Резекция артерий в хирургии рака поджелудочной железы: опыт одного учреждения

В последние десятилетия в связи с развитием хирургических технологий расширились показания для ангиопластических операций при панкреатодуоденальных резекциях (ПДР), выполняемых по поводу злокачественных опухолей этой анатомической области. По данным ряда авторов, ангиопластика при ПДР применяется примерно в 20 % случаев [1]. В то время как резекция и пластика верхней брыжеечной и воротной вен прочно вошла в практику хирургов и в настоящее время является рутинно выполняемой операцией, целесообразность резекции верхней брыжеечной артерии остается предметом дискуссии. Это обусловлено не столько техническим усложнением операции, сколько неудовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами. При данных вмешательствах остаются высокими уровень послеоперационных осложнений и летальность при достаточно скромных показателях общей и безрецидивной выживаемости [2].

В современной литературе сообщения о серийных резекциях верхней брыжеечной артерии немногочисленны [1, 3]. По данным J. Santhalingam et al. (2017), проанализировавших в рамках обзора, 10 726 операций за период с 1978 по 2013 г., доля вмешательств, сопровождавшихся резекцией артерий, составила 0,65 % (70 наблюдений) [4]. Ограниченность наблюдений чрезвычайно затрудняет возможность проведения метаанализа для оценки истинных результатов общей выживаемости. По сообщениям D. Dunne et al. (2016), медиана выживаемости при ПДР с ангиопластикой составляет 12–24 мес, 5-летняя выживаемость – 0–15 % [5]. С другой стороны, применение мультидисциплинар-ного подхода с использованием современных схем лекарственного лечения сопровождается сравнимыми показателями общей выживаемости, что определяет сдержанное отношение специалистов к выполнению ангиопластических панкреатодуоденальных резекций.

Цель исследования – оценить непосредственные и отдаленные результаты выполнения панкреатодуоденальных резекций с пластикой различных артерий, выполненных в нашем центре.

Материал и методы

В период с 2014 по 2019 г. на базе ГБУЗ ООД г. Пензы было выполнено 89 ПДР и панкреато-дуоденэктомий (ПДЭ) по поводу злокачественных опухолей периампулярной локализации. Оперированы 50 (56,2 %) мужчин и 39 (43,8 %) женщин. Возрастной диапазон составил от 37 до 79 лет, средний возраст – 63,1 ± 8,2 года. Распределение больных в зависимости от диагноза было следующим: протоковая карцинома поджелудочной железы – 51 (57,2 %), рак двенадцатиперстной кишки – 25 (28,1 %), рак большого дуоденального сосочка – 9 (10,1 %), рак дистального отдела холедоха – 2 (2,2 %), нейроэндокринные опухоли головки поджелудочной железы – 2 (2,2 %). Ан-гиопластических операций выполнено 18 (20,2 %), из них 7 (7,8 %) пациентам выполнено 8 резекций артерий, в 1 наблюдении резецированы 2 артерии одновременно.

Выполнялись следующие варианты резекций артерии: циркулярная резекция печеночной артерии (ПА) с прямым анастомозом – в 2 случаях;

Рис. 1. Резекция правой печеночной артерии с протезированием

Fig. 1. Resection of the right hepatic artery with prosthesis implantation протезирование ПА – в 2 (рис. 1); циркулярная резекция верхней брыжеечной артерии с прямым анастомозом – в 2; протезирование верхней брыжеечной артерии – в 1 (рис. 2); резекция верхней брыжеечной артерии с заплатой – в 1 наблюдении (рис. 3). Из 7 пациентов, перенесших резекцию артерии, панкреатоэктомия выполнена – 3, ПДР – 4 больным. Шесть операций проведено по поводу протоковой карциномы головки поджелудочной железы, 1 – по поводу аденокарциномы двенадцатиперстной кишки. Распределение по стадиям опухолевого процесса, с учетом патоморфологи-ческого исследования операционного материала: II стадия – 2 больных; III стадия – 3; IV стадия – 2 пациента. Четвертая стадия была констатирована в связи с метастатическим поражением парааорталь-ных лимфатических узлов по данным послеоперационного гистологического исследования.

Результаты и обсуждение

У 7 пациентов, перенесших резекцию артерии, послеоперационные осложнения развились в 5 (71,4 %) случаях (таблица). В группе больных (n=71), которым были выполнены операции без пластики артерии и/или вены, осложнения возникли в 29 (40,8 %) наблюдениях. Различия между группами не являются статистически значимыми (р=0,229). Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице.

Таким образом, мы не отметили значимого возрастания частота послеоперационных осложнений при выполнении артериопластических операций по сравнению со стандартными вмешательствами. Большая доля пациентов с осложнениями в

Рис. 2. Одномоментная резекция и протезирование верхних брыжеечных сосудов с переключением устья артерии Fig. 2. Simultaneous resection and prosthesis implantation of the superior mesenteric vessels with switching the orifice of the artery

Рис. 3. Краевая резекция верхней брыжеечной артерии с заплатой

Fig. 3. Marginal resection of the superior mesenteric artery with a patch ангиопластической группе может быть объяснена слишком малой выборкой. По данным литературы, послеоперационные осложнения после ПДР/ПДЭ, включая стандартные радикальные вмешательства, наблюдаются в 15–80 % случаев [6].

Послеоперационная летальность при артерио-пластических вмешательствах отмечена в 1 из 7, при стандартных – в 3 из 71 случая, что составило 14,3 % и 4,2 % соответственно (р=0,319), различия статистически незначимы. Умерший пациент перенес ПДЭ с одномоментным протезированием верхней брыжеечной артерии и воротной вены.

Таблица/table

Структура послеоперационных осложнений structure of postoperative complications

Осложнение/ Complication	Стандартные операции (n=71)/ Standard surgery (n=71)	Артериопластические операции (n=7)/ Arterioplasic surgery (n=7)
Анастомозит (гастроэнтероанастомоз)/ Anastomositis (gastrointestinal anastomosis)	3 (4,2 %)	1 (14,3 %)
Внутрибрюшное кровотечение/Intraabdominal bleeding	–	1 (14,3 %)
Гастростаз/Gastrostasis	3 (4,2 %)	–
Желудочное кровотечение/Stomach bleeding	3 (4,2 %)	–
Кровотечение из панкреатикоеюноанастомоза/ Bleeding from pancreaticojejunoanastomosis	1 (1,4 %)	–
Мезентериальный тромбоз/Mesenterial arterial thrombosis	1 (1,4 %)	–
Некроз левой доли печени/Necrosis of the left liver lobe	–	1 (14,3 %)
Несостоятельность желчного анастомоза/ Billary-intestinal anastomosis leakage	4 (5,6 %)	–
Панкреонекроз/Pancreonecrosis	2 (2,8 %)	–
Пептическая язва анастомоза/Gastrointestinal anastomosis ulcer	2 (2,8 %)	–
Печеночная недостаточность/Liver failure	1 (1,4 %)	1 (14,3 %)
Пневмония/Pneumonia	2 (2,8 %)	–
Секреторная диарея/Secretory diarrhea	1 (1,4 %)	–
Фистула В/Pancreaticointestinalanastomosis fistula type В	2 (2,8 %)	–
Фистула С/Pancreaticointestinalanastomosis fistula type C	4 (5,6 %)	–
Эвентрация/Eventration	–	1 (14,3 %)
Всего/Total	29 (40,8 %)	5 (71,4 %)

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость, Kaplan–Meier

Fig. 4. Disease-free survival, Kaplan–Meier

Рис. 5. Общая выживаемость, Kaplan–Meier

Fig. 5. Overall survival, Kaplan–Meier

В послеоперационном периоде развился некроз анатомической левой доли печени ввиду множественной тромбоэмболии из бассейна верхней брыжеечной вены, при этом осложнений со стороны артериального протеза не наблюдалось. После стандартных операций умерло 3 пациента, из них один от мезентериального тромбоза на фоне выраженного атеросклероза, 2 – от панкреонекроза.

Отдаленные результаты проанализированы только у пациентов с протоковой карциномой поджелудочной железы. Установлено, что медиана безрецидивной выживаемости после артериопла-стических операций составила 5,0 мес (95 % ДИ 2,4–7,6 мес). Аналогичный показатель при стандартных операциях равнялся 12,3 мес (95 % ДИ 9,2–15,4 мес). Различия между группами являются статистически значимыми (log-rank test, p=0,011). При стандартных операциях 3-летняя безреци-дивная выживаемость составила 37,9 ± 9,3 %, в то время как при артериопластических вмешательствах не наблюдалось годичной безрецидивной выживаемости (рис. 4). Таким образом, данный показатель при ПДР с артериопластикой значимо хуже, чем при стандартных операциях. По данным J. Santhalingam et al. (2017), медиана безрецидив-ной выживаемости в группе артериопластических вмешательств варьировала от 7,5 до 11,5 мес, что сравнимо с показателями выживаемости при проведении химиотерапии [4].

Медиана общей выживаемости при артериопла-стических операциях составила 8,0 мес (95 % ДИ