Ретроспективный анализ отдаленных результатов применения первичной циторедукции и предоперационной химиотерапии на первом этапе лечения больных IIIC-IV стадий рака яичника

Материалы и методы, статистика

В течение года мы опубликовали несколько обзорных работ, посвященных обсуждению целесообразности интервальных циторедукций, а также оптимальности и оценке качества хирургических вмешательств у больных с IIIC– IV стадиями рака яичников (РЯ) [1–3]. В настоящий момент опубликовано три рандомизированных исследования по сравнению первичных и интервальных циторедукций совместно с предоперационной химиотерапией [4–6]. Напомним, что в трех рандомизированных работах оба подхода имели одинаковую эффективность. Причина критического отношения к полученным в исследованиях результатам обусловлена низким качеством хирургического пособия. Это подтверждается небольшим числом полных первичных циторедукций, доля которых составляет 11,6–15,5 %, и короткой медианой продолжительности жизни (ПЖ), не превышающей 30 мес. в европейской популяции [4, 5]. Ретроспективный анализ собственных данных, проведенный хирургами, стоящими на позиции агрессивной хирургии на первом этапе у больных РЯ IIIС–IV стадий, продемонстрировал, что увеличение доли полных первичных циторедукций более чем на 20 % приводит к медиане ПЖ, превышающей 57 мес. [7–9]. Целью нашей работы являлась оценка результатов лечения больных распространенным РЯ IIIС–IV стадий, прошедших лечение в нашем отделении за последние 20 лет, в зависимости от срока и объема циторедукции.

Нами был проведен ретроспективный анализ по оценке качества хирургического лечения больных РЯ IIIС–IV стадий, сравнению сроков и оптимальности циторедуктивных хирургических вмешательств у больных РЯ, получивших лечение в отделении клинической фармакологии и химиотерапии за период с 1995 по 2017 г. В данное исследование было включено 314 больных РЯ IIIС–IV стадий. Мы подразделили анализ на три этапа.

В первую очередь было проведено сравнение отдаленных результатов в зависимости от сроков хирургического лечения, для чего пациенты были разделены на две группы. В 224 из 314 случаев (71,3 %) на первом этапе выполнялась первичная циторедукция, у 90 (28,7 %) больных – интервальная циторедукция после предоперационной химиотерапии. Отбор в группу предоперационной химиотерапии определялся в большинстве случаев общим состоянием больных (ECOG ≥2), возрастом (пациенты старше 70–75 лет), распространенностью опухолевого процесса, квалификацией оперирующей бригады и парамедицинскими причинами.

На втором этапе была оценена эффективность хирургического лечения за последние 20 лет. Для этого мы подразделили больных на две группы в зависимости от периода выполнения хирургического вмешательства: с 1995 по 2005 г. (n=76) и с 2006 по 2017 г. (n=238). Анализ этих подгрупп включал оценку динамики развития хирургического лечения, сравнение с мировыми тенденциями и выживаемость больных в разные временные периоды в зависимости от сроков выполнения хирургического этапа лечения.

На третьем этапе проведена оценка радикальности хирургического лечения только в подгруппе больных, получавших лечение с 2006 по 2017 г., за этот период пациенты в обеих группах получали химиотерапию первой линии с препаратами платины и таксанами, являющуюся стандартным подходом к лечению. Сравнение проводилось в группах оптимальной циторедукции (остаточная опухоль 0–1 см, n=170) и в группе, в которой больные были прооперированы в неоптимальном объеме (≥1 см, n=56). Общее число пациенток в исследовании составило 226, поскольку у 12 из 238 больных отсутствовали данные по оптимальности циторедукции. Сравнительный анализ включал оценку отдаленных результатов в зависимости от радикальности хирургического лечения.

Оптимальной считалась циторедукция, при которой максимальной диаметр остаточной опухоли составлял 0–1 см, полной оптимальной циторедукцией (микроскопическая опухоль) считалось визуальное отсутствие очагов болезни и неоптимальной циторедукцией называлась операция при остаточной опухоли более 1 см в диаметре. Оценка производилась по данным протоколов операций и контрольному обследованию перед началом системного лечения.

