Резистентный асцит и печеночная энцефалопатия у пациента в листе ожидания трансплантации печени

Цель работы

Осветить особенности этапного ведения пациентов в листе ожидания трансплантации печени, включающего коррекцию резистентного асцита с помощью трансъюгулярного интра-печеночного портосистемного шунтирования (TIPS) и последующее лечение печеночной энцефалопатии, развившейся в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы

В период с марта 2021 по ноябрь 2024 г. на базе ММНКЦ им. С.П. Боткина было проведено проспективное когортное исследование, включавшее пациентов с циррозом печени, госпитализированных для проведения TIPS [8]. Критериями включения являлись наличие цирроза печени любой этиологии с MELD > 8 баллов с ассоциированными осложнениями: ВРВП второй-третьей степени с повторными эпизодами кровотечений, ВВПиЖ, резистентный асцит и/или рецидивирующий гидроторакс. К критериям исключения отнесено наличие злокачественного новообразования, септического состояния и печеночной энцефалопатии четвертой стадии по W.-H. до TIPS. Всего в наблюдение вошло 69 человек, из них 42 (60,9 %) мужчины и 27 (39,1 %) женщин, средний возраст исследуемых составил 53,9 ± 9,9 года. До выполнения оперативного вмешательства средний балл по Чайлд-Пью-Таркотт (СТР) составлял 9,48 ± 2,1, средний балл по MELD – 16,2 ± 5,261. У 51 (74 %) пациента перед выполнением TIPS по данным водородного дыхательного теста был выявлен синдром избыточного бактериального роста в кишечнике

(СИБР). Резистентный асцит с потребностью выполнения не менее трех лечебных лапароцентезов в год был диагностирован у 31 (44,9 %) пациента и явился самым частым самостоятельным показанием к выполнению данный хирургической манипуляции у 30 человек (43,5 % случаев). К прочим показаниям относились: рецидив ВВПиЖ после ранее выполненного эндоскопического лигирования – 18 (26,1 %) человек, повторные эпизоды ЖКК – 20 (27,5 %) человек, в 1 (1,4 %) случае TIPS выполняли в связи с рецидивирующим печеночным гидротораксом. Перед проведением TIPS у всех пациентов проводилась оценка степени по шкале West-Haven с использованием теста связывания чисел и теста с наименованиями животных: ПЭ 1 степени диагностирована у 39 человек (56,5 %), II ст. – у 26 человек (37,7 %,) III ст. – у 4 человек (5,5 %).

Нарастание степени печеночной энцефалопатии в течение первой недели после TIPS отмечено у 46 (66,7 %) наблюдаемых, максимальное нарастание печеночной энцефалопатии отмечено к 4 ± 1,5 суткам после вмешательства: ПЭ 1 степени выявлена в 23 (33,3 %) случаев, ПЭ 2 ст. – в 28 (40,6 %) случаев, ПЭ 3 ст. – 11 (15,9 %) случаев, ПЭ 4 ст. – 7 (10,1 %) случаев. Общая летальность в группе исследования составила 7 (10,2 %) случаев в течение шести недель после оперативного вмешательства, из них у 3-х больных причиной смерти стало нарастание печеночной энцефалопатии.

В раннем послеоперационном периоде 11 (15,9 %) пациентов пребывали в тяжелом состоянии и имели признаки выраженного системного воспалительного процесса, не связанного с выполненным вмешательством, что послужило причиной исключения группы из дальнейшего анализа и исследования.

Лечение, направленное на профилактику нарастания ПЭ, проводилось всем пациентам с 1-суток после вмешательства. Оно включало обязательное (согласно действующим в РФ клиническим рекомендациям [3]) назначение Лактулозы и Орнитина. Кроме того, применялись антибактериальные препараты для подавления аммониепродуцирующей флоры кишечника, как патогенетической мишени в преодолении пост-TIPSПЭ, такие как: Метронидазол в дозе 1500 мг в сутки или Рифаксимин в дозе 1200 мг в сутки; продолжительность их приема варьировалась.

На фоне терапии удалось достичь положительных результатов в динамике пост-TIPSПЭ, к концу первого месяца после процедуры снижение степени печеночной энцефалопатии отмечено у наблюдаемых со следующим распределением: ПЭ 1 ст. у – 35 (60,34 %) случаев, ПЭ 2 ст. – 17 (29,31 %) случаев, ПЭ 3 ст. – 6 (10,34 %) случаев. В качестве иллюстрации представленных данных приводим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Л. считает себя больным с января 2023 г., когда был экстренно госпитализирован с явлениями напряженного асцита. При дообследовании впервые диагностирован цирроз печени алкогольной этиологии с портальной гипертензией, асцитом 3 степени и варикозным расширением вен пищевода 1 степени, клинически значимого нарушения печеночно-клеточной функции и печеночной энцефалопатии диагностировано не было, иной хронической соматической патологии также не выявили. Проводилась консервативная терапия, выполнен объемный лечебный лапароцентез. В последующем на амбулаторном этапе продолжено лечение, включавшее ежедневную диуретическую терапию Спиронолактоном до 200 мг в сутки и Фуросемидом 40-80 мг в сутки, достигнут полный отказ от алкоголя. Тем не менее асцитический синдром контролировался неудовлетворительно, по поводу напряженного асцита проводились неоднократные лечебные лапароцентезы с кратковременным эффектом (март, май, июнь, сентябрь, декабрь 2023 г.). В марте 2024 г. на фоне нарастающего асцита у пациента развилось ущемление пупочной грыжи, в связи с чем выполнено экстренное оперативное лечение в объеме герниопластики местными тканями.

В июле 2024 г. больной был госпитализирован для планового лечения и определения дальнейшей тактики в ММНКЦ им. С.П. Боткина. На момент поступления получал диуретическую терапию Спиронолактоном 200 мг и Фуросемидом 40 мг ежедневно. Диагностирован цирроз печени алкогольного генеза класса С по Чайлд-Пью с явлениями портальной гипертензии (ВРВП 1 степени, асцит 3 степени) и печеночноклеточной недостаточности (гипоальбуминемия, альбумин 28 г/л). Проводилась консервативная терапия, восполнение дефицита альбумина парентерально. Несмотря на лечение, течение заболевания осложнилось развитием явлений динамической тонкокишечной непроходимости, ассоциированной с асцитическим синдромом большого объема, для разрешения которой на фоне зондовой декомпрессии тонкой кишки и очередной лечебный лапароцентез. В течение 3-х суток явления динамической кишечной непроходимости разрешились. В связи с сохраняющимся резистентным асцитом, принято решение о целесообразности выполнения пациенту TIPS в плановом порядке.

Накануне вмешательства по результатам обследования диагностирована печеночная энцефалопатия I степени по W.-H., тест связывания чисел (ТСЧ) выполнен за 44 сек, тест ломаной линии 56 секунд, концентрация аммиака в крови составляла 82 мкмоль/л, данные водородного дыхательного теста подтвердили наличие СИБР. Без технических трудностей 29.05.2023 г. выполнено TIPS: по стандартной методике установлены единообразные стенты – HANAROSTENT Hepatico-Biliary (NC) 10-080-060 с диаметром 8 мм.

С учетом таких факторов риска нарастания пост-TIPSПЭ, как наличие СИБР, отягощавшегося эпизодами нарушения пассажа по кишечнику (эпизоды динамической кишечной непроходимости на фоне асцита), с целью деконтаминации кишечника с 1-х суток после вмешательства был назначен

Рифаксимин 1200 мг в сутки на 7 дней, Лактулоза 30 мл в сутки, также применялся Орнитин по 20 мл в сутки парентерально. На 2-й день после выполнения TIPS проводилась клиническая оценка печеночной энцефалопатии, скорость выполнения ТСЧ составила 51 секунду, теста перечисления животных (ANT) 1 балл (12 имен), тест ломаной линии 76 секунд, концентрация аммиака в крови на 2-й день после TIPS составила 84 мкмоль/л, диагностирована печеночная энцефалопатия I ст по W.-H. С 4-ого дня после выполнения TIPS у пациента развились жалобы на тревожность и поверхностный ночной сон, при клинической оценке динамики печеночной энцефалопатии с выполнением психометрических тестов на 5 день после вмешательства скорость выполнения ТСЧ составила 59 секунд, тест ANT 1 балл (10 имен), что соответствовало печеночной энцефалопатии I ст. по W.-H., однако выявлено возрастание концентрации аммиака в крови до 116 мкмоль/л. В вечерние часы того же дня отмечено ухудшение состояния с появлением спутанности и дезориентации в пространстве и времени частичная моторная афазия и палилалия. Исключены такие терапевтические и хирургические причины состояния, как системная воспалительная реакция, гемодинамическая нестабильность, электролитные нарушения, кишечная непроходимость, дисфункции стента.

Пациент консультирован неврологом, при нейровизуализации (КТ с внутривенным контрастированием) очаговых изменения головного мозга не выявлено, исключена острая неврологическая патология. В результате диагностирована декомпенсация печеночной энцефалопатии с явлениями спутанности и речевыми нарушениями, печеночная энцефалопатия 3 степени по W.-H. Концентрация аммиака в крови пациента составляла 186 мкмоль/л.

С учетом отрицательной динамики состояния проведена коррекция терапии с отменой Рифаксимина и назначением Метронидазола 1500 мг в сутки на 14 дней совместно с продолженным приемом Лактулозы в виде высоких клизм (с учетом дезориентации прием препараты внутрь был затруднен) и Орнитина внутривенно в суточной дозе 20 мл. Через 3 дня (8 сутки после вмешательства) явления нарушения спутанности и речевые нарушения у пациента регрессировали, сохранялась инверсия сна и дисфория, других отклонений в неврологическом и соматическом статусе не отмечено. От выполнения графических психометрических тестов больной отказался, тест присвоения имен животным 2 балла (7 имен). Далее к 11 дню после выполнения TIPS жалобы полностью регрессировали, снизилась концентрация аммиака в крови до 90 мкмоль/л, скорость выполнения теста связывания чисел составила 44 сек, тест ломаной линии 61 секунда, тест ANT 1 балл (14 имен), отклонений в неврологическом и общесоматическом статусе пациента не выявлено. Прием Метронидазола 1500мг в сутки продолжен до 14 дней, в последующем в течение 4-х месяцев проводилась ежемесячная санация кишечника (циклическая санация кишечника)

Метронидазолом 1500 мг в сутки, продолжительность которой определялась в зависимости от диагностируемой на момент начала проведения санации (ежемесячно) степени печеночной энцефалопатии и составляла 7 дней при печеночной энцефалопатии I степени и 14 дней при II степени. Асцитический синдром постепенно регрессировал до 1 степени в течение 2-х месяцев после TIPS на фоне продолженной диуретической терапии Спиронолактонолом по 200 мг в сутки и Фуросемидом по 40 мг через день в первый месяц и спиронолактоном 100 мг в сутки без применения фуросемида во втором. Общий период наблюдения составил 4,5 месяца после выполнения TIPS, далее пациенту была успешно выполнена трансплантация печени.

Обсуждение и выводы

Благодаря применению покрытых стентов, их дисфункции встречаются все реже, при этом терапевтические сложности (печеночная энцефалопатия и печеночная недостаточность) не утрачивают актуальность [9]. Так, по данным Masson S. и соавт., развитие клинически значимой постTIPS-ПЭ [10] отмечалось у 34,5 % пациентов, из них у 10,3% развивалась тяжелая печеночная энцефалопатия, потребовавшая ургентной трансплантации печени либо приведшая к смерти пациентов. Благодаря интрапеченочному стенту обеспечивается дополнительный сброс значимого объема венозной крови из портальной системы в систему нижней полой вены, снижается давление в воротной вене, однако существенно уменьшается первичный печеночный клиренс нейротоксинов [11], наиболее значимым их которых является аммиак, основным источником которого является микробиота кишечника. Нарушение микробиоценоза кишечника с развитием СИБР взаимосвязано с тяжестью печеночной недостаточности по шкале Чайлд-Пью [12]. Также дисбиоз кишечника коррелирует со степенью ПЭ [12, 13], по данным метанали- зов СИБР относится к модифицируемым фактором риска ПЭ [13]. Санация кишечника – патогенетически составляющая терапии печеночной энцефалопатии, а всем пациентам с первых дней выполнение TIPS показана деконтаминация кишечника для снижения нейротоксинемии [14]. Эффективность данного подхода была продемонстрировано нами в данном клиническом наблюдении и собственном исследовании [8]. К ограничениям исследования относится небольшое количество наблюдений, которое не позволило достичь необходимого уровня достоверности для изучаемых переменных, проведение дальнейшего исследования в данной области представляется перспективным для улучшения результатов лечения пациентов с циррозом печени.

Отдельного обсуждения требует стандартизация протокола ведения пациентов в послеоперационном периоде TIPS с дифференциацией лечения в зависимости от степени нарастания печеночной энцефалопатии. Наиболее эффективным представляется проведение циклической санации кишечника и в отсроченном периоде шунтирующего вмешательства при развитии печеночной энцефалопатии III–IV степени.

Заключение

Клиническое наблюдение демонстрирует, что в основе эффективного ведения пациента с циррозом печени лежит последовательное взаимодействие специалистов разных профилей.

Так своевременная диагностика резистентного асцита у пациента при первом обращении в ММНКЦ им. С. П. Боткина и полноценный ретроспективный анализ клинического случая позволил принять взвешенное коллегиальное решение о необходимости выполнении TIPS. Был достигнут контроль асцитического синдрома, что предотвратило повторные эпизоды кишечной непроходимости и защитило пациента от развития таких осложнений, как спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром. Понимание патогенетического механизма развития печеночной энцефалопатии послеоперационном периоде TIPS у больного с такими факторами риска, как нарушение пассажа по ЖКТ и СИБР, определило целенаправленное применение в лечении антибактериальных препаратов для санации кишки, что позволило повысить эффективность терапии. Удовлетворительный контроль за осложнениями цирроза печени и компенсации соматического состояния пациента в последующем стали основой для успешной трансплантации печени и спокойного течения послеоперационного периода.