Ретроспективный анализ причин неудовлетворительных результатов лечения пациентов с пограничными ожогами кожи

Термические поражения кожного покрова являются одной из ведущих причин травматизации населения [1]. Вооруженные конфликты, активное развитие отраслей промышленности, а также цифровизация современного образа жизни способствуют ежегодному увеличению числа обожженных не только в нашей стране, но и во всем мире [2, 3]. Статистические данные свидетельствуют о том, что в 2022 году с ожогами кожи было госпитализировано 121 370 человек. Однако представленная цифра не является точной, так как в большинстве случаев пострадавшие принимают решение не обращаться за медицинской помощью и занимаются «самолечением» [4]. В случае ограниченных по площади поверхностных поражений обожженные имеют возможность самостоятельно выполнять обработку и перевязку ран. Увеличение глубины поражений до пограничного и глубокого характера приводит не только местным изменения в тканях, но и стойким системным нарушениям, требующим специализированного лечения в условиях стационара [5].

В современной комбустиологии специалисты нередко придерживаются точки зрения, что пограничные ожоги кожи мало отличаются от поверхностных поражений, т.к. они способны к самостоятельной эпителизации, что является неверным [6]. Всегда необходимо учитывать, что неадекватный подход к местному лечению данного типа травм способствует гибели жизнеспособных клеток, находящихся в состоянии паранекроза [7, 8]. Это объясняется существенными отличиями характера течения раневого процесса в пограничных ожоговых ранах по сравнению с поверхностными и глубокими поражениями. Например, увеличивается длительность воспалительной фазы, отмечается более позднее начало репаративной регенерации и высокий уровень контаминации патогенными микроорганизмами, в т.ч. полирезистентными штаммами [9].

Использование традиционных методик ведения пограничных ожогов кожи в большинстве случаев приводит к неудовлетворительным результатам их лечения, сопровождающихся высокой частотой гнойно-воспалительных осложнений и послеожоговых рубцовых деформаций [10]. Особое значение данный факт приобретает при анализе работы поликлинического звена системы здравоохранения. Неселективный подход к оказанию медицинской помощи обожженным, без учета характера ожоговой раны и особенностей течения раневого процесса, приводит к увеличению числа пациентов, требующих госпитализации в стационар [11].

Таким образом поиск возможных путей решения проблемы лечения пострадавших с пограничными ожогами кожи является одной из наиболее актуальных задач хирургии. Для её решение был выполнен анализ основных причин неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пациентам с данным типом травм.

Цель исследования. Определить основные причины неудовлетворительных результатов лечения пострадавших с пограничными (дермальными) ожогами кожи.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели было выполнено ретроспективное исследование результатов лечения 509 пострадавших с пограничными (дермальными) ожогами кожи, госпитализированных в отдел термических поражений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в 2016–2019 гг. Статистическая база формировались с использованием данных медицинских карт, операционных журналов и ежегодных отчетов. Углубленно анализировались следующие показатели: микробиологический состав, вегетирующий на поверхности пограничных ожоговых ран; длительность отсрочки оказания специализированной медицинской помощи и её причины; методы лечения данного типа травм в медицинских учреждениях различного звена.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 лет, наличие поверхностных термических поражений не более 10 % поверхности тела, наличие глубоких термических поражений не более 5 % поверхности тела.

Критерии исключение обожженных из исследования: возраст до 18 лет, наличие хронических инфекционных заболеваний, а также их обострение, ишемическая болезнь сердца, обструктивные заболевания легких, дыхательная недостаточность любой степени, кожные инфекционные и неинфекционные заболевания, гипер- и гипокоагуляция; ВИЧ, перенесенные гепатиты В, С, туберкулез, беременность любого срока, лактация, тромбофлебит.

Общая характеристика генеральной совокупности свидетельствует о том, что по гендерному признаку все обожженные распределялись следующим образом – 260 (51 %) мужчин и 249 женщин (49 %). Основной массив клинических наблюдений – 300 (58,9 %) пациентов, приходится на пострадавших возрастной группы от 30 до 60 лет, а средний возраст составил 45,8±6,2 лет. Меньшей по численности являлась группа пациентов старше 60 лет – 128 (25,1 %) человек. Средний возраст составил 71,7±6,9 года. Наименьшей по числу оказалась группа обожженных до 30 лет – 81 (15,9) случаев. Средней возраст при этом соответствовал значению в 25,4±4,6 года. К основным травмирующим агентам относятся: пламя – 244 (47,9 %) наблюдения, горячая вода – 143 (28 %) случая, контактные ожоги – 46 (9 %), химические поражения – 35 (6,8 %) обожженных, электроожоги – 13 (2,5%) пострадавших.

Обработка полученных данных проводилась в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики в три этапа. На первом этапе разрабатывался план и программы исследований. Второй этап заключался в сборе материала. На третьем этапе осуществлялась статистическая обработка данных. Анализ полученных результатов проводился с помощью компьютерной системы STATISTICA 12.6 for Windows, программы MS-Excel. Сравнение частотных показателей проводилось с применением непараметрических методов хи-квадрата. Альтернативная гипотеза принималась при p<0,05.

Результаты и обсуждение

К одним из основных особенностей, отличающих пограничные (дермальные) ожоги от поверхностных и глубоких поражений, относят специфический спектр микроорганизмов, вегетирующих на поверхности дефекта кожного покрова. Анализ результатов микробиологического исследования раневого отделяемого при данном типе травм во время поступления и на 7 сутки лечения представлен на рисунке 1.

□ при поступлении я 7 сутки лечения

Частота верификации микроорганизмов,%

Рис. 1. Частота верификации патогенных микроорганизмов на раневой поверхности пограничных ожогов кожи на 1-е и 7-е сутки после травмы Fig. 1. Frequency of verification of pathogenic microorganisms on the wound surface of borderline skin burns on the 1st and 7th days after injury

Результаты, представленные на рисунке 1, позволяют сделать вывод о том, что наиболее часто в раневом отделяемом при пограничных ожогах кожи верифицировался Staphylococcus aureus – 38 % наблюдений. Далее по частоте встречаемости микроорганизмы распределились следующим образом: Klebsiella pneumoniа (22 %), Acinetobacter baumannii (16 %) и Pseudomonas aeruginosa (12 %). Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений на поверхности дермальных ожогов кожи одновременно верифицировались не менее двух представителей патогенных микроорганизмов. Полученные данные, согласно опубликованным исследованиям, коррелируют с результатами других авторов [13].

К исходу первой недели лечения микробиологический спектр существенно изменился. Частота встречаемости представителей вида Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa увеличилась на 24,1 % и 11,8 % и составила, соответственно, 40,1 % и 23,8 % наблюдений. Klebsiella pneumoniа и Staphylococcus aureus в раневом отделяемом на 7-е сутки лечения верифицировались в 10,3 % и 10,5 %, что в 3,7 раза (p<0,05) и в 2,1 раза (p<0,05) меньше относительно результатов, полученных при поступлении. В 86% случаев на поверхности пограничных ожоговых ран констатировали наличие от двух до четырех патогенных микроорганизмов.

С целью углубленного анализа микробиологического исследования раневого отделяемого на поверхности пограничных ожогов, выполнена оценка чувствительности видового состава микроорганизмов к антибактериальным препаратам (рис. 2).

Частота выявления, %

Рис. 2. Частота устойчивости патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам на 7 сутки лечения

Fig. 2. Frequency of resistance of pathogenic microorganisms to antibacterial drugs on the 7th day of treatment

Установлено, что к 7 суткам лечения на поверхности пограничных ожогов кожи в большинстве случаев вегетировали штаммы микроорганизмов, обладающие выраженной резистентностью к ампициллину, ванкомицину, линезолиду, гентамицину, доксициклину, ципрофлоксацину, нитрофурантоину, цефокситину, клиндамицину, рифампицину, эритромицину, ко-тримоксазолу (бисептол). Наиболее часто полирезистентность отмечалась у представителей вида Acinetobacter baumannii и Staphylococcus aureus – 70 % и 65 %, соответственно. Далее по частоте встречаемости микроорганизмы распределились следующим образом: Pseudomonas aeruginosa (59 %) и Klebsiella pneumoniа (54 %).

Своевременное оказание медицинской помощи пострадавшим с пограничными ожогами кожи является одним из основополагающих компонентов их успешного лечения. Результаты исследования длительности догоспитального периода представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Длительность отсрочки оказания медицинской помощи пострадавшим с пограничными ожогами кожи Fig. 3. Duration of delay in providing medical care to victims with borderline skin burns

Данные, представленные на рисунке 3, позволяют сделать вывод о том, что в большинстве случаев пациенты с пограничными ожогами кожи госпитализировались в первые 6 часов после травмы – 47 % наблюдений, что является наиболее благоприятным прогностическим критерием. Однако, значительный массив обожженных – 28 % случаев, был госпитализирован в отдел термических поражений института спустя 24 часа. Нередко у пострадавших отмечались признаки инфицирования раны с выраженным болевым синдромом и интенсивным перифокальным воспалением. Далее по частоте встречаемости отмечена группа пациентов с длительностью отсрочки специализированного лечения от 12 до 24 часов – 14 % случаев и от 6 до 12 часов – 11 % наблюдений.

Проведен анализ основных причин длительного догоспитального периода у пациентов, госпитализированных позднее 24 часов после травмы. Результаты исследования представлены на рисунке 4.

поликлиники             пункте

Рис. 4. Основные причины длительного догоспитального периода у пациентов с пограничными ожогами кожи Fig. 4. The main reasons for the long prehospital period in patients with borderline skin burns

Анализ данных, приведенных на рисунке 4, позволил определить основную причину длительного (более 24 часов) догоспитального периода у пострадавших с пограничными ожогами кожи. Более чем в половине наблюдений – 61 % случаев, обожженные пытались самостоятельно проводить лечебные мероприятия в домашних условиях. В 26 % и 14 % случаев перед госпитализацией в отдел термических поражений пострадавшие наблюдались и получали медицинскую помощь в травмпунктах и хирургических отделениях поликлиник. Причина необходимости перевода данной категории пациентов в специализированный стационар была обусловлена отсутствием обширного опыта лечения ожогов кожи у специалистов первичного звена системы здравоохранения и использованием не патогенетически обоснованных методов их ведения (рис. 5).

Рис. 5. Частота использования различных методик ведения пограничных ожогов кожи с учетом ранга учреждения Fig. 5. Frequency of use of various techniques for managing borderline skin burns, taking into account the rank of the institution

Как указывалось ранее, высокая частота неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пациентам с дермальными ожогами кожи обусловлена особенностями течения раневого процесса и отказом от патогенетически обоснованных тактик их ведения. Результаты, представленные на рисунке 5, свидетельствуют о том, что влажно-высыхающие повязки являлись основными способом лечения дермальных ожогов в поликлиниках и травмпунктах. При этом отсутствует элемент чередования антисептических и мазевых форм ранозаживляющих средств, необходимого для оптимизации течения раневого процесса. Наиболее перспективные гидрогелевые препараты и раневые покрытия применялись лишь в единичных наблюдениях. В отличии от первичного звена специалисты отдела термических поражений применяют весь доступный перечень методов ведения пограничных ожоговых ран и их комбинации.

Заключение

Таким образом, пограничные ожоговые раны представляют собой отдельный вид термической травмы, отличающейся от поверхностных и глубоких поражений. Особенности течения раневого процесса, характерные для данного вида повреждений, и контаминация полирезистентными штаммами микроорганизмов обусловливают необходимость применения специфических алгоритмов лечения.

Отсутствие адекватной тактики ведения пограничных ожоговых ран, в т.ч. в учреждениях здравоохранения первичного звена, в большинстве случаев приводит к неудовлетворительным результатам и последующей госпитализации в стационар. Последняя нередко сопровождается кожной пластикой, так как неверное лечение приводит к гибели жизнеспособных клеток и некрозу тканей. В сложившихся условиях сохранять и ускорять процесс регенерации поврежденных тканей существенно помогает развитие биоинженерии, в частности использование клеточных технологий [13, 14]. Однако, их применение требует отсутствия патогенной микрофлоры, губительно влияющей на молодые клетки.

Таким образом, поиск и внедрение новых, патогенетически обоснованных способов ведения дермальных ожогов, позволяющих оптимизировать течение раневого процесса и воздействовать на полирезистентные микроорганизмы, остается одной из наиболее важных задач хирургии.