В качестве основных критериев эффективности рассматривались: выживаемость без прогрессирования (ВБП), рассчитывающаяся с момента начала лечения (хирургического или системного в зависимости от того, что наступало раньше) до прогрессирования и/или смерти от любой причины либо даты последнего наблюдения; общая выживаемость, рассчитывающаяся с момента начала лечения до даты смерти от любой причины или даты последнего наблюдения. Выживаемость рассчитывалась по методу Каплана – Майера. Сравнение групп больных по выживаемости проводилось с помощью лог-ранг теста, теста Breslow-Wilcoxon или с помощью Cox-анализа в зависимости от статистической модели. Для переменных, отражающих различные признаки, применялись методы описательной статистики. Для сравнения групп по частоте встречаемости признаков, представленных непараметрическими переменными, применялся тест X2 с поправкой Йетса на непрерывность; при небольших выборках (5 и менее больных) применялся метод Фишера. Сравнение групп больных по факторам, представленным численными переменными, проводилось в зависимости от распределения признака. При нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента, при неправильном распределении независимых признаков – тест Манна – Уитни. Оценка зависимых параметрических признаков с неправильным распределением проводилась с помощью критерия Вилкоксона. При использовании перечисленных методов статистики применялся 95 %-й доверительный интервал и значение двустороннего «р». Статистический анализ проводился с помощью программ статистического пакета SPSS (IBM® SPPS® Statistics v. 20), программ Graph Pad v. 5.0 и Microsoft® Excel® 2010.

Результаты лечения больных раком яичников IIIC—IV стадий за последние 20 лет

В анализ вошли данные 314 больных РЯ IIIС–IV стадий. Основные клинико-морфологические характеристики обобщены в табл. 1. Из представленных данных видно, что возраст, общий статус больных, частота отдаленного метастазирования не отличались в группах первичной и интервальной циторедукций и, таким образом, не являлись критериями отбора больных для предоперационной химиотерапии. В группе интервальной циторедукции больные РЯ с IV стадией встречались чаще, чем в группе первичной операции (47,8 % vs 27,7 %, р=0,001), что в большинстве случаев было обусловлено метастатическим плевритом. В группе первичной циторедукции плеврит определялся у 18,7 % больных, а в группе интервальной операции – у 40 % (р=0,0001). В остальном сформированные группы не имели достоверных различий в распространении болезни. Частота оптимальных циторедукций в группе первичных и интервальных операций составила 33,5 и 50 % соответственно (р=0,007). Отмечена тенденция к увеличению числа хирургических вмешательств без остаточной опухоли в группе интервальной циторедукции по сравнению с первичными хирургическими вмешательствами: 22,7 и 17,8 % соответственно, однако статистическая достоверность достигнута не была (р=0,07).

Показатели выживаемости были оценены у всех 314 пациенток и включали оценку ВБП и ПЖ у больных РЯ IIIС–IV стадий. Выполнение циторедукции на первом этапе статистически значимо увеличивало медиану ВБП у больных с IIIС–IV стадиями с 11,2 до 13,4 мес. по сравнению с интервальной циторедукцией (р=0,004; HR 0,65: 95 % CI 0,48–0,87). При этом 5-летняя ВБП в группе первичных циторедукций составляла 15 %, в то время как в группе интервальной циторедукции всего 6 % (p=0,003). ПЖ больных РЯ с IIIС–IV стадиями болезни была больше, если циторедуктивная операция выполнялась на первом этапе: медиана для первичной циторедукции составила 46,6 мес., а для интервальной – 36,6 мес. (р=0,05; HR 0,73: 95 % CI 0,51–0,99). При медиане наблюдения 31,5 мес. (диапазон 1,5–174,7 мес.) 5-летняя общая выживаемость для больных после первичной циторедукции составила 30 %, 10-летняя – 20 %. После интервальной циторедукции 5-летняя общая выживаемость равнялась 25 %, к 10 годам наблюдения все больные погибали (рис. 1).

