Результат комплексного лечения пациентов с хронической хирургической инфекцией мягких тканей в стационаре

Актуальность проблемы трофических язв (ТЯ) нижних конечностей в развитых странах только нарастает из-за процесса урбанизации, преобладания малоподвижного образа жизни, ожирения, высокого профессионального риска. В Африке в 5–6 раз реже встречается эта патология по данным исследований по классификации CEAP. Несмотря на ежегодное представление новых методов лечения, разработанные интерактивные повязки, использования широкого перечня лекарственных средств и достижения современной медицины в комплексном лечении ТЯ, проблема продолжает оставаться актуальной. Отмечается неуклонный рост больных данной патологией. Значимость ТЯ нижних конечностей у больных связана также со слабой тенденцией к ее