Резекции печени: классификация, факторы риска билиарных осложнений и их прогнозирование

ЖИГАР РЕЗЕКЦИЯЛАРИ: СИНФЛАНИШИ, БИЛИАР АСОРАТЛАРНИНГ ХАВФ ОМИЛЛАРИ ВА УЛАРНИ ПРОГНОЗЛАШ

Мақолада жигар резекциясининг замонавий ҳолати баён қилинган. Жигар резекцияларининг синфланиши ҳамда билиар асоратларнинг ҳавф омиллари ва уларни прогнозлаш муаммолари муҳокама қилинган.

Калит сўзлар: жигар резекцияси, билиар асоратлар, ҳавф омиллар, прогнозлаш.

Резекции печени (РП) являются эффективным способом лечения, как опухолевого поражения печени, так и множества других неопухолевых заболеваний. Однако с повышением резектабельности, ежегодно вырастает количество выполняемых РП и параллельно увеличивается риск развития различных осложнений, таких, как пострезекционная печеночная недостаточность, кровотечения и билиарные осложнения (БО) [1,4,5,7,27].

Основными показаниями к РП являются резектабельные злокачественные (как первичные, так и метастатические) и доброкачественные опухоли печени, паразитарные кистозные поражения, посттравматические секвестрации печени, а также гнойно-абсцедирующий холангит в одной из долей. В настоящее время выделяются 2 типа резекций печени – обширные и малые, к последним относятся сегментарные и атипичные резекции печени.

Обширные резекции печени (ОРП) – это резекции, предусматривающие удаление трех и более сегментов печени. Также необходимо выделить понятие малых резекций печени - атипичные, краевые резекции, энуклеации опухолевого узла малые анатомические РП – сегмент- и бисегментэктомии [1,6,9,33,44].

Для классификации РП в иностранной практике используется три классификации – Goldsmith-Woodburn [30] (табл. 1), разработанная в 1957 году и Couinaud [19], а также Брисбэйнская классификация (табл. 2), предложенная в 2000 году [8].

Таблица 1

Основные типы резекций печени (Классификация Goldsmith-Woodburn и Couinaud)

Голдсмита-Вудберна (Американская)	Куино (Европейская)	Удаляемые сегменты
Правосторонняя лобэктомия	Правосторонняя гепатэктомия	V, VI, VII, VIII
Расширенная правая лобэктомия (трисегментэктомия)	Правосторонняя расширенная гепатэктомия	IV, V, VI, VII, VIII±I
Левосторонняя лобэктомия	Левосторонняя гепатэктомия	II, III, IV±I
Расширенная левосторонняя лобэктомия (трисегментэктомия)	Левосторонняя расширенная гепатэктомия	II, III, IV, V, VIII±I
Левосторонняя латеральная сегментэктомия	Левосторонняя кавальная лобэктомия	II, III

В 2000 году в городе Brisbane была принята единая терминология резекций печени, составленная с учетом сегментарного строения печени, характера и объема выполненной операции. Данная анатомическая классификация операций на печени позволяет объективно сравнивать статистические показатели и другие результаты этих оперативных вмешательств, выполненных в разных клиниках мира, а также правильно интерпретировать результаты инструментальных методов исследований и имеет весьма важное практическое значение для хирурга, планирующего производить различного объема резекции печени. Согласно данной классификации к неанатомическим резекциям относятся операции, выполняемые без учета анатомических границ сегментов и секторов печени: периопухолевая резекция, краевая резекция, частичное удаление сегмента печени и энуклеация. Под анатомической резекцией печени понимают такой вид вмешательства, при котором линии рассечения паренхимы совпадают с межсекторальными и межсегментарными границами.

Таблица 2

Классификация резекции печени

(Международная гепатопанкреатобилиарная ассоциация - IHPBA, Брисбэйн, Австралия, 2000 г.)

Анатомический	Сегменты по Куино	Терминология хирургических вмешательств	Рисунок/схема (Соответствующая область затемнена)
Деление печени 1 порядка
Правая печень	Sg 5-8 (+/- Sg I)	Правосторонняя гепатэктомия или правосторонняя гемигепатэктомия	4 з 7
Левая печень	Sg 2-4 (+/- Sg I)	Левосторонняя гепатэктомия или левосторонняя гемигепатэктомия	7 6
Деление 2-го порядка (основано на делении желчных протоков и печеночной артерии
Правая передняя	Sg 5, 8	Правосторонняя передняя секционэктомия	7
Правая задняя секция	Sg 6, 7	Правосторонняя задняя секционэктомия
Левая средняя секция	Sg 4	Левосторонняя средняя секционэктомия	65
Левая боковая секция	Sg 2, 3	Левосторонняя боковая секционэктомия или бисегментэктомия 23	0
Расширенные резекции в границах секции печени
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия	Sg 4-8 (+/- Sg I)	Правосторонняя трисекционэктомия (предпочтительный термин), или расширенная правосторонняя гепатэктомия, или расширенная правосторонняя гемигепатэктомия	2 ^r

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия	Sg 2, 3, 4, 5, 8 (+/- Sg I)	Левосторонняя трисекционэктомия (предпочтительный термин), или расширенная левосторонняя гепатэктомия, или расширенная левосторонняя гемигепатэктомия	6
Деление печени 3 порядка
Сегменты с 1 по 9	Сегменты с 1 по 9 Sg 1-9	Сегментэктомия (на схеме – сегментэктомия 6)	/2
Два соседних сегмента	Любой из двух	Бисегментэктомия (на схеме – бисегментэктомия 5, 6)
Примечание: любая резекция печени может быть названа по делению 3 порядка. Например, правосторонняя гемигепатэктомия может быть названа также резекцией Sg 5-8.
Альтернативное деление печени 2-го порядка (основано наделении воротной вены)
Правый передний сектор или правый парамедианный сектор	Sg 5, 8	Правосторонняя передняя секторэктомия или правосторонняя парамедианная секторэктомия	,    2     . 8 4    , 6Jf
Правый задний сектор или правый боковой сектор	Sg 6, 7	Правосторонняя задняя секторэктомия или правосторонняя боковая секторэктомия	8 4 3 в 5
Левый средний сектор или левый парамедианный сектор	Sg 3, 4	Левосторонняя средняя секторэктомия или бисегментэктомия 3,4	[8
Левый боковой или левый задний сектор	Sg 2	Левосторонняя боковая секторэктомия или левосторонняя задняя секторэктомия ии сегментэктомия 2	6 j

Теоретически возможно изолированное удаление каждого сегмента печени.

Однако на практике из-за особенностей анатомо-топографических взаимоотношений сегментов печени и других органов, а также локализации и распространенности опухоли применяют несколько видов анатомической РП.

Факторы риска билиарных осложнений после резекций печени. Крайне важным для снижения частоты развития билиарных осложнений после РП является точное определение факторов риска их развития. В настоящий момент можно выделить 3 группы факторов риска развития БО после резекций печени – в пред-,интра- и послеоперационном периоде [11,12,13,35]:

• 1.    Предоперационный период – факторы, связанные с состоянием здоровья пациента и его заболеванием (присутствие у пациента цирроза печени, желтухи или клинических признаков холангита в предоперационном периоде, наличие у пациента ранее перенесенных операций на печени или злокачественного заболевания печени и/или внепеченочных желчных протоков, транспеченочного дренажа или стента, возраст более 60 лет), лабораторных признаков функциональной печеночной недостаточности: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия или коагулопатия (МНО более 1,5) [32];

• 2.    Факторы, связанные с планируемым пациенту оперативным вмешательством (анатомическая или атипичная резекция печени, резекция желчных протоков, массивная кровопотеря более 1,5-2 литров и продолжительность операции более 4 часов, способ коагуляции и диссекции печеночной паренхимы, интраоперационное ушивание дефектов или резекция внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, наличие билиодигестивного анастомоза, время пережатия гепатодуоденальной связки, применение полной сосудистой изоляции и др.) [10,60];

• 3.    Факторы, связанные с послеоперационным лечением пациента (отсутствие применение гепатотропных препаратов, ранняя активизация пациента, гемотрансфузии в послеоперационном периоде, клинико-лабораторные параметры), наличие гнойно-септических осложнений (релапаротомии, формирование абсцессов печени) [34,60].

Факторы, связанные с предоперационным периодом. Пожилой возраст (более 60 лет) в части исследований увеличивает риск развития осложнений, заболеваемость и смертность в раннем послеоперационном периоде [14,46,47], особенно после обширных резекций печени [46], однако во многих исследованиях пожилой возраст не является независимым фактором риска развития БО [16,17,18]. Очень часто у пожилых пациентов множество сопутствующих заболеваний, среди которых сахарный диабет, цирроз печени и др. что также увеличивает риск развития осложнений [14,17,18]. Наличие желтухи и транспеченочного дренажа более 1 года у пациента является статистически значимым фактором риска БО [20,49,56,61]

Также одним из факторов риска развития БО является наличие у пациента злокачественного образования печени [43]. В исследовании Kazuya N. (2016) и др. частота развития БО после гемигепатэктомии в 2 раза больше, если причиной операции является метастатическая или первичная злокачественная опухоль печени [43,56,62].Также частота желчеистечения увеличивается, если в предоперационном периоде пациент перенес 6 и более курсов полихимиотерапии [43,47,56,63].

Известно, что наличие цирроза печени при проведении РП связано с высоким риском развития пострезекционной печеночной недостаточности [26] Однако отмечено, что у пациентов с циррозом печени значительно ниже риск развития БО по сравнению с группой пациентов с неизмененной печенью [21].

Интраоперационные факторы риска. Существует множество предполагаемых факторов риска БО, связанных с планируемым пациенту оперативным лечением - кровопотеря и продолжительность операции, способ коагуляции печеночной паренхимы, интраоперационное ушивание дефектов или резекция внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, наличие билиодигестивного анастомоза, время пережатия гепатодуоденальной связки, применение полной сосудистой изоляции и др. Данные факторы также повышают частоту развития пострезекционной печеночной недостаточности.

Исследователями показано, что объем проводимого оперативного лечения и время операции влияет на частоту развития БО после резекции печени. Kazuhiko S. (2016) и др. показали, что при проведении резекции 1-го сегмента печени, срединной и резекции 2,3 сегментов печени статистически выше вероятность развития БО [42,48,64]. Данная закономерность может быть связана с особенностью архитектоники билиарного дерева (к примеру, желчные протоки 1-го сегмента впадают в протоки правой и левой долей печени, что может привести к травматизации правого и левого долевых протоков при проведении резекции 1-го сегмента печени). В исследовании Котельниковой Л.П. (2018) и др. основным фактором риска развития желчеистечения являлось проведение расширенной правосторонней гемигепатэктомии [3,37,57]. Для проведения профилактики необходимо тщательно выделять структуры портальных ворот печени. В исследовании Donadon M. применение билиарной реконструкции и резекции желчных протоков во время РП является важнейшим фактором риска развития билиарных осложнений [14,21,23,56,59].

На развитие БО влияет и продолжительность оперативного лечения. В исследовании доказано, что продолжительность операции более 384 минут является независимым фактором риска после резекционного желчеистечения (частота развития БО в 2 раза больше при продолжительности операции более 384 минут) [48]. В исследовании Dell A.J. продолжительность оперативного лечения более 180 минут увеличивало частоту БО и пострезекционной печеночной недостаточности в 1,5 раза [31,38,56,58].

Также на развитие БО влияет интраоперационная кровопотеря. В исследовании Kazuhiko S. и др. в однофакторном анализе кровопотеря выше 1000 мл также является фактором риска развития послеоперационного желчеистечения [17,39,48]. В исследовании Donadon М. и др доказано, что кровопотеря более 1000 мл и применение интраоперационной гемотрансфузии является одними из независимых факторов риска развития желчеистечения в раннем послеоперационном периоде (частота развития желчеистечения 7,6% против 24,1%) [21,23,31,40]. Donadon M. и Kazuhiko S. определили, что гемотрансфузия при кровопотере более 1 литра является независимым фактором риска послеоперационного желчеистечения [21,23,41,48].

Согласно литературным данным, длительное время ишемизации паренхимы печени связано с риском развития пострезекционных осложнений. В исследовании Donadon M (2006). и др. доказано, что применение пережатия гепатодуоденальной связки более чем на 90 минут (маневр Прингла) ассоциировано с высоким риском развития, как пострезекционой печеночной недостаточности, так и билиарных осложнений [17,21,23,34].

Факторы, связанные с послеоперационным ведением больных. Ранняя диагностика желчеистечения после резекций печени также способствует успешному их предотвращению и лечению. Например, исследователи отметили прямую зависимость между выраженностью синдрома цитолиза и уровнем билирубина в биохимическом анализе крови и степенью тяжести БО. В исследовании Kazuya N. (2016) и др. факторами риска пострезекционных желчеистечений являлось снижение уровня тромбоцитов до 99*109/л и ниже, гипербилирубинемия выше 1,4

мг/дл, а также повышение печеночных ферментов на 1 сутки послеоперационного периода (частота развития желчеистечения – 8 против 24,2%) [22,24,57]. Donadon M. (2016) и др. отметили положительную корреляцию между уровнями билирубина на 7 сутки после операции и уровнем АЛТ на 5 сутки и степенью тяжести развития БО [21,23,25,39,42].

Для профилактики развития тяжелых (класс В и С) случаев желчеистечения исследователями доказано применение тщательного послеоперационного наблюдения за дренажами и более длительного их оставления в случае ОРП или в случае резекции протоковой системы печени [3,21,22,28,29,45].

Прогнозирование билиарных осложнений после резекций печени. Несмотря на большое количество исследований, посвященное изучению факторов риска БО после резекций печени, существует очень мало прогностических моделей оценки риска желчеистечения у определенного пациента.

Существует исследование, проведенное Xianwei Y. в 2017 году, включающее в себя прогностическую модель развития желчеистечения у пациентов, которым были проведены малые и ОРП. В исследование включены 152 пациента с альвеококкозом [45,47,50]. Была предложена шкала HXBL (шкала названа в честь больницы, где проведено исследование Huaxi – желчеистечение), содержащая 4 параметра: уровень прямого билирубина, лактатдегидрогеназы на 1-е сутки послеоперационного периода, площадь зоны резекции и диаметр альвеококкового узла (табл. 3).

В шкале HXBL данные суммировались, общая оценка варьировалась от I до III (I – 0 положительных параметров, II – 1 III – 2 и более). На основании оценки HXBL, все пациенты были разделены на 3 класса. Для I класса частота развития БО составила только 4,5%, для II - 9,1%, однако III балла по шкале HXBL связаны с высоким риском развития БО – 86,4%. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность составили 86,4%, 58,5%, 26,0% и 96,2% соответственно.

Таблица 3.

HXBL шкала прогнозирования риска развития билиарных осложнений
Параметр	Значение	Балл
Уровень прямого	Более 7,1 ммоль/л	1 балл
билирубина на 1е сутки	Менее 7,1 ммоль/л	0 баллов
Уровень ЛДГ на 1е сутки	Более 194 ЕД/л Менее 194 ЕД/л	1 балл 0 баллов
Площадь поверхности	Более 20 см3	1 балл
зоны резекции	Менее 20 см3	0 баллов
Диаметр альвеококкового	Более 12 см	1 балл
узла	Менее 12 см	0 баллов

В 2016 году Kajiwara Y.M. и др. предложили другую прогностическую шкалу оценки риска возникновения послеоперационного желчеистечения, основанную на 4 признаках: наличие атипичной резекции печени, клиренс индоцианина зеленого и уровень билирубина. Однако данная шкала применима только при РП по поводу онкологических заболеваний, а также обладает недостаточной диагностической точностью (с ее помощью, возможно прогнозировать желчеистечение только в 22% случаев) [15,54].

В некоторых исследованиях для прогнозирования желчеистечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с хроническими заболеваниями печени применялись альбумин-билирубиновое соотношение (ALBI) и шкала MELD [36].

В 2015 году Джонсон М. и др. представили новую модель для оценки состояния печени, основанную только на лабораторных уровнях альбумина и билирубина, альбумин-билирубиновым соотношением (ALBI). Формула для подсчета ALBI основана на следующем уравнении:

ALBI = (log10 билирубин [мкмоль/л] × 0,66) + (альбумин [г / л] × -0,0852).

В результате можно выделить 3 степени печеночной недостаточности по шкале ALBI: оценка ALBI ≤ -2,60 (класс 1 ALBI); > -2,60 ≤ -1,39 (класс 2 ALBI); > -1,39 (класс 3 ALBI). При исследовании пациентов по шкале ALBI в раннем послеоперационном периоде после РП отмечено, что, чем выше оценка по данной шкале, тем больше риск желчеистечения у данного пациента (1 балл – риск желчеистечения - 7,1%; 2 - 11,5%; 3 - 14,0%; P <0,001). [36,51,55]. Однако данная шкала обладает недостаточной специфичностью. Высокие баллы связаны не только с развитием БО, но и пострезекционной печеночной недостаточностью, а также инфекционными осложнениями.

Авторы также исследовали применимость шкалы MELD (Models of End- stage Liver Disease) для оценки риска желчеистечения в послеоперационном периоде. Доказано, что независимым фактором риска желчеистечения в послеоперационном периоде является 10 и более баллов по шкале MELD. Однако эти данные также обладают низкой диагностической точностью и специфичностью [36,53].

Таким образом, несмотря на большое количество исследований, посвященных пострезекционному желчеистечению, существует очень мало работ, посвященных определению риска данного осложнения у конкретного пациента.

Основными факторами риска билиарных осложнений являются желтуха более 60 мкмоль/л в предоперационном периоде (считается, что частота развития БО, если операция проведена при уровне билирубина более 60 мкмоль/л в раза чаще, чем при меньшем уровнем билирубина) [43,56], стояние транспеченочного дренажа, наличие у пациента злокачественной опухоли печени. Интраоперационными факторами риска развития БО является кровопотеря более 1 литра во время операции (частота развития желчеистечения 7,6% против 24,1%) [21], большая продолжительность операции, необходимость в гемотрансфузии и др.

Основные способы предотвратить развитие БО – комплексная полноценная оценка и определение всех предрасполагающих к развитию билиарных осложнений пред- и интраоперационных факторов риска, включая оценку состояния печени и желчных протоков, а также наличие у пациента различных сопутствующих патологий.