Таблица 1. Клинико-морфологическая характеристика больных РЯ IIIС–IV стадий в зависимости от времени выполнения хирургического лечения

Признак                                    Первичная циторедукция Интервальная циторедукция              р

Число больных	224	90
Возраст, медиана (годы)	53 (23–78)	57 (36–75)	0,08
ECOG-статус до начала ХТ	Оценен у 197	Оценен у 78
0–1	161/197 (81,7 %)	61/78 (78,2 %)	0,74
2–3	36/197 (18,3 %)	17/78 (21,8 %)
Стадия
IIIС	162/224 (72,3 %)	47/90 (52,2 %)	0,001
IV	62/224 (27,7 %)	43/90 (47,8 %)
Гистологический тип аденокарциномы
серозная	194/224 (86,6 %)	84/90 (93,3 %)	0,22
другие	30/224 (13,4 %)	6/90 (6,7 %)
Отдаленное метастазирование	32/224 (14,3 %)	15/90 (16,7 %)	0,72
Асцит
есть	164/224 (73,2 %)	75/90 (83,3 %)	0,08
нет/не известно	60/224 (26,8 %)	15/90 (16,7 %)
Плеврит
есть	42/224 (18,7 %)	36/90 (40,0 %)	0,0001
нет/не известно	182/224 (81,3 %)	54/90 (60,0 %)
Оптимальность хирургического лечения
оптимальная циторедукция	75/224 (33,5 %)	45/90 (50,0 %)	0,007
неоптимальная циторедукция	137/224 (61,1 %)	40/90 (44,4 %)
не известно	12/224 (5,4 %)	5/90 (5,6 %)
Размер остаточных очагов:	40/224 (17,8 %)	25/90 (27,8 %)
микроскопические	172/224 (76,8 %)	60/90 (66,6 %)	0,07
макроскопические не известно	12/224 (5,4 %)	5/90 (5,6 %)

Время прогрессирования, мес.

Продолжительность жизни, мес.

p=0.004

Первичная циторедукция

Интервальная циторедукция

HR 0.65

95%CI (0.48-0.87)

Первичная циторедукция

Интервальная циторедукция

p=0.05

HR 0.73

95%CI (0.51-0.99)

Вид циторедукции	Первичная	Интервальная
Событие	167 / 224 (74,5%)	79 / 90 (87,7%)
Медиана ВБП, мес.	13,4	11,2

Вид циторедукции	Первичная	Интервальная
Событие	120 / 224 (53,6%)	60 / 90 (66,7%)
Медиана ПЖ, мес.	46,6	36,6

Рисунок 1. Отдаленные результаты лечения больных РЯ IIIС–IV стадий в зависимости от сроков выполнения циторедукции

Лечение больных РЯ IIIС—IV стадий в разные временные периоды

Мы разделили больных в зависимости от времени выполнения циторедукции на два периода: 1995–2005 и 2006–2017 гг. Цель данного анализа включала изучение эволюции лечения больных РЯ IIIС–IV стадий в РОНЦ им. Н. Н. Блохина. В первый период попали 76 больных, получавших лечение с 1995 по 2005 г. За второй пери- од с 2006 по 2017 г. значительно увеличился поток пациентов, что позволило включить в анализ 238 больных. В табл. 2 продемонстрирована сравнительная характеристика основных показателей у больных РЯ IIIС–IV стадий в зависимости от периода лечения. Стоит отметить, что за последнее время в два раза снизилось число больных с IV стадией заболевания на момент постановки диагноза. В первом периоде почти половина больных была представлена диссеминированной болезнью (44,7 %),

Таблица 2. Клинико-морфологическая характеристика больных РЯ IIIС–IV стадий в зависимости от периода лечения

