Ретроспективный анализ клинического опыта микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в восстановительной хирургии нижних конечностей: влияние регионарного кровотока на исходы хирургического лечения

В современный период интенсивного технического развития, бурного развития транспортных средств, на фоне постоянного роста травматизма, изменения тяжести и характера травмы, увеличения числа сложных, множественных и сочетанных повреждений, открытых переломов длинных костей конечностей, в том числе с обширным повреждением мягких тканей, проблема лечения больных с такими повреждениями, а также осложнений и последствий этих травм, приобретает важное медико-биологическое и социальное значение [1, 5, 7].

Для лечения посттравматических дефектов в восстановительной хирургии применяется метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей [3, 4, 7, 8]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, остается ряд нерешенных проблем, главной из которых является высокая частота осложнений, приводящих зачастую к утрате опорной функции конечностей и инвалидизации [5, 8].

Многими отечественными и зарубежными авторами подчеркивается важность изучения регионарного кровотока и его влияние на исходы хирургического лечения больных с костными и мягкотканными дефектами нижних конечностей [2, 6, 8–13].

С целью улучшения результатов хирургического лечения у группы больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей, проведено исследование влияния изменений регионарного кровотока на исходы хирургического лечения.

Материалы и методы

Всего 92 больным было выполнено 108 оперативных вмешательств с использованием микрохирургических аутотрансплантатов. Количество больных мужского пола составило 74, женского – 18, соответственно 80,4% и 19,6%. Возраст пациентов составил от 4 до 67 лет (35,24±15,14).

Подчеркивая тяжесть поражений, следует отметить, что давность первичной травмы составила у 79 больных от 1 до 90 месяцев (23,8±22,6), свыше 100 месяцев у 13 больных (220±104,1). Количество различных реконструктивных вмешательств, перенесенных до микрохирургического этапа, составило от 0 до

12 (3,5±2,2), 81 человек (88% больных) было оперировано неоднократно. Кроме того, поражение нижних конечностей было осложнено развитием остеомиелита у 38 больных (41,3%).

Данные результаты демонстрируют низкую эффективность применения традиционных методов лечения больных с посттравматическими заболеваниями и осложнениями травм нижних конечностей. Таким образом, перед восстановительными хирургами встает сложная задача решения проблем и лечения осложнений не только непосредственно самой травмы, но и ятрогенных осложнений, связанных с ошибками и дефектами, допущенными при лечении на предшествующих этапах.

По локализации все поражения распределялись следующим образом: бедро – 12 больных, голень – 49 (в том числе сочетанное поражение обеих голеней – 1), стопа – 29 (в том числе сочетанное поражение обеих стоп – 2) и у 2 больных отмечался сочетанный дефект голени и стопы.

Этиология заболеваний нижних конечностей была весьма разнообразна (рис. 1).

• ■    ДТП

• ■    Переломы

• ■    Ожоги и отморожения

• ■    Открытые раны

• ■    ЖД-травма

• ■    Нейротрофические язвы

• ■    Огнестрельные ранения

Рис. 1. Этиология повреждений нижних конечностей

Таким образом, количество больных с различными дефектами мягких тканей нижних конечностей составило 55 человек (59,8%), с дефектами костной – 32 человека (34,8%), у 5 больных (5,4%) отмечалось сочетание дефектов костной и мягких тканей.

Размер посттравматических дефектов мягких тканей составил 5–230 см2 (61±58,7) и определялся площадью их поверхно- сти, дефектов костной ткани – 5–240 см3 (47±29,2) и определялся объемом утраченной костной ткани.

Для изучения регионарного кровотока в до- и послеоперационном периоде в динамике применялись ультразвуковая диагностика с допплерографией, радиоизотопное исследование с 99m-Tc-пирфотехом, а также в дооперационном периоде ангиография и в некоторых случаях мультиспиральная компьютерная томография с целью уточнения распространенности и степени поражения магистрального артериального русла. В первую очередь оценивались кровотоки сосудов предполагаемого аутотрансплантата и исследовались сосудистая анатомия и гемодинамические показатели донорской области.

В качестве реципиентнтых использовались различные сосудистые пучки нижних конечностей (табл. 1).

Результаты

Результаты микрохирургического реконструктивного этапа оценивались по наличию осложнений со стороны реципиент-ной области в послеоперационном и отсроченном периодах, а также функциональному исходу. К группе этих осложнений относились, в первую очередь, нарушения кровоснабжения лоскута, выражающиеся в его некрозе различной степени (тотальный, частичный и краевой), некроз краев послеоперационной раны реципиентной области, рецидивы язвенного дефекта или вторичное изъязвление, рецидивы остеомиелита, отсутствие консолидации костных фрагментов и выраженный остеопороз, приводящие к утрате опорной функции конечности, а также случаи отсроченной ампутации конечности. Суммарно данные осложнения наблюдались у 36 больных (39,7%) или в 43 случаях (39,8%) всех выполненных микрохирургических аутотрансплантаций. Причем следует отметить, что после выполнения последующих реконструктивных вмешательств у подавляющего большинства из этих больных в результате лечения получен удовлетворительный функциональный исход.

