Partial nephrectomy under regional ischemia provides good oncological outcomes and lowers the risk of chronic kidney disease and adverse cardio-vascular events in the patients with renal cell carcinoma

Рак почки. Показания к резекции почки

За минувшее десятилетие заболеваемость раком почки в Российской Федерации возросла более, чем на 40% и достигла 12,92 на 100 000 населения. Около 60% новых случаев выявляется случайно при профилактических осмотрах, диспансерном наблюдении или при плановых обследованиях по поводу других заболеваний [1]. По данным Европейской ассоциации урологов классическая триада симптомов (боль, гематурия, пальпируемая опухоль) в настоящее время встречается лишь в 6–10% случаев [18]. Основным методом лечения локализованного рака почки остается хирургический: нефрэктомия или резекция почки может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим или робот-ассистированным способами.

Установлено, что резекция почки обеспечивает схожие с нефрэктомией онкологические результаты и обеспечивает преимущество в вопросе общей выживаемости [18, 20]. В настоящее время резекция является методом выбора при лечении больных раком почки в стадии T1a (< 4 см) [15, 18]. При наличии у пациента опухоли от 4 до 7 см (стадия T1b) и даже более 7 см (T2) резекция почки также может быть выполнена в урологическом центре экспертного класса, если обеспечивается полное удаление опухолевого узла [3, 7, 26]. Абсолютным показанием к резекции почки является опухоль единственной (оставшейся) почки, относительным – если есть сопутствующая патология нормально функционирующей контрлатеральной почки, которая может привести к почечной недостаточности в будущем [18].

Тепловая ишемия почки. Факторы, влияющие на длительность тепловой ишемии

Время тепловой ишемии – это краеугольный камень резекции почки. Рекомендованная максимальная его продолжительность год от года становится все меньше, и в настоящее время мы считаем, что вправе рассчитывать на хорошие ранние и отдаленные функциональные результаты резекции, если продолжительность тепловой или холодовой ишемии не превысила 20 или 35 минут соответственно [6]. F. Porpiglia et al. [28] отмечает, что тепловая ишемия почки вызывает стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации уже через 3 месяца после операции, без тенденции к дальнейшему ухудшению. R.H. Thompson et al. [38, 39] исследовал результаты резекций почек, выполненных в условиях тепловой ишемии и без ишемии. Вероятность развития острой почечной недостаточности была значительно выше в группе пациентов, перенесших вмешательство в условиях ишемии, причем каждая минута пережатия почечных сосудов усиливала этот риск.

Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Есаян А.М., Ильин Д.М., Корза С.В.

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАРНОЙ ИШЕМИИ КАК СРЕДСТВО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ И НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ПОЧКИ

Среди пациентов с исходной СКФ > 30 мл/мин/1,73м2 и резекцией почки, выполненной с тепловой ишемией, высок риск развития хронической болезни почек тяжелой стадии в течение 3 лет после операции.

На сегодняшний момент, по данным исследований, время тепловой ишемии в ходе открытой резекции почки составляет 14-21 минут, а при опухолях единственной почки или большого размера, в среднем, около 38 минут. При лапароскопической резекции почки время ишемии колеблется от 27 до 35 минут, а при робот-ассистирован-ной – от 19,7 до 32,1 минут[4, 27].

• L.T. Lavallee et al. [17] исследовали связь между шкалами оценки опухоли и ВТИ в ходе открытой резекции почки. По данным КТ опухоли были охарактеризованы с использованием трех систем: нефрометрической шкалы R.E.N.A.L.¹, PADUA² и C index³. Было отобрано 78 пациентов. Средние значения для трех систем составили соответственно 7, 8 и 3,9. Среднее ВТИ равнялось 23,4 мин. Диаметр опухоли, близость к полостной системе, передняя/задняя локализация, медиальная/латеральная локализация и вовлечения полостной системы были чрезвычайно связаны с продолжительностью ишемии. Высокие значения R.E.N.A.L. и PADUA были значительно связаны со временем ишемии, а высокий C index не был достоверно связан. На основании этих данных автор делает вывод о связи характеристик опухоли с ВТИ.

W.A. Mayer et al [23] исследовал ценность шкалы R.E.N.A.L. для прогноза ВТИ, объема кровопотери и интраоперационного повреждения полостной системы почки в ходе лапароскопической и робот-ассистирован-ной резекции. Автор делает вывод, что шкала R.E.N.A.L. в целом, а также уровни N и R могут помочь спрогнозировать время тепловой ишемии и вероятность нарушения целостности полостной системы почки в ходе указанных операций, что позволит спланировать ход оперативного вмешательства.

• F.    Altunrende et al. [5] решили исследовать, как каждый компонент шкалы R.E.N.A.L. влияет на ВТИ в ходе робот-ассистированной резекции почки. Авторы заключают, что подкатегории A и L не имеют значимого влияния на ВТИ. ВТИ сильно зависит как от значений остальных подкатегорий, так и от общего уровня R.E.N.A.L.

V. Ficarra et al. [9] провел ретроспективный анализ 347 случаев робот-ассистированной резекции почки с целью определить предикторы длительного времени тепловой ишемии (ВТИ, более 20 мин) и периоперационных осложнений. Оказалось, что опыт хирурга, размер и другие анатомические характеристики опухоли, определенные по шкале PADUA, а также необходимость восстановления полостной системы почки являются независимыми предикторами ВТИ > 20 мин. Аналогично, опыт хирурга, размер опухоли, другие анатомические характеристики опухоли, определенные по шкале PADUA, являются независимыми предикторами осложнений в целом.

Резекция почки в условиях регионарной ишемии

Возможно, из-за несоответствия реального и безопасного времени в последние годы разрабатываются меры, направленные на максимальное сокращение времени тепловой ишемии органа – концепция так называемой «нулевой ишемии» («zero ischemia»). Некоторыми авторами предлагается выполнять резекцию опухоли без наложения зажима на сосудистую ножку, что неизбежно приводит к большему объему интраоперационной кровопотери, однако позволяет максимально сохранить количество функционирующих нефронов [12]. Также в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки предлагается выполнять селективную микродиссекцию и пережатие артерии, питающей опухоль, в сочетании с фармакологической гипотонией [11,31,40].

Так I.S. Gill et al. [10] описал 15 случаев роботической и 43 случая лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии без пережатия почечной ножки путем микродиссекции почечных артерий 3 и более порядка, питающих опухоль, и наложения на них зажимов типа «бульдог». Средний размер опухоли составлял 3,2 см, средняя продолжительность оперативного вмешательства 4,4 часа, а объем кровопотери – 206 мл. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Спустя 4 месяца после операции уровень креатинина возрос на 18% от исходного, СКФ снизилась на 13%, а функция контрлатеральной почки снизилась на 10% по данным радионуклидной диагностики. Автор заключает, что в большинстве случаев лапароскопическая и роботическая резекция почки может быть выполнена без тотальной ишемии органа.

В другом исследовании той же группой авторов [11] описано 12 случаев лапароскопической и 3 случая робот-ассистированной резекции почки по поводу маленьких опухолей 1–4 см в диаметре без наложения зажима на сосудистую ножку с фармакологической гипотоний до 60 мм.рт.ст. в течение 1–5 мин. Средняя продолжительность операции составила 3 часа, средний объем кровопотери – 150 мл. Средние пред- и послеоперационные уровни креатинина (0,9 мг/дл и 0,95 мг/дл) и оценочной СКФ (75,3 и 72,9 соответственно) были сравнимыми.

• G.    Simone et al. [34] описал 7-летний опыт выполнения лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии путем трансартериальной эмболизации опухоли на 210 пациентах. Средний размер опухоли был 4,2 см, средняя продолжительность операции составила 62 минуты, а объем кровопотери – 150 мл. Спустя 3 и 12

  
  
  

Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Есаян А.М., Ильин Д.М., Корза С.В.

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАРНОЙ ИШЕМИИ КАК СРЕДСТВО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ И НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ПОЧКИ мес после операции СКФ снизилась соответственно на 9% и 5%. Автор предлагает использовать данную методику для опухолей со средними значениями нефрометрии.

В литературе недостаточно подробно описан метод гемостаза, связанный с наложением зажима на паренхиму почки. F. Rodr^guez-Covarrubias et al. [29] представил опыт выполнения 7 открытых резекций почек с использованием зажима DeBakey для селективного пережатия почечной паренхимы. M. Khedis at al. [13] изучал результаты применения зажима Reniclamp для тех же целей. Автор заключает, что резекция почки в условиях селективной ишемии с наложением зажима на паренхиму – это альтернатива пережатию почечной ножки, которая может быть применима во всех случаях опухолей почки кроме локализации ее в среднем сегменте. Для этих целей также описан опыт применения зажима Simon (Aesculap) у трех пациентов с раком почки, позволявшего выполнить лапароскопическую резекцию почки в условиях регионарной ишемии [33].

Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые осложнения после нефрэктомии и резекции почки

Известно, что хроническая болезнь почек является фактором риска развития инфаркта миокарда и инсульта [41]. На 26147 пациентах D.E. Weiner et al. [42] изучил частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП и сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе. Так в течение 10 лет неблагоприятный исход (инфаркт миокарда, инсульт или смерть) наступил у 33% пациентов с ХБП, 66% у пациентов с исходными ХБП и сердечно-сосудистым заболеванием и только у 4% пациентов без указанных заболеваний в анамнезе. Таким образом хроническая болезнь почек является сильным независимым фактором риска тяжелых сердечнососудистых осложнений и смерти.

В анализе литературы, выполненном А.М. Есаяном и соавт. [2] было показано, что органосохраняющие операции предотвращают развитие или замедляют прогрессирование уже существующей ХБП, а также сердечнососудистых осложнений и смертности.

T. Sejima et al. [32] исследовал факторы прогноза онкологических и функциональных результатов нефрэктомии, выполненной по поводу рака почки. В результате мультивариантного анализа были получены данные о том, что возникновение почечной недостаточности после нефрэктомии, выполненной по поводу опухоли в стадии Т1, является фактором неблагоприятного прогноза. Такие пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, как по вопросу рака почки, так и возможных неблагоприятных сердечнососудистых событий.

F.C. Roos et al. [30] сравнил функциональные результаты нефрон-сберегающих операций и нефрэктомии, выполненных по поводу опухолей более 4 см. Было показано, что при схожих показателях выживаемости и частоты осложнений нефрэктомия связана с существенно большим риском развития ХБП. C.J. Long et al [19] также показал, что резекция опухолей более 7 см обеспечивает лучшие функциональные результаты по сравнению с нефрэктомией.

Ввиду недостаточной изученности вопроса о выборе оптимального метода обеспечения нулевой ишемии в ходе резекции почки особый интерес вызывает работа G.L. Martin et al [22], в которой сравнивались тотальная, селективная и неартериальная техники наложения зажима в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки. Автор делает вывод о возможности применения техники селективного пережатия артерий почки или выполнения процедуры без ишемии, при этом среднесрочные результаты не выявили существенных преимуществ одного метода над другим.

В работе M. Sun et al. [35] было показано, что пациенты, перенесшие резекцию почки, значительно реже умирают от неонкологических причин по сравнению с теми, кому была предпринята нефрэктомия. Возраст, женский пол, исходные гиперкалиемия и гиперлипидемия являются независимыми предикторами смерти от других причин. Авторы делают вывод о необходимости выполнения резекции почки во всех возможных случаях.

В обзоре S. MacLennan et al. [21] был выполнен анализ периоперационных результатов и качества жизни после хирургического лечения локализованного рака почки. Было доказано преимущество резекции почки в вопросах лучшего сохранения функции почек и качества жизни по сравнению с нефрэктомией, независимо от использованного хирургического метода. В случаях, когда выполнение резекции почки технически невозможно, самые лучшие периоперационные результаты и качество жизни обеспечивает лапароскопическая нефрэктомия.

S.P. Kim et al. [14] осуществил мета-анализ эффективности нефрэктомии и резекции почки в вопросах выживаемости и сохранения почечной функции. Так, резекция почки обеспечивает преимущество в вижива-емости пациентов а также более низкий риск развития тяжелой хронической болезни почек (ХБП) после хирургического лечения локализованного рака почки. Однако, по его словам, вопрос требует дальнейшей проработки ввиду низкого качества существующих доказательств и существенной неоднородности исследований.

Лишь у небольшого процента пациентов, оперированных по поводу локализованного рака почки, возникает рецидив заболевания. Это означает, что большинство таких больных умирает не от рака почки, а от других причин. В работе M. Sun et al. [36] исследовались пациенты старше 65 лет. Резекция почки не оказывает защитного эффекта по отношению к нефрэктомии в вопросе смертности от других причин. Не было зафиксировано разницы между резекцией и нефрэктомией среди пациентов ≥ 75 лет или имеющих ≥ 2 сопутствующих диагноза, или ≥ 75 лет + 2 сопутствующих диагноза. Т.о. некоторые возрастные пациенты и те лица, у которых выраженный коморбидный фон, могут не выиграть от резекции в вопросе смертности от других причин. Им следует предло-

Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Есаян А.М., Ильин Д.М., Корза С.В.

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАРНОЙ ИШЕМИИ КАК СРЕДСТВО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ И НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ПОЧКИ жить другие малоинвазивные методы лечения, такие как радиочастотная аблация, криодеструкция опухоли и др.

R.H. Thompson et al. [37] исследовал влияние времени тепловой ишемии (ВТИ), качества и количества сохраненной почечной ткани на функцию почки после ее резекции. Было исследовано 362 пациента, перенесших резекцию почки в условиях тепловой ишемии. Среднее ВТИ составило 21 мин., процент сохраненной почки – 80%. Средняя дооперационная СКФ составляла 61 мл/мин/1,73м2. У 70 пациентов (19%) в послеоперационном периоде возникла острая почечная недостаточность. Среди пациентов с исходной СКФ более 30, у 17% в период наблюдения развилась ХБП 4. Время тепловой ишемии (ВТИ), качество и количество сохраненной почки было значимо связано с развитием острой почечной недостаточности, а с возникновением ХБП 4 были связаны только процент сохраненной ткани почки и предоперационный уровень СКФ. ВТИ более 25 мин было в значительной степени связано с дебютом ХБП 4. Автор делает вывод о необходимости развития прецизионной хирургии, направленной на сохранение максимального объема функционирующей почечной паренхимы.

Эти данные подтверждаются B.R. Lane et al [16]. Он провел нерандомизированное сравнительное исследование на 660 пациентах, которым в период с 1980 по 2009 г. была выполнена резекция единственной почки в условиях тепловой (360 случаев) и холодовой (300) ишемии. Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 4,5 года. Спустя 3 мес после операции уровень клубочковой фильтрации понизился в группах тепловой и холодовой ишемии на одинаковое значение (21% и 22% соответственно), хотя среднее время холодовой ишемии было значительно длиннее (45 против 22 минут). Оказалось, что процент сохраненной паренхимы и предоперационный уровень клубочковой фильтрации являются важнейшими факторами, влияющими на сохранение функции почки. Длительность ишемии же не является независимым фактором, определяющим функцию почек, и его влияние требует дальнейшего изучения.

Однако A.R. Patel et al. [24] в обзоре опубликованной урологической, нефрологической и трансплантационной литературы на предмет тепловой ишемии и функции почек уточнил, что функция почек зависит от не только от качества (СКФ до операции) и количества сохраненной в ходе операции паренхимы, но также и от длительности ишемии. В настоящее время не определен безопасный порог для ВТИ, т.к. каждая минута ишемии вносит свой вклад в развитие острого повреждения почки и снижение почечной функции.

J.D. Choi et al [8] изучал влияние тепловой ишемии на восстановление функции почки после резекции, выполненной в условиях пневмоперитонеума. 37 пациентов было обследовано до операции, а также 3 и 12 месяцев после вмешательства. Оказалось, что при ВТИ > 28 мин спустя 3 и 12 мес после операции уровень клубочковой фильтрации оставался значительно сниженным (-22,4% и 30,6% соответственно). В противоположность этому СКФ значимо не изменилась у пациентов с ВТИ 28 минут и менее.

С.Б. Петров и соавт. [25] провел анализ функциональных результатов резекции почки у 31 пациента путем исследования уровня креатинина плазмы крови и радиоизотопного исследования почки. Время тепловой ишемии более 15 минут приводило к ультраструктурно-му повреждению нефронов и уменьшению клубочковой фильтрации на 20-30%. При этом внезапное изменение уровня креатинина крови на следующий день после операции может рассматриваться как долгосрочный прогностический фактор функции почки. Также локальная гипотермия может быть рекомендована в случае регионарной ишемии более 15 минут.

Заключение

В наши дни, когда хирургические методы позволяют добиться высоких онкологических результатов при лечении локализованного рака почки, вопросу сохранения функции почек, предотвращения сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде наблюдения ученым сообществом уделяется все больше внимания. Так, было показано, что резекция почки обеспечивает большее сохранение функции по сравнению с нефрэктомией, однако продолжительное время тепловой ишемии необратимо снижает функцию почек и повышает риск тяжелой ХБП в отдаленном периоде. В последние годы активно развивается концепция «нулевой ишемии» («zero ischemia»), задачей которой является сведение к минимуму или даже полный отказ от тотальной ишемии почки в ходе ее резекции с целью предотвратить развитие осложнений. В этой связи важно отметить, что не только малая продолжительность тепловой ишемии обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения: по мнению исследователей большой вклад вносят предоперационное состояние паренхимы почки и объем ее сохранения в результате операции. На наш взгляд, перспективным направлением развития нефрон-сберегающей хирургии является применение специальных зажимов для почечной паренхимы, позволяющих выполнить вмешательство, не прибегая к пережатию сосудистой ножки почки. Эта тема недостаточно развита в литературе, несмотря на то, что метод, бесспорно, обладает рядом преимуществ, одним из которых является относительная простота выполнения процедуры по сравнению с другими способами, которые связаны со сложными и потенциально опасными хирургическими манипуляциями в воротах почки. Не менее важным, но также мало изученным вопросом, остается проблема прогнозирования острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Необходимо научиться выявлять повреждение почки на самом раннем этапе, чтобы предотвращать развитие острой, а затем и хронической почечной недостаточности и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Есаян А.М., Ильин Д.М., Корза С.В.

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАРНОЙ ИШЕМИИ КАК СРЕДСТВО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ И НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ПОЧКИ