Признак Период 1995–2005 гг. Период 2006–2017 гг. р Число больных 76 238 Возраст, медиана (годы) 56 (27–78) 54 (23–78) 0,51 ECOG-статус до начала ХТ Оценен у 49 Оценен у 226 0–1 37/49 (75,5 %) 185/226 (81,8 %) 0,22 2–3 12/49 (24,5 %) 41/226 (18,2 %) Стадия IIIС 42/76 (55,3 %) 167/238 (70,2 %) 0,02 IV 34/76 (44,7 %) 71/238 (29,8 %) Гистологический тип аденокарциномы серозная 61/76 (80,3 %) 217/238 (91,2 %) 0,1 другие 15/76 (19,7 %) 21/238 (8,8 %) Отдаленное метастазирование 16/76 (21,1 %) 33/238 (13,8 %) 0,15 Время выполнения циторедукции первичная 48/76 (63,1 %) 176/238 (73,9 %) 0,09 интервальная 28/76 (36,9 %) 62/238 (26,1 %) Оптимальность хирургического лечения оптимальная циторедукция 27/76 (35,5 %) 93/238 (39,1 %) 0,82 неоптимальная циторедукция 44/76 (57,9 %) 133/238 (55,9 %) не известно 5/76 (6,6 %) 12/238 (5,0 %) Размер остаточных очагов микроскопические 14/76 (18,4 %) 51/238 (21,5 %) 0,73 макроскопические 57/76 (75,0 %) 175/238 (73,5 %) не известно 5/76 (6,6 %) 12/238 (5,0 %) Первичная циторедукция оптимальная 9/48 (18,8 %) 67/176 (38,1 %) 0,03 неоптимальная 35/48 (72,9 %) 103/176 (58,5 %) не известно 4/48 (8,3 %) 6/176 (3,4 %) Интервальная циторедукция оптимальная 18/28 (64,3 %) 23/62 (37,1 %) 0,03 неоптимальная 9/28 (32,1 %) 33/62 (53,2 %) не известно 1/28 (3,6 %) 6/62 (9,7 %) в настоящее время только 29,8 % имеют отдаленные метастазы. За 20-летний период отмечается незначительная тенденция к большему числу первичных циторедукций: в период с 1995 по 2005 г. эта цифра составила 63,1 %, в настоящее время – 73,9 % (р=0,09). Число оптимальных циторедукций вне зависимости от сроков выполнения операции осталось на прежнем уровне и составляет всего 35,5 и 39,1 %. То же можно сказать о полных оптимальных хирургических вмешательствах: макроскопические признаки болезни после операции отсутствовали у 18,4 % больных за период с 1995–2005 гг. и у 21,5 % за период 2006–2017 гг. В то же время наблюдается любопытный диссонанс: частота первичных оптимальных циторедукций увеличилась на 20 % за последние 20 лет – с 18,8 до 38,1 % (р=0,03). Однако, согласно протоколам операций, доля оптимальных операций после предоперационной химиотерапии и интервальной циторедукции составляла 64,3 % за период 1995–2005 гг. и резко снизилась до 37,1 % за период 2006–2017 гг. Также обращает на себя внимание то, что проведение предоперационной химиотерапии в 2006–2017 гг. не увеличивало долю оптимальных циторедукций (38,1 % при первичной и 37,1 % при интервальной циторедукциях).

В первом десятилетии (1995–2005) не было получено различий в зависимости от сроков выполнения хирургического вмешательства. Медиана ВБП в группе первичных циторедукций составила 11,1 мес., в группе интер- вальных операций – 10,0 мес. (р=0,94; HR 0,91: 95 % CI 0,56–1,48). Эта же тенденция отразилась и на ПЖ больных: различия составили 6,5 мес., однако статистическая значимость не была получена (р=0,84; HR 1,05: 95 % CI 0,64–1,59). Ситуация поменялась кардинальным образом за последнюю декаду. Выполнение первичной циторедукции позволило достоверно увеличить медиану ВБП на 4,1 мес.: c 11,5 мес. при интервальной циторедукции до 15,6 мес. при первичной циторедукции (р=0,002; HR 0,61: 95 % CI 0,39–0,81) (рис. 2). Эта же тенденция прослеживается при анализе ПЖ: больные после первичной циторедукции живут значимо дольше (57,6 мес.) по сравнению с пациентами после интервальной циторедукции (38 мес.) (р=0,04; HR 0,64: 95 % CI 0,41–0,99) (рис. 3).

Таким образом, с увеличением агрессивности хирургического лечения в последние годы, а также улучшением качества стадирования больных и использованием стандартной терапии первой линии на основе препаратов платины и таксанов наблюдается значимый прирост в медиане ВБП и ПЖ у больных РЯ IIIС–IV стадий после первичной циторедукции. Это соответствует снижению относительного риска прогрессирования на 39 % и смерти на 36 % за период 2006–2017 гг. В то же время за последние 20 лет не было отмечено улучшения результатов лечения у пациентов после интервальной циторедукции.

Период 1995–2005

ВБП, мес.

Вид циторедукции

Первичная

Событие

42 / 48 (87,5%)

Первичная циторедукция

Интервальная циторедукция

p=0.94

>< 60

§ 40

Ю 30

Медиана ВБП, мес.

11,1

HR 0.91

95%CI (0.56-1.48)

Период 2006–2017 ВБП, мес.

Интервальная циторедукция

Первичная циторедукция месяцы

Первичная

p=0.002

HR 0.61 95%CI (0.39-0.81)

Интервальная

26 / 28 (92,8%)

10,0

Вид циторедукции

Интервальная

Событие

125 / 176 (71,0%)

53 / 52 (85,5%)

Медиана ВБП, мес.

15,6

11,5

Рисунок 2. ВБП у больных раком яичников IIIС–IV стадий в разные временные периоды

Период 2006–2017

Период 1995–2005

ПЖ, мес.

Первичная циторедукция

Интервальная циторедукция

p=0.84

HR 1.05

95%CI (0.64-1.59)

Первичная циторедукция

Интервальная циторедукция

p=0.04

Вид циторедукции

Первичная

Интервальная

Событие

44 / 48 (91,6%)

27 / 28 (96,4%)

Медиана ПЖ, мес.

23,5

30,0

HR 0.64

95%CI (0.41-0.99)

Вид циторедукции	Первичная	Интервальная
Событие	76 / 176 (43,2%)	35 / 62 (56,4%)
Медиана ПЖ, мес.	57,6	38,0

Рисунок 3. ПЖ у больных раком яичников IIIС–IV стадий в разные временные периоды

Оптимальность хирургического лечения у больных РЯ IIIС—IV стадий за период 2006—2017 гг.

В анализ оптимальности хирургического лечения были включены 226 больных РЯ IIIС–IV стадий, получивших лечение за период с 2006 по 2017 г. В группу первичной циторедукции вошло 170 больных, в группу интервальной циторедукции – 56. В большинстве своем пациенты не отличались по представленным клинико-морфологическим признакам. В группе интервальной циторедукции встречались в два раза чаще больные с IV стадией заболевания (46,4 % случаев) по сравнению с группой первичной циторедукции (22,9 %). Отдаленное метастазирование в виде поражения печени, легких и нерегионарных лимфатических узлов наблюдалось чаще у больных, которым выполнялась первичная циторедуктивная операция, чем у начавших лечение с предоперацион- ной химиотерапии: 18 и 12 пациентов соответственно (р=0,06). Плеврит наблюдался у 44,6 % больных в группе предоперационной терапии, в группе первичной циторедукции – в 15,9 % случаев (р=0,001). Хирургическое лечение в оптимальном объеме не отличалось в обеих группах: в группе первичной циторедукции составило 39,4 % и в группе интервальной – 41,1 %. После предоперационной химиотерапии доля полных циторедукций (23,2 %) не увеличивалась по сравнению с больными, прооперированными на первом этапе (22,3 %) (табл. 3).

Больные, которым была выполнена первичная циторедукция в оптимальном объеме (т. е. с остаточной опухолью до 1 см), прогрессировали после первой линии достоверно позже. Медиана ВБП в группе оптимальной циторедукции составила 18,6 мес., в группе неоптимальной – 12 мес. (р=0,01; HR 0,63: 95 % CI 0,44–0,90). В группе интервальной циторедукции отмечена тенденция к увеличению медианы ВБП только у больных с оптимальным

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных РЯ IIIС–IV стадий в зависимости от оптимальности хирургического лечения за период 2006–2017 гг.

Признак	Первичная циторедукция	Интервальная циторедукция	р
Число больных	170	56
Возраст, медиана (годы)	53 (23–78)	57 (39–74)	0,18
ECOG-статус до начала ХТ
0–1	146/170 (85,9 %)	44/56 (78,6 %)	0,27
2–3	24/170 (14,1 %)	12/56 (21,4 %)
Стадия
IIIС	131/170 (77,1 %)	30/56 (53,6 %)	0,0014
IV	39/170 (22,9 %)	26/56 (46,4 %)
Гистологический тип аденокарциномы
серозная	157/170 (92,3 %)	52/56 (92,8 %)	1,0
другие	13/170 (7,7 %)	4/56 (7,2 %)
Отдаленное метастазирование	18/170 (10,6 %)	12/56 (21,4 %)	0,06
Плеврит
есть	27/170 (15,9 %)	25/56 (44,6 %)	0,0001
нет/не известно	143/170 (84,1 %)	31/56 (55,4 %)
Оптимальность хирургического лечения
оптимальная циторедукция	67/170 (39,4 %)	23/56 (41,1 %)	0,95
неоптимальная циторедукция	103/170 (60,6 %)	33/56 (58,9 %)
Размер остаточных очагов
микроскопические	38/170 (22,3 %)	13/56 (23,2 %)	0,89
макроскопические	132/64 (77,7 %)	43/56 (76,8 %)

Первичная циторедукция

Оптимальная циторедукция Неоптимальная циторедукция

p=0.01

HR 0.63

95%CI (0.44-0.90)

Интервальная циторедукция

Объем циторедукции	Оптимальная	Неоптимальная
Событие	42 / 67 (62,7%)	77 / 103 (74,8%)
Медиана ВБП, мес.	18,6	12

Объем циторедукции	Оптимальная	Неоптимальная
Событие	19 / 23 (82,6%)	28 / 33 (84,8%)
Медиана ВБП, мес.	14,1	9,8

Рисунок 4. ВБП у больных РЯ IIIС–IV стадий в зависимости от оптимальности циторедукции

Таблица 4. Данные РОНЦ им. Н. Н. Блохина по изучению первичных и интервальных циторедукций за последние 20 лет

Исследование	Циторедукция	Оптимальная циторедукция	Полная циторедукция (0 мм)	ВБП, медиана, мес.	ПЖ, медиана, мес.
РОНЦ 1995–2005 гг. (n=71)	ПЦ (n=44)	9 (20,4 %)	3 (6,8 %)	11,1	23,5
	ИЦ (n=27)	18 (66,7 %)	11 (40,7 %)	10,0	30,0
РОНЦ 2006–2017 гг. (n=226)	ПЦ (n=170)	67 (39,4 %)	38 (22,3 %)	15,6	57,6
	ИЦ (n=56)	23 (41,1 %)	13 (22,2 %)	11,5	38,0

ПЦ – первичная циторедукция, ИЦ – интервальная циторедукция, ВБП – время без прогрессирования, ПЖ – продолжительность жизни объемом вмешательства: медиана ВБП для оптимальной циторедукции составила 14,1 мес. по сравнению с всего 9,8 мес. среди пациентов с неоптимальной циторедукцией (р=0,1; ОР=0,61: 95 % ДИ 0,34–1,09) (рис. 4).

Обсуждение

Целью нашей работы был анализ тенденций в хирургическом лечении диссеминированного РЯ за последние

Таблица 5. Результаты лечения больных с распространенным РЯ IIIС–IV стадий при проведении первичной циторедукции

Автор	Стадия IV	Медиана ПЖ, мес.	Медиана ВБП, мес.	Полная циторедукция
РОНЦ, 2006–2017 (n=170)	39 (22,9 %)	57,6	15,6	38 (22,3 %)
Chi et al., 2012 (n=285) [7]	36 (17,0 %)	50	17	69 (24 %)
Tanner et al., 2012 (n=576) [8]	85 (14,8 %)	42,2	15,5	207 (35,9 %)
du Bois et al., 2009 (n=3126) [9]	530 (17,0 %)	44,1	18,2	1046 (33,5 %)
Oza et al., 2015 (n=764) [10]	97 (13,0 %)	58,6	17,5	373 (49 %)

ВБП – время без прогрессирования, ПЖ – продолжительность жизни

20 лет. На примере РОНЦ им. Н. Н. Блохина мы видим, что за этот период не произошло существенных изменений в хирургических подходах. Значимо не увеличилось количество оптимальных и полных оптимальных циторедукций. Однако выполнение хирургического лечения на первом этапе улучшало результаты лечения.

В табл. 4 суммированы полученные нами результаты по изучению первичной и интервальной циторедукций. Во всех международных работах число первичных оптимальных циторедукций оказалось низким (36,9–43,1 %), что соответствует данным РОНЦ. Увеличение оптимальных циторедукций после предоперационной химиотерапии до 67,7–81,0 % во всех трех исследованиях не привело к улучшению отдаленных результатов лечения, о чем стоит задуматься. При этом медиана ПЖ в европейских работах крайне низкая и составляет 22,6–30 мес. [1, 2]. Лечение больных в РОНЦ в 1995–2005 гг. не противоречит данным международных исследований. При низком числе первичных циторедукций (20,4 %) и сопоставимых цифрах оптимальных интервальных циторедукций (66,7 %) медианы ВБП и ПЖ не уступают таковым в международных исследованиях и составляют 10,0 и 11,0 мес., 23,5 и 30,0 мес. соответственно. Это еще раз демонстрирует, что рандомизированные исследования не отвечают современной тенденции к агрессивной хирургической тактике при лечении больных распространенным РЯ, поскольку техника хирургического вмешательства в этих работах соответствует результатам лечения больных в конце прошлого века.

Анализ наших данных за последнее десятилетие показал, что выполнение интервальной циторедукции после предоперационной химиотерапии не позволяет значимо увеличить число оптимальных хирургических вмешательств (всего 41,1 %). При этом медиана ВБП у больных в группе интервальной циторедукции за период 2006– 2017 гг. соответствует таковой в 1995–2005 гг., а также данным исследований CHORUS и EORTC, составив 11,5 мес. То есть ни лекарственное лечение таксанами и препаратами платины по «золотому стандарту», ни попытка агрессивной хирургии у некоторых хирургических бригад не позволяют увеличить медиану ВБП в группе интервальной циторедукции за последние 20 лет. Отмеченное статистически незначимое увеличение ПЖ в этой группе с 30 до 38 мес., скорее всего, объясняется более эффективной лекарственной терапией рецидивов.

Тенденция к улучшению результатов лечения за последние 20 лет наметилась только у больных в группе первичной циторедукции, а именно в группе полного циторедуктивного вмешательства. В связи с совершенствованием хирургической техники у отдельных бригад, лучшей анестезиологической и реанимационной поддержкой сегодня у большинства больных (73,9 %) на первом этапе выполняется оперативное лечение. Достижение оптимальной циторедукции позволяет проводить данным пациентам агрессивное системное лечение, например внутрибрюшинную химиотерапию, а также планировать хирургическое лечение при возникновении рецидивов. Такой подход позволил увеличить долю полных первичных циторедукций за последние 10 лет до 22,3 %, медиану ВБП до 15,6 мес. и медиану ПЖ до 57,6 мес., приблизив наши показатели к результатам мировых лидеров в этом направлении (табл. 5).

Нам, как и многим хирургам, будущее лечения распространенного РЯ видится в агрессивном хирургическим подходе именно на первом этапе. Увеличение числа оптимальных циторедукций за счет использования предоперационной химиотерапии – тупиковый путь, который не дает преимуществ в отдаленных результатах лечения больных, что и было продемонстрировано в вышеупомянутых исследованиях и подтверждено нашими данными. Развитие хирургических навыков, обучение хирургических бригад и работа мультидисциплинарных групп может позволить увеличить число оптимальных циторедукций на первом этапе, что, в свою очередь, приведет к использованию новых современных методов лекарственного лечения и тем самым позволит улучшить выживаемость больных.

Заключение

Выбор тактики лечения на первом этапе необходимо основывать на комплексном анализе всех особенностей конкретного пациента, проведенном мультидисциплинар-ной командой. Приоритетным должно быть выполнение

• А. С. Тюляндина, А. А. Румянцев, К. Ю. Морхов, В. М. Нечушкина, С. А. Тюляндин

Ретроспективный анализ отдаленных результатов применения первичной циторедукции и предоперационной химиотерапии на первом этапе лечения больных IIIC–IV стадий рака яичника первичной циторедукции в полном или как минимум оп- и назначаться в случае невозможности агрессивного хи-тимальном объеме. Предоперационная терапия для боль- рургического вмешательства, а не как равноценная замена ных РЯ должна рассматриваться как терапия отчаяния существующему стандарту.