Все больные делились на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия того или иного фактора риска, в первую

Таблица 1

Частота использования различных артерий и вен в качестве реципиентных при микрохирургической реконструкции нижних конечностей

Артериальный сосуд Количество Венозный сосуд Количество Задняя тибиальная артерия 52 Задняя тибиальная вена 49 Поверхностная бедренная артерия 17 Большая подкожная вена 17 Передняя тибиальная артерия 17 Передняя тибиальная вена 16 Подколенная артерия 15 Поверхностная бедренная вена 14 Тыльная артерия стопы 5 Подколенная вена 10 Латеральная огибающая бедренную кость артерия 1 Подкожные вены стопы 2 Нижняя надчревная артерия 1 Тыльная вена стопы 1 – – Латеральная огибающая бедренную кость вена 1 – – Нижняя надчревная вена 1 очередь, различных изменений регионарного кровотока и их динамики в процессе лечения. Далее с использованием методов медицинской статистики оценивались абсолютные риски развития осложнений в основной группе и группе контроля, и на основании расчета относительного риска с учетом доверительного интервала и статистической значимости делалось заключение о влиянии того или иного фактора или группы факторов на исход реконструктивного хирургического лечения (рис. 2).

Рис. 2. Удовлетворительный функциональный исход у больного с хроническим остеомиелитом и дефектом мягких тканей в результате ДТП, открытого перелома костей правой голени (фото до и через 4 недели после операции)

Было отмечено повышение частоты развития осложнений, если в предоперационном периоде при исследовании линейного кровотока в артериях планируемого аутотрансплантата и ре- ципиентных артериях нижних конечностей он составлял менее 20 см/с, p<0,05 (табл. 2). Аналогичным образом при исследовании артерий аутотрансплантата в послеоперационном периоде отмечалось повышение частоты развития осложнений, если линейный кровоток в них составлял менее 25 см/с, а объемный – менее 10 мл/мин, p>0,05 (табл. 3).

По результатам радиоизотопного обследования выявлено снижение риска развития осложнений у пациентов, в динамике у которых в послеоперационном и отсроченном периоде наблюдалось увеличение кровотока в пораженном сегменте конечности, p>0,05 (табл. 4).

Также было отмечено развитие осложнений в послеоперационном и отсроченном периодах у половины больных с обнаруженными по данным ультразвукового метода обследования стенозами магистральных артерий и у подавляющего большинства больных с выявленными стенозами по данным ангиографии, несмотря на то, что в качестве реципиентной использовалась минимально пораженная артерия, либо анастомоз накладывался выше зоны поражения.

Обсуждение

На основании полученных данных можно заключить, что одним из определяющих факторов развития послеоперационных осложнений явилось снижение артериального притока,

Таблица 2

Относительный риск развития осложнений у пациентов с линейной скоростью кровотока в донорских и реципиентных артериях менее 20 см/с

Артериальные сосуды	Относительный риск	Абсолютный риск в основной группе	Абсолютный риск в контрольной группе	Границы 95% ДИ	Снижение относительного риска
Донорские артерии	13,000±0,961	1,000	0,077	1,978–85,461	–12,000
Реципиентные артерии	5,333±0,520	1,000	0,188	1,923–14,791	–4,333

Таблица 3

Относительный риск развития осложнений у пациентов с линейной скоростью кровотока в артериях аутотрансплантата менее 25 см/с и объемной скоростью кровотока менее 10 мл/мин

Показатель	Относительный риск	Абсолютный риск в основной группе	Абсолютный риск в контрольной группе	Границы 95% ДИ	Снижение относительного риска
Линейный кровоток	3,600±0,983	0,600	0,167	0,524–24,729	–2,600
Объемный кровоток	1,500±0,577	0,750	0,500	0,484–4,651	–0,500

Таблица 4

Относительный риск развития осложнений в зависимости от увеличения объемного кровотока пораженной нижней конечности в сравнении с контралатеральной по результатам радиоизотопного исследования

Периоды Относительный риск Абсолютный риск в основной группе Абсолютный риск в контрольной группе Границы 95% ДИ Снижение относительного риска Дооперационный 1,061±0,495 0,455 0,429 0,402–2,798 –0,061 Послеоперационный 0,714±1,287 0,143 0,200 0,057–8,905 0,286 Отсроченный 0,800±0,742 0,400 0,500 0,187–3,423 0,200 приводящее к сосудистому некрозу различной степени выраженности (от краевого до тотального) у больных с мягкотканными дефектами, а также снижению остеогенеза и отсутствию консолидации костной ткани у больных с дефектами костной ткани.

Так, снижение линейной скорости кровотока менее 20 см/с, выявленное в дооперационном периоде, в артериях как планируемого аутотрансплантата, так и реципиентных артериях ассоциировалось с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Таким образом, мы считаем, что данный критерий может быть использован для оценки риска в предоперационном периоде, что может помочь избежать развития осложнений и тем самым улучшить результаты хирургического лечения. Аналогичным образом снижение линейной скорости кровотока в артериях аутотрансплантата менее 25 см/с и объемной скорости менее 10 мл/мин может служить неблагоприятным прогностическим критерием в послеоперационном периоде. Также к неблагоприятным прогностическим критериям можно отнести снижение кровообращения в пораженном сегменте конечности по данным радиоизотопного исследования, при котором было отмечено увеличение развития послеоперационных осложнений.

Следует отметить, что влияние на исходы оперативного лечения оказывало не только изменение кровотока непосредственно в реципиентных сосудах, но и нарушения кровотока в травмированном сегменте и конечности в целом. Это подчеркивает важность изучения регионарного кровотока как фактора, определяющего эффективность восстановительного хирургического лечения больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей, непосредственно влияющего на его исходы.

Выводы

На основании проведенного исследования можно заключить, что регионарный кровоток имеет непосредственное влияние на исходы восстановительного хирургического лечения нижних конечностей с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Снижение кровотока как планируемого аутотрансплантата, так и реци-пиентных артерий ассоциировалось с повышением риска развития осложнений, удлинением сроков лечения и снижением функционального исхода. Таким образом, все пациенты с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей в процессе восстановительного лечения нуждаются в тщательном изучении регионарного кровотока в дооперационном периоде и его оценке в динамике после проведения микрохирургической аутотрансплантации.