Ретроспективный анализ перешеечной беременности с локализацией в рубце на матке

Этот тип беременности классифицируется как эктопическая, поскольку плодное яйцо имплантируется в зоне несостоятельного рубца после предыдущего кесарева сечения, нарушая нормальную структуру миометрия и подвергая пациентку риску массивного кровотечения, перфорации матки и даже гибели. Частота данного состояния варьируется от 1:1800 до 1:2656 беременностей и продолжает расти параллельно увеличению числа кесаревых сечений [3,8].

Беременность в рубце требует особого подхода к диагностике и лечению. В отсутствие своевременного выявления может произойти разрушение стенки матки с тяжелейшими последствиями — от гистерэктомии до летального исхода [6,7]. Несмотря на то, что в литературе описано множество подходов к лечению (медикаментозное, хирургическое, комбинированное), отсутствует единый алгоритм, основанный на высокой доказательной базе.

Цель исследования. Провести ретроспективный анализ перешеечной беременности с локализацией в рубце на матке, проанализировать диагностические особенности, методы лечения и исходы, а также выделить факторы, влияющие на выбор тактики ведения и прогностические параметры.

Материалы и методы исследования. Исследование представляет собой ретроспективный анализ истории болезни пациенток, госпитализированных в отделение гинекологии РСНПМЦЗМиР в период с 2023 по 2024гг, с установленным диагнозом «перешеечная беременность, локализованная в рубце после кесарева сечения».

Критерии включения: подтверждённый диагноз беременности в рубце по данным ультразвукового исследования и/или МРТ; история как минимум одного кесарева сечения в анамнезе; гестационный срок ≤12 недель на момент постановки диагноза; доступность полной медицинской документации.

Критерии исключения: Беременность, имплантированная в шеечную часть матки, без вовлечения рубца; неподтвержденная локализация беременности; наличие только хирургического рубца на теле или дне матки (не в перешейке); наличие других значимых гинекологических заболеваний, мешающих анализу (например, рак шейки матки).

Диагностика во всех случаях диагностика основывалась на трансвагинальном УЗИ, в том числе с допплерометрией (визуализация плодного яйца в зоне рубца, отсутствие миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырём, усиление васкуляризации). Определении толщины миометрия над рубцом — ≤2 мм расценивалось как высокий риск перфорации. В некоторых случаях применялась МРТ малого таза для уточнения анатомических деталей и оценки вовлечения окружающих структур. Определялись уровни ХГЧ и клинические симптомы (кровотечение, боль).

Пациентки были разделены на три группы в зависимости от метода лечения:

• 1.    Медикаментозная терапия — введение метотрексата (МТХ) системно или локально.

• 2.    Хирургическое лечение — лапаротомия/лапароскопия с иссечением рубца и удалением плодного яйца; в отдельных случаях — гистероскопия.

• 3.    Комбинированные подходы — сочетание МТХ и хирургии (поэтапное лечение).

• 4.    Консервативное наблюдение — применялось в строго определённых случаях (анэмбриония, отсутствие сердцебиения, регресс беременности, желание пациентки избежать операции).

Результаты исследования. В исследование были включены 55 пациенток с диагнозом перешеечной беременности с локализацией в рубце на матке. Возраст пациенток колебался от 23 до 42 лет, средний возраст составил 31,7 ± 4,9 лет. У 38 (69,1 %) женщин в анамнезе было одно кесарево сечение, у 13 (23,6 %) — два кесаревых сечения, и у 4 (7,3 %) — три и более. Средний гестационный срок на момент постановки диагноза — 7,6 ± 1,2 недель. Сердечная деятельность эмбриона визуализировалась при УЗИ у 37 (67,3 %) пациенток. У 12 (21,8 %) женщин беременность носила анэмбрионический характер. Толщина миометрия над рубцом варьировала от 0,8 до 3,5 мм, в среднем — 1,5 ± 0,6 мм. У 18 пациенток (32,7 %) при поступлении отмечались жалобы на кровянистые выделения и/или боль внизу живота.

Выбор метода лечения определялся гестационным сроком, наличием сердечной деятельности, толщиной миометрия, клиническими проявлениями, репродуктивными планами пациентки и технической оснащённостью учреждения. Распределение по методам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Метод лечения	Кол-во пациенток (n)	%
Медикаментозная терапия (МТХ)	17	30,9%
Хирургическое лечение	24	43,6%
Комбинированное лечение	9	16,4%
Консервативное наблюдение	5	9,1%

Хирургические вмешательства включали:

• -    лапароскопическую резекцию зоны рубца (n= 11),

• -    лапаротомию с иссечением участка и ушиванием дефекта (n = 9),

• -    гистероскопическую эвакуацию с коагуляцией сосудов (n = 4).

Комбинированный подход применялся преимущественно у пациенток с сердечной деятельностью и тонким миометрием: сначала вводился МТХ, затем выполнялось хирургическое вмешательство.

Таблица 2

Осложнения и неблагоприятные исходы

Осложнение / Исход	Кол-во пациенток	%
Обильное кровотечение (>500 мл)	8	14,5%
Перфорация матки	2	3,6%
Необходимость в гемотрансфузии	5	9,1%
Экстренная гистерэктомия	1	1,8%
Сохранение матки	54	98,2%

Большинство осложнений зарегистрировано в группе хирургического лечения у пациенток с поздней диагностикой (≥9 недель) и выраженной васкуляризацией рубцовой зоны (таблица 2).

Единственная гистерэктомия была выполнена экстренно при массивном кровотечении у пациентки с недиагностированной перешеечной беременностью, поступившей с подозрением на обычный выкидыш.

Таблица 3

Сравнительный анализ по сроку постановки диагноза

Параметр	≤ 8 недель (n=33)	> 8 недель (n=22)	p-значение
Кровопотеря > 500 мл	1 (3,0 %)	7 (31,8 %)	< 0.01
Сохранение матки	33 (100 %)	21 (95,4 %)	> 0.05
Необходимость гистерэктомии	0 (0 %)	1 (4,5 %)	> 0.05

Пациентки с более ранним сроком диагностики (<8 недель) имели значительно более благоприятные исходы, реже нуждались в хирургическом вмешательстве и почти не имели осложнений.

Из 55 пациенток, 39 (70,9 %) были наблюдены в течение >12 месяцев. Из них: 9 женщин (23,1 %) забеременели вновь, 6 случаев завершились нормальной беременностью, 2 беременности прерваны по желанию женщины и 1 — внематочная (трубная) беременность спустя 9 месяцев.

Беременность в рубце после кесарева сечения — редкое, но крайне опасное состояние, сопровождающееся высоким риском маточного разрыва, массивного кровотечения, а также возможной утратой репродуктивной функции. В представленном ретроспективном исследовании проанализированы 55 случаев перешеечной беременности с локализацией в рубце, что позволяет провести качественную оценку клинических особенностей, методов лечения и исходов.

Наши данные подтверждают, что своевременная диагностика (до 8 недель гестации) существенно снижает частоту осложнений. Подобные результаты приводят и зарубежные авторы. Так, в метаанализе Timor-Tritsch et al. (2020), отмечено, что при выявлении беременности до 8–9 недель вероятность тяжелого кровотечения и необходимости гистерэктомии существенно ниже [9].

Большинство пациенток в нашем исследовании имели классическую триаду риска: один или более рубцов на матке, тонкий миометрий (<2 мм) и визуализация гестационного мешка в зоне рубца при УЗИ. Эти признаки считаются диагностически значимыми и требуют незамедлительного решения о тактике ведения.

Метод лечения подбирался индивидуально. Медикаментозная терапия метотрексатом была эффективной при бессимптомных формах на ранних сроках, особенно при отсутствии сердечной деятельности. Однако ее эффективность снижается при сроке более 8 недель, при наличии сердцебиения, а также при тонком миометрии, что подтверждается и другими исследованиями [1].

Хирургическое лечение показало наивысшую эффективность в плане полной эвакуации плодного яйца и профилактики осложнений. При этом лапароскопическая резекция рубца обеспечила сохранение матки и минимальную кровопотерю у большинства пациенток. Комбинированные методы применялись в наиболее сложных случаях, и, по нашему мнению, являются оптимальными при сомнительном прогнозе.

Также стоит подчеркнуть высокую частоту сохранения репродуктивной функции: в группе с последующим наблюдением 6 пациенток выносили и родили здорового ребенка, что подчеркивает необходимость органосохраняющего подхода при возможности.

Наши результаты согласуются с данными систематических обзоров [2], подтверждающих, что ключевыми факторами успешного лечения являются ранняя диагностика, индивидуальный выбор метода, а также наблюдение за пациентками в динамике.

Выводы: Перешеечная беременность с локализацией в рубце на матке представляет серьезную угрозу для здоровья женщины, особенно при поздней диагностике и отсутствии стандартизированного протокола лечения. На основании анализа 55 клинических случаев можно сделать следующие выводы:

Ранняя диагностика (до 8 недель) — ключевой фактор благоприятного прогноза. Ультразвуковая диагностика с оценкой толщины миометрия и допплерометрией является обязательной при любом подозрении на патологическую локализацию беременности. Медикаментозное лечение эффективно только на ранних сроках при отсутствии сердечной деятельности. Хирургическое лечение позволяет эффективно устранить патологическую беременность и восстановить целостность рубца. Комбинированные методы показаны при высокой васкуляризации и сердечной деятельности. Сохранение фертильности возможно при органосохраняющем подходе и грамотной тактике.

Таким образом, для оптимизации диагностики и ведения таких пациенток необходимы разработка и внедрение унифицированных протоколов, обучение специалистов, а также проведение проспективных исследований с оценкой отдаленных репродуктивных исходов.