Ревизионная хирургия ахалазии кардии: малоинвазивное лечение рецидива заболевания после первичной кардиомиотомии с эзофагофренопластикой

Ежегодная заболеваемость ахалазией кардии составляет в среднем 1 на 100 000 человек, в то время как рецидив заболевания характеризуется более ограниченной распространенностью: от 10 до 25 % на количество случаев первичной заболеваемости [1]. Рецидивные формы ахалазии кардии разделяют на категории: 1 тип – ранний рецидив в исходе недостаточного объёма первичного оперативного лечения (в т.ч. неадекватной протяженности кардиоми-отомического разреза), а также 2 тип – поздний рецидив ввиду неуклонного прогрессирования заболевания с развитием мегаэзофагуса [2]. Тактика лечения рецидива ахалазии кардии на сегодняшний день включает ряд подходов с применением эндоскопических методик (баллонная дилатация, POEM), а также выполнения рекардиомиотомии [3] или эзофагэктомии, которая, по мнению ряда авторов, представляется единственным возможным вариантом лечения данной группы пациентов. Радикальные оперативные вмешательства при ахалазии кардии терминальной стадии связаны с высокими послеоперационными рисками (до 50 %) [4]. Органосохраняющая методика рекардиомиотомии с формированием антирефлюксного механизма также имеет место в мировом опыте, являясь менее инвазивной методикой с оптимальными клиническими результатами, независимо от метода первичного лечения [5].

На сегодняшний день в мировой литературе имеется ограниченное количество данных, посвященных ревизионным вмешательствам при ахалазии кардии. Большинство опубликованных исследований носит неаналитический характер и не предлагает четких алгоритмов лечения, при этом малые выборки пациентов затрудняют определение факторов, определяющих успех лечения.

В данной работе документируется случай рецидива ахалазии кардии 1 типа, 4 рентгенологической стадии, после эзофагофренопластики по Б.В. Петровскому, который потребовал ревизионного оперативного вмешательства в объеме рекардиомиотомии с фундопликацией спустя 20 лет после первичного лечения.

Описание клинического случая

Пациентка С., 64 лет, ИМТ = 24,9 кг/м2, статус АSA = 2, обратилась в ГБУЗ «ГКБ № 24 ДМЗ» в феврале 2025 г. для планового оперативного лечения. Предъявляла жалобы на затруднение при прохождении твердой и жидкой пищи, боли за грудиной. Известно, что в 1991 г. пациентка перенесла кардиомиотомию по Геллеру с эзофагофрено-пластикой по Б.В. Петровскому по поводу ахалазии кардии 2 стадии. После лечения отмечала положительный эффект в течение нескольких месяцев, после чего вновь отметила клинические проявления дисфагии, болевого синдрома с прогрессией вплоть до полного отказа от твердой пищи и регулярного приема обезболивающих препаратов. На момент осмотра балл Eckardt составлял 12, что свидетельствует о крайне низком качестве жизни.

В ходе обследования по данным рентгеноскопического исследования с пероральным контрастированием выявлены признаки ахалазии кардии 4 стадии по рентгенологической классификации Б.В. Петровского, S-образно изогнутый пищевод (рис. 1). Компьютерная 3D-визуализация подтвердила диагноз (рис. 2).

Рис. 3. Диагностическая ЭГДС. Дилатация просвета пищевода

Fig. 3. Diagnostic EGDS. Dilation of the esophageal lumen

Fig. 1. X-ray with oral contrast agent. S-shaped deformity of the esophagus

Пациентка была подготовлена к ревизионному оперативному вмешательству в объёме рекардиомиотомии, фундопликации.

Техника оперативного вмешательства

Fig. 2. Computed tomography. 3D visualization of the esophagus and stomach

В ходе диагностической ЭГДС отмечалась выраженная дилатация просвета пищевода (рис. 3), признаки нарушения пассажа пищи – наличие непереваренных масс, жидкости в зоне изгибов. Для предоперационной подготовки выполнялась установка двух зондов – назоэзофагеального для санации пищевода, назогастрального – для питания до операции.

Рис. 4. Интраоперационная картина

Fig. 4. Intraoperative picture

После выделения ножек пищеводного отверстия диафрагмы производилась мобилизация нижнего сегмента пищевода. Установлено наличие ранее сформированной мышечной вставки в зоне первично выполненного разреза передней стенки пищевода (рис. 5). Выявленный мышечный диафрагмальный лоскут с выраженными рубцовыми изменениями был иссечен с окружающей измененной тканью. Определялась подслизистая основа в дне раны пищевода.

Рис. 5. Интраоперационная картина

Fig. 5. Intraoperative picture

Рис. 6 (а, б). Интраоперационная картина

Fig. 6 (a, b). Intraoperative picture

Рис. 7 . Интраоперационная картина

Fig. 7. Intraoperative picture

В левое поддиафрагмальное пространство был установлен страховочный дренаж через доступ в левом подреберье. Назогастральный зонд фиксирован.

Результаты

Продолжительность операции составила 265 минут. Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл. Интраоперационные осложнения отсутствовали. Страховочный дренаж удален на 1-е сутки послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде была отмечена положительная динамика в виде купирования болевого синдрома (ВАШ на 1-е сутки – 2 балла). Контрольное рентгеноскопическое исследование на 2-е сутки демонстрировало порционное поступление контраста из пищевода в желудок без задержки или затёков в области кардиоэзофагеального перехода, на основании чего назогастральный зонд был удален и возобновлен прием жидкой пищи. На 3-и сутки восстановлен прием твердой пищи, с учетом гладкого течения послеоперационного периода пациентка выписана на 5-е сутки после операции. На момент выписки показатель Eckardt = 4 балла, с учетом послеоперационной дисфагии легкой степени тяжести, купируемой консервативно.

Динамика показателей качества жизни через 6 месяц после лечения составила: Eckardt – 2 балла, GERD-Q – 2 ба ла, что говорит об адекватной функции фундопликационн манжеты. Пациентка отмечала оптимальный нутритивн статус и выраженное улучшение качества жизни. На моме контрольного осмотра спустя 1 год после лечения, признак рецидива или прогрессирования заболевания, показан к более радикальному объему лечения не было.

Обсуждение

За последние десятилетия подходы к лечению ахалаз кардии претерпели значительные изменения благода внедрению малоинвазивных технологий. История хиру гии ахалазии кардии уходит в начало XX века, когда впе вые в 1913 г. Эрнест Геллер (E. Heller) выполнил рассечен мышечной оболочки пищевода в зоне спазме по передн и задней стенкам пищевода. Выполнение внеслизист кардиомиотомии получило широкое распространение лечении ахалазии кардии, демонстрируя ряд модифик ций операции Геллера. По данным Н.Х. Мусабаева и соав от 2014 г., предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода [6].

Техника операции Б.В. Петровского заключается в формировании лоскута из левой ножки диафрагмы треугольной формы с основанием, обращенным к позвоночнику (длина лоскута 10 см, ширина у основания – 5–6 см), который укладывается вершиной кверху на обнаженную слизистую оболочку после кардиомиотомии с фиксацией к краям дефекта на всем протяжении (рис. 8).

Рис. 8. Схема эзофагокардиофренопластики по Б. В. Петровскому (1949)

Fig. 8. Scheme of esophagocardiophrenoplasty by B.V. Petrovsky (1949)

В качестве недостатка техники описывается грубое рубцевание перемещенных лоскутов, что обуславливает выраженный рубцово-спаечный процесс, в связи с чем данная модификация не обрела должной популярности в хирургии ахалазии кардии [8]. На сегодняшний день в международных базах цитирования, помимо отечественной литературы, методика эзофагофренопластики не представлена.

Таким образом, в представленном клиническом случае объем первичной операции, согласно заявленной медицинской документации, был подтвержден интраоперационной картиной. Несмотря на выраженный рубцово-спаечный процесс, методом выбора стала лапароскопическая рекардиомиотомия с фундопликацией, как способ устранения функциональных нарушений, связанных непосредственно с ахалазией кардии, так и профилактики послеоперационной ГЭРБ за счет адекватного антирефлюксного механизма.

Концепция выполнения фундопликации как завершающего этапа кардиомиотомии (fundoplication postmyotomy) является основным предиктором снижения числа осложнений рассечения мышечной оболочки пищевода, особенно послеоперационного рефлюкса, в лечении как первичных, так и рецидивных форм ахалазии кардии, в связи с чем является обязательным завершающим этапом кардиомиотомии, описанным как в Национальных клинических рекомендациях Российского общества хирургов (2021), так и международных гайдлайнах Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES, 2024), American College of Gastroenterology (ACG, 2020).

Продемонстрированный случай интересен также с позиции срока развития рецидива, с учетом возобновления жалоб в короткий промежуток после первичного лечения и прогрессирования клинических проявлений в течение 20 лет вплоть до невозможности питания твердой пищей, данное наблюдение является примером раннего рецидива 1 типа в исходе недостаточного объёма первичного оперативного лечения. Таким образом, соблюдение принципов первичного хирургического лечения ахалазии кардии (достаточного объема кардиомиотомии, укрытия зоны внеслизистого разреза стенки пищевода, формирования антирефлюксного механизма и др.) является предиктором снижения числа рецидивов заболевания и необходимости повторной хирургии.

Выводы

Ревизионная хирургия ахалазии кардии остается одним из наиболее сложных направлений функциональной хирургии пищевода с учетом особенностей работы в узком анатомическом пространстве при выраженных рубцовых изменениях и деформации зоны пищеводно-желудочного перехода как следствие первичного хирургического лечения.

Рекардиомиотомия может рассматриваться как основной вид операций при рецидивных формах ахалазии кар- дии. В свою очередь лапароскопические вмешательства могут расценивается как ревизионные ввиду наличия спаечных сращений, дополнительной ткани, дефектов диафрагмы, стенки пищевода и др., не диагностируемых на предоперационном этапе.

Малоинвазивная хирургия ассоциирована с более низкой операционной травмой, вследствие чего лучше переносится пациентами и демонстрирует более значимый клинический эффект чем альтернативные методики такие как баллонная дилатация пищевода, пероральная эндоскопическая миотомия или открытые резекционные вмешательства (резекция пищевода, эзофагэктомия).