Реверсивные переломы Бартона: общая характеристика повреждения, особенности и результаты хирургического лечения



Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) занимают значительную нишу в структуре переломов дистального отдела предплечья, составляя около 25% от их общего количества [1,2].

Характерной чертой данных повреждений являются вовлеченность суставной поверхности ДМЭЛК в линию перелома и, как правило, смещение костного отломка с частью суставного хряща, нарушающее конгруэнтность лучезапястного сустава [3]. Одним из вариантов таких травм является так называемый «срезающий» перелом ДМЭЛК или перелом Бартона, впервые описанный филадельфийским хирургом-ортопедом Джоном Бартоном в середине XIX века [4].

Стоит заметить, что в классической авторской трактовке под переломом Бартона подразумевали срезающий внутрисуставной перелом тыльной поверхности ДМЭЛК со смещением и вывихом в лучезапястном суставе. В дальнейшем в мировой литературе переломами Бартона стали называть как классические тыльные, так и ладонные срезающие внутрисуставные переломы ДМЭЛК, последние при этом стали именовать реверсивными [5]. Именно реверсивные переломы Бартона или, как еще их называют в профессиональном сообществе, «волярные переломы Бартона» являются сегодня доминирующим вариантом внутрисуставного срезающего перелома ДМЭЛК [6]. Эти переломы, будучи крайне нестабильными, закономерно вызывают дискуссии по части оптимального способа фиксации, однако в главном – в необходимости остеосинтеза – специалисты единодушны [7,8,9,10]. И хотя в литературе встречаются сообщения о различных вариантах открытой репозиции и внутренней фиксации переломов Бартона, остеосинтез при помощи волярных пластин с угловой стабильностью признается большинством автором, как эталонный способ лечения [8,11,12].

Целью работы является общая характеристика реверсивных переломов Бартона, обзор тактических и технических аспектов лечения, а также анализ результатов остеосинтеза

ДМЭЛК волярными пластинами с угловой стабильностью у пациентов с подобными травмами.

Материал и методы

В отделении травматологии и ортопедии ГКБ №29 имени Н.Э. Бауманав период с 2017 по 2021 год были прооперированы 114 пациентов с реверсивными переломами Бартона. Во всех случаях после открытой репозиции перелом фиксировали при помощи волярной пластины с угловой стабильностью винтов.

Учитывая ретроспективный характер исследования, для отбора пациентов, анализа и оценки результатов лечения были определены следующие критерии включения в исследуемую группу:

• -    закрытый характер перелома;

• -    изолированный перелом дистального отдела лучевой кости;

• -    срок с момента травмы не более 7 дней;

• -    минимальный срок наблюдения с момента операции – 3 месяца;

• -    согласие пациента.

Таким образом, в исследование были включены 68 пациентов с закрытыми изолированными реверсивными переломами Бартона.

Среди прооперированных больных были 41 женщина (60,3%) и 27 мужчин (39,7%). В 40 случаях имел место перелом ДМЭЛК правого предплечья, в 28 – левого. Все пострадавшие были лицами трудоспособного возраста (от 33 лет до 51 года), средний возраст пациентов на момент травмы составил 41,7±5,3 лет. Во всех случаях перелом классифицировали как перелом типа II по классификации D.L. Fernandez et al. [13].

После выполнения анестезии места перелома, закрытой ручной репозиции и гипсовой иммобилизации, всех пациентов госпитализировал для последующего хирургического лечения, которое выполняли в течение 48-72 часов от момента обращения за медицинской помощью. Стоит заметить, что переломы данного типа являются крайне нестабильными, поэтому, даже в случаях успешной ручной закрытой репозиции и получении соответствующих ей рентгенологических результатов при контрольной рентгенографии, необходимо рассматривать их, как гарантировано обреченные на вторичное смещение отломков при условии лечения пациентов в гипсовой повязке. Именно по этой причине всем пациентам нами был выполнен накостный остеосинтез ДМЭЛК волярными пластинами с угловой стабильностью винтов. Все операции выполняли под проводниковой анестезией, с блокадой плечевого сплетения и с обязательным использованием пневматического турникета.

Техника операции. Пациент располагается на спине, оперируемая верхняя конечность – на приставном рентген-прозрачном столике. Хирургические вмешательства осуществляли через стандартный ладонный доступ, популяризованный J. Orbay [14]: по ладонной поверхности дистального отдела предплечья в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняли кожный разрез длиной до 5-6 см с последующей мобилизацией и ретракцией подлежащих сухожилий и мышц до достижения места перелома (рис. 1).

Рис. 1. Этапы выполнения ладонного хирургического доступа по Orbay

Рис. 2. Позиционирование и временная фиксация пластины спицами

Выполнив хирургический доступ, производили полноценную инспекцию места перелома и манипуляцию костными отломками под контролем глаза. После репозиции перелома и проверки ее качества с использованием интраоперационного рентгенологического контроля, позиционировали волярную пластину и временно ее фиксировали спицами (рис. 2).

Убедившись в корректном положении пластины после ее временной фиксации, последовательно устанавливали винты и завершали остеосинтез (рис. 3), после чего послойно ушивали операционную рану.

Рис. 3. Окончательный вид перелома, фиксированного пластиной

Здесь стоит остановиться на двух принципиальных технических аспектах остеосинтеза, отличающих реверсивные переломы Бартона от прочих внутрисуставных и внесуставных переломов ДМЭЛК, связанных с морфологией самого перелома и обусловленном этим смещением отломка суставной поверхности.

Технология установки современных волярных пластины, ее форма, полностью повторяющая нормальную анатомию дистального отдела лучевой кости, подразумевает первичную фиксацию пластины к дистальному отломку для максимально полного и плотного прилегания к кости и предотвращения ее выпирания в проекцию сухожилий сгибателей кисти и пальцев. Объяснение тут довольно краткое: прижать пластину к кости гораздо проще, чем притянуть кость к пластине. Последующее за этим заведение кортикальных диафизарных винтов одновременно с прижатием пластины к диафизарному участку лучевой кости приводит к выведению дистального фрагмента в корректное положение и восстановлению нормального ладонного наклона суставной фасетки ДМЭЛК. Такой подход является оптимальным для подавляющего большинства переломов ДМЭЛК, поскольку несет в себе элементы авторепозиции, обусловленные дизайном фиксатора и облегчающие работу хирургу (рис. 4).

На контрасте, реверсивные переломы Бартона, будучи частично внутрисуставными, характеризуются смещением клиновидной формы отломка ладонной поверхности ДМЭЛК, несущего значительную часть суставной поверхности. При этом противоположная часть суставной поверхности, как правило, остается целой и не теряет связь с диафизом лучевой кости (рис. 5).

Рис. 4. Авторепозиция перелома и восстановление ладонной инклинации при фиксации волярной пластины к диафизу лучевой кости

В подобных случаях упование на авторепозицию перелома, заложенную особенностями конструкции применяемых фиксаторов, обречено на провал: винт, заведенный через пластину в ближайший к нему ладонный отломок и проникающий затем в противоположный тыльный фрагмент суставной фасетки ДМЭЛК, неразобщенный с диафизом лучевой кости, создаст невозможность последующего низведения хвоста пластины к диафизу лучевой кости без дополнительных ятрогенных разрушений в метаэпифизе и ухудшения положения костных отломков. Более того, первичное заведение блокирующихся винтов в метаэпифиз лучевой кости может способствовать даже увеличению межфрагментарного пространства и разобщению отломков между собой (рис. 6).

Поэтому первым этапом в процессе остеосинтеза реверсивных переломов Бартона должна быть открытая анатомичная репозиция отломков и только после этого пластина, работая по принципу «опорной» (рис. 7), может быть фиксирована на кости. Причем при достижении репозиции и отсутствии внутрисуставной «ступеньки», подтвержденных при помощи электронно-оптического преобразователя, последовательность заведения винтов (метаэпифиз-диафиз или наоборот) существенного значения уже играть не будет (рис. 8).

Рис. 6. Мальпозиция отломков ДМЭЛК при заведении винтов в нерепонированный реверсивный перелом Бартона и попытке диафизарной фиксации пластины

Рис. 7. Удержание репозиции реверсивного перелома Бартона за счет опорной функции пластины

Рис. 8. Анатомичная репозиция и внутренняя фиксация реверсивного перелома Бартона

Результаты

Минимальный период наблюдения за пациентами после выполнения остеосинтеза ДМЭЛК по поводу реверсивного перелома Бартона составил 3 месяцев. У всех из них рентгенологические признаки консолидации перелома были получены в сроки от 5 до 8 недель после операции. Ни в одном случае не было получено каких-либо осложнений хирургического вмешательства. Корректность консолидации переломов проводили путем оценки контрольных рентгенограмм, ориентируясь на основные параметры нормальной анатомии ДМЭЛК: ладонный наклон суставной фасетки лучевой кости, высота лучевой кости, а также инкли-нация лучевой кости. Данные оценки основных статических параметров пролеченных пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Изучаемый параметр			Показатели
Пол	М		27 (39,7%)
	Ж		41 (60,3%)
Возраст, лет			41,7±5,3
Срок с момента получения травмы, дней			3,8±1,6
Поврежденная конечность левая		правая	40 (58,8%)
		28 (41,2%)
Тип перелома			тип II по классификации D.L.Fernandez (100%)
Срок консолидации перело ма, недель			6,16±0,7
Ладонный наклон суставной фасетки лучевой кости, град			10,74±16,63
Высо та лучевой кости, мм			11,25±2,87
Инкл инация лучевой кости , град.			22,05±4,08

Результаты удовлетворенности пациентов лечением по QuickDASH-9

ОТЛИЧНЫЙ          ХОРОШИЙ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ

Диаграмма 1

Итоговые результаты остеосинтеза реверсивных переломов Бартона определяли исходя из динамических параметров про- леченных пациентов: сгибание/разгибание в лучезапястном суставе, супинация/пронация предплечья и сила хвата кисти, а также на основании анкетирования их с применением опросника QuickDASH-9.

Через 3 месяца результаты лечения 92,6% прооперированных пациентов были расценены как отличные, 7,4% - как хорошие и удовлетворительные (диаграмма 1).

Рис. 9. Реверсивный перелом Бартона. Рентгенография и компьютерная томография левого лучезапястного сустава до операции

Клинический пример

Пациентка О., 37 лет, после падения на улице поступила в травматологическое отделение ГКБ №29 имени Н.Э. Баумана с жалобами на боль и внешнюю деформацию области левого лучезапястного сустава. После выполнения ей рентгенологического исследования и компьютерной томографии левого лучезапястного сустава был установлен диагноз: закрытый перелом ДМЭЛК левого предплечья со смещением отломков (тип II по классификации Fernandez, реверсивный перелом Бартона) (рис.9).

Через 3 суток от момента получения травмы была выполнена операция – открытая репозиция, накостный остеосинтез ДМЭЛК левого предплечья волярной пластиной с угловой стабильностью. Нормальная анатомия ДМЭЛК восстановлена полностью (рис.10).

Через 1,5 месяца после операции отмечается полное восстановление функции в лучезапястном суставе и предплечье (рис.11).

Рис. 10. Рентгенография левого лучезапястного сустава в трех проекциях после накостного остеосинтеза реверсивного перелома Бартона волярной пластиной с угловой стабильностью

Обсуждение

Переломы ДМЭЛК относятся к очень частым повреждениям верхней конечности и составляют около 20% всех переломов костей скелета у взрослого человека [15,16,17,18,19,20].

Эти травмы представляют в настоящее время и серьезную медико-социальную проблему, поскольку при неправильном и несвоевременном лечении могут становиться причиной значительных функциональных нарушений [21].

Рис. 11. Функциональный результат через 1,5 месяца после операции

Особое место в структуре переломов ДМЭЛК занимают внутрисуставные переломы, составляющие около 25% от их общего количества [1,2,22].

Актуальность лечения таких повреждений определяется вовлеченностью суставной поверхности ДМЭЛК в линию перелома и сопутствующим этому смещением костного отломка с частью суставного хряща, нарушающим конгруэнтность лучезапястного сустава и определяющим последующее нарушение нормальной кинематики в нем [3,24,25]. Все это при условии сохранения внутрисуставного смещения отломков и отсутствии должной репозиции закономерно приводит к неправильному их сращению, нейропатии срединного нерва, развитию посттравматического артроза и потере функции лучезапястного сустава [23,24,26,27]. Одними из нередких вариантов таких переломов являются переломы Бартона, носящие имя филадельфийского хирурга-ортопеда Джона Бартона, впервые их описавшего в середине XIX века [4], среди которых особой частотой встречаемости выделяются реверсивные, или ладонные, переломы Бартона [6,8,28], отличающиеся крайней нестабильностью [7,29,30,31]. Последнее, к слову, определяет и единственный верный тактический подход к лечению подобных переломов – открытую репозицию и внутреннюю фиксацию отломков [8,10,12,27].

Несмотря на то, что реверсивные переломы Бартона в классическом варианте представляют собой частично внутрисуставной, срезающий перелом только ладонной части ДМЭЛК, несущей суставную поверхность лучезапястного сустава и сопровождающейся его смещением, обуславливающим проксимальный и ладонный подвывих кисти, в последнее время появляются сообщения и о реверсивных переломах Бартона с полным суставным повреждением. Так M. Daly c соавт. в своей работе описывают реверсивный перелом Бартона с сопутствующим переломом тыльного кортикального слоя ДМЭЛК. При этом авторы отмечают дополнительные трудности не только в лечении таких переломов, но и их диагностики – стандартная рентгенография не всегда убедительна [32].

Интересные данные приводят H. Jung с соавт. – учитывая детерминированную хирургическую тактику лечения пациентов с реверсивными переломами Бартона, нет необходимости добиваться анатомичной закрытой ручной репозиции перелома, хотя грубое смещение, при его наличии, должно быть устранено [33].

Оптимальным и наиболее эффективным способом внутренней фиксации реверсивных переломов Бартона большинством специалистов признается остеосинтез при помощи волярных пластин с угловой стабильностью [7,8,10,11,12,34,35], позволяющий выполнять не только анатомичную репозицию суставной поверхности ДМЭЛК и ее стабильную фиксацию, но и обеспечивающий максимально раннюю мобилизацию лучезапястного сустава и предплечья [36,37,38,39,40]. Тем не менее, метод не является панацеей и в ряде случаев может сопровождаться потерей первичной репозиции и стабильности, достигнутых в процессе остеосинтеза, и приводить к остаточному подвывиху кисти, болевому синдрому, ограничению движения в лучезапястном суставе, а также развитию посттравматического артроза в нем [19,41,42,43,44]. По данным ряда авторов, частота подобных осложнений может достигать 13% [24,45,46,47].

К сожалению, в отечественной литературе сообщения, раскрывающие суть и принципиальные отличия в подходе к классификации и лечению реверсивных переломов Бартона отсутствуют, между тем, как проблема эта более, чем актуальна. Все это и побудило к освещению данной тематики для практического руководства, особенно начинающих свой профессиональный путь, травматологов-ортопедов.

Результаты, полученные нами в процессе лечения пациентов с реверсивными переломами Бартона с использованием волярных пластин с угловой стабильностью, выглядят обнадеживающе. Стоит отметить, что у всех, прооперированных пациентов, наступила консолидация перелома в приемлемые сроки. Ни в одном случае не было получено каких-либо осложнений хирургического вмешательства. Через 3 месяца результаты лечения 92,6% прооперированных пациентов были расценены как отличные, 7,4% - как хорошие и удовлетворительные, что сопоставимо с имеющимися литературными данными [6,10,23,27,48,49].

Заключение

Реверсивные переломы Бартона являются доминирующим вариантом внутрисуставного срезающего перелома ДМЭЛК. Будучи крайне нестабильными, эти переломы обречены на вторичное смещение отломков в гипсовой повязке, даже в случаях успешной первичной ручной закрытой репозиции, и должны рассматриваться как повреждения со строгими показаниями к погружной фиксации.

Накостный остеосинтез при помощи волярных пластин с угловой стабильностью является эталонным способом лечения пациентов с реверсивными переломами Бартона, позволяющим добиваться анатомичной репозиции и стабильной внутренней фиксации, однако, требующим соблюдения определенной техники и последовательности действий, отличных традиционно используемым при остеосинтезе внесуставных и прочих внутрисуставных переломов ДМЭЛК.

Понимание, а главное, следование этим правилам позволяет не только достигать консолидации перелома в корректном положении и добиваться отличных функциональных результатовв лечении пациентов с реверсивными переломами Бартона, но и свести к минимуму риск осложнений, в большинстве случаев обусловленных тактическими и техническими ошибками.