Ретроспективный анализ результатов лечения 127 больных с первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой

от лучевой терапии у определенной группы больных без снижения результатов отдаленной выживаемости.

Материалы и методы. В ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ с 2000 г. по 2015 г. получили лечение 127 больных ПМВКЛ. Среди них было 71 (56%) женщина и 56 (44%) мужчин в возрасте от 15 до 70 лет (медиана – 30 лет). У 85 (67%) из 127 больных имелся местно-распространенный опухолевый процесс (I–IIE стадии) в пределах переднего верхнего средостения, более чем у половины (67%) размеры опухоли по данным КТ превышали 6 см. Синдром компрессии верхней полой вены развился у 55 (43%), прорастание опухоли в магистральные сосуды у 30 (24%) больных. Симптомы интоксикации наблюдались у 83 (65%), повышение уровня ЛДГ – у 105 (83%) пациентов.

Большинство больных (75%) имели различные экстранодальные вовлечения, в основном, в пределах грудной клетки: легкие (65%), плевра (25%), перикард (32%), мягкие ткани (21%), кости (13%). У 49 (39%) больных диагностирован плеврит и/или перикардит. Из отдаленных метастазов обращает внимание отсутствие вовлечения костного мозга, крайне редкое участие селезенки (3%). Частота остальных органных поражений (печень, ЖКТ, почки, надпочечники, щитовидная железа, яичники, поджелудочная железа) была примерно одинаковой и не превышала 5%.

Результаты. Три основных режима химиотерапии были применены у больных ПМВКЛ: СНОР – 45 (35%), МАСОР-В – 58 (46%), ЕРОСН – 24 (19%). Поскольку лечение проводилось на разных исторических этапах, ритуксимаб (R) использовался не у всех – 17 (57%) больных в группе СНОР и 13 (43%) в группе МАСОР-В получали только химиотерапию без моноклональных антител. Как и следовало ожидать, результаты лечения по программе СНОР расценены как крайне неудовлетворительные: у 12 из 17 больных (71%) выявлено прогрессирование опухоли.

Эти данные имеют скорее исторический интерес, поскольку более 10 лет ритуксимаб входит в стандарт лечения В-кле-точных опухолей. Учитывая этот факт, из дальнейшего анализа результатов лечения и их обсуждения, были исключены эти 17 больных. Интересные данные получены при сопоставлении результатов лечения 13 больных по схеме МАСОР-В и 45 больных по схеме R-MACOP-B: частота рецидива или прогрессирования опухоли не различались и составили 15% и 22% соответственно (р=0,5). Это послужило основанием для объединения этой группы и совместного дальнейшего анализа 58 больных, получивших MACOP-B+R.

Таким образом, в работе в дальнейшем анализированы данные 110 больных ПМВКЛ. Общая эффективность трех режимов терапии оказалась примерно одинаковой и составила 88% (MACOP-B), 82% (R-CHOP) и 92% (R-EPOCH) соответственно (р=0,5). После завершения лекарственного лечение 76 (69%) больным выполнено ПЭТ\\КТ. Признаки метаболической активности опухоли выявлены у 34 (45%) больных, ПЭТ-нега-тивны оказались 42 (55%) больных. В рамках комбинированного лечения независимо от результатов ПЭТ 87 (79%) больным проведено облучение остаточной опухоли средостения.

При медиане наблюдения 37 месяцев, выживаемость без прогрессирования в группе в целом составила 79%, общая выживаемость – 85%. Отдаленные результаты лечения достоверно не различались в ПЭТ-негативной и ПЭТ-позитивной подгруппе: 3-х летняя выживаемость без прогрессирования составила 92% и 82% соответственно (р=0,08). Самым определяющим фактором явилась эффективность первой линии терапии – медиана общей выживаемости больных, у которых отмечено прогрессирование опухоли, составило 17 месяцев.

Заключение. Использование схем третей генерации (МАСОР-В), комбинация ритуксимаба с СНОР (R-CHOP), применение интенсивных инфузионных режимов (R-EPOCH) демонстрируют высокую эффективность при ПМВКЛ, однако преимуще- ства одного режима перед другим доказать не удалось. После завершения лекарственного лечения у большинства больных сохраняется резидуальная масса в средостении. Проведение лучевой терапии независимо от результатов ПЭТ перед облучением нивелирует прогностическое значение данного метода. Учитывая молодой возраст больных, хорошие перспективы отдаленной выживаемости наиболее остро становится вопрос снижение поздней токсичности лечения, и в частности, отказ от лучевой терапии при ПЭТ-негативных результатах. Вместе с тем, риск раннего прогрессирования и крайне неблагоприятные результаты лечения рецидивов требуют очень взвешенного подхода к определению адекватной тактики первой линии терапии при ПМВКЛ.