Ретроспективный анализ осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков г. Астана

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Актуальность. Распространенность осложнений сахарного диабета 1 типа в настоящее время составляет 70-90% [1]. Среди микроангиопатий наиболее тяжелым и прогностическим неблагоприятным считается диабетическая нефропатия [2].

Первые сообщения о поражении почек при сахарном диабете (СД) появились в конце XIX века. С того времени диабетические сосудистые осложнения почек привлекали пристальное внимание широкого круга исследователей [1].

Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) [3].

Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается у лиц, заболевших СД в детском возрасте [4]. Ряд авторов показали, что у 50-76% больных с началом диабета до 20 лет ДН являлась основной причиной смерти [3]. При СД 1 типа частота распространения ДН по данным литературы расходится, по данным многочисленных авторов она варьирует от 15% до 70% [5]. Так, большинство авторов в своих работах выявили, что диабетическая нефропатия встречалась только у 40-45% больных СД 1 типа, а у остальных больных поражение почек не развивалось независимо от возраста пациента, длительности и тяжести заболевания. Наряду с этим, отдельные исследователи, в противовес вышеизложенному, приводят более высокие цифры развития ДН от 60% до 72% [5].

В Российской Федерации распространенность ДН в начале XXI века составляла 19% и это отражало лишь регистрируемые данные, наверняка фактические цифры превышали этот процент [2]. Это пошло подтверждение в том, что в 2014 г по данным Государственного регистра Российской Федерации распространенность ДН при СД 1 типе составила в среднем около 30% [3]. Цель исследования: Изучение структуры, клинических особенностей, диагностики и лечения диабетической нефропатии у детей и подростков, госпитализированных в отделение сложной соматики Детской городской больнице №2 в 2011-2015 гг.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 190 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа с 2011 г по 2015 г, где у 29 пациентов была выявлена диабетическая нефропатия, что составило 15,2%.

Верификация диагноза диабетическая нефропатия проводилась в стационаре и включала в себя: сбор и оценку жалоб, изучение анамнеза, клиническое обследование пациента, оценка самоконтроля по уровню гликогемоглобина, измерение артериального давления (АД), лабораторное исследование — общий белок, креатинин и мочевина крови, общий анализ мочи на наличие протеинурии, суточный анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая определялась по формуле Шварца, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Все пациенты были проконсультированы нефрологом и офтальмологом.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ MS Office 2007.

Результаты и их обсуждение

Изучены истории болезни 29 ребенка с диабетической нефропатией, получивших стационарное лечение в отделении сложной соматики ГДБ №2 за период 2011-2015 гг. У большей части детей (48,3%) диабетическая нефропатия была выявлена в подростковом возрасте 13–18 лет. По половой принадлежности диабетическая нефропатия встречалась чаще у мальчиков (62%), чем у девочек (38%), вероятно это связано с тем, что наименьшая компенсация сахарного диабета 1 типа встречалась чаще у мальчиков (Рисунок 1).

Рисунок 1. Возрастная и половая принадлежность детей с диабетической нефропатией

• ■    0-6лет

• ■    7-12 тел

• ■    13-18лет

Для изучения клинических особенностей диабетической нефропатии у детей, дети и подростки были подразделены на 3 группы с учетом возраста детей на момент диагностики сахарного диабета 1 типа. Первая группа включала детей, заболевших в возрасте 0-6 лет (11 детей), вторая — 7-12 лет (14 детей), третья — 13-18 лет (4 ребенка).

Во всех трех группах на протяжении пяти лет каждый ребенок хотя бы один раз за госпитализацию поступал в состоянии кетоацидоза. Во второй группе у одного ребенка регистрировалось повышение артериального давления до 140/80 мм.рт.ст. Периферические отеки отмечались у одной детей из первой и пятерых из второй групп и у пятерых детей третьи группы. Все три группы детей длительное время находились в состоянии декомпенсации, как это видно по гликолизированному гемоглобину (HbA1C) (Таблица 1).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) во 2 и 3 группах в среднем составила по 109 мл/мин и 127 мл/мин и соответствует 1 стадии хронической болезни почек (ХБП), а в 1 — 59 мл/мин, что согласно классификации свидетельствует 2-3 стадии ХБП. Среднее значение микроальбуминурии (МАУ) составило 450 — в первой, 64 — во второй и 68,8 мг/сут — в третьей группе (Таблица 2), что согласно классификации по уровню альбуминурии соответствует 2 и 3 категории. Среднее значение креатинина в зависимости от группы больных детей составило от 91,6 до 105,4 мкмоль/л, при норме 44-110 мкмоль/л (Таблица 2).

Таблица 1 СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ КРЕАТИНИНА И СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ (СКФ)
	СД 1 тип впервые выявлен	Кетоацидоз (кол-во)	АД (мм.рт.ст)	Периферические отеки (кол-во)	Среднее значение HbA1C
1 группа	0-6 лет	4	111,8±12,8	1	9,6±1,8
2 группа	7-12 лет	11	113,6±13,22	5	9,0±3,2
3 группа	13-18 лет	14	108,75±7,4	5	9,8±2,4

Таблица 2

СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИ КРЕАТИНИНА И СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ (СКФ)

	СД 1 типа впервые выявленный	Среднее значение
		креатинина (мкмоль/л)	СКФ (мл/мин)	МАУ (мг/сут)
1 группа	0-6 лет	91,6±13,1	59,0±14,0	450,2±767,7
2 группа	7-12 лет	101,9±24,4	126,9±33,9	64,3±194,1
3 группа	13-18 лет	105,4±21,7	108,5±18,5	68,8±126,4

В проведении анализа используется классификация, приведенная в алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под ред. И. И. Дедова [3, 5]. Изменения по данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек были обнаружены у всех детей и характеризовались утолщением чашечно-лоханочной системы, уплотнением мезангия клубочков. Все три группы детей получали аналоги инсулинов (сочетание детемира с аспартом или гларгина с лизпро), из расчета 0,5-2,0 ЕД на массу тела с учетом возраста и индивидуальной потребности в инсулине. Дети в стационаре наблюдались профильными специалистами (окулист, невролог, нефролог). У 100% детей была обнаружена диабетическая ретинопатия I степени, у 76% диабетическая полинейропатия.

По рекомендации нефролога 7% детей была рекомендована пункционная нефробиопсия для морфологического уточнения стадии ХБП, но родители детей отказались от проведения данной процедуры. После установления диагноза диабетическая нефропатия всем детям были назначены препарат группы игнибиторов ангиотензин-превращающего фермента иАПФ-ЭДНИТ из расчета 2,5-5 мг/сут, однократно утром в 07:00, постоянно.

Выводы

Анализируя вышеизложенное следует констатировать, что у 15,2% детей и подростков, госпитализированных в стационар диагностировано осложнение в виде диабетической нефропатии. Диабетическая нефропатия чаще встречается у мальчиков (62%). Давность заболевания сахарного диабета 1 типа на момент выявления диабетической нефропатии составила 5-10 лет и все дети с диабетической нефропатией были постоянно в состоянии декомпенсации и периодически поступали в состоянии кетоацидоза. Поэтому для практического здравоохранения срочно необходимо разработать клиническое руководство по ранней диагностики диабетической нефропатии, которое позволит в какой-то мере уменьшить развитие хронической почечной недостаточности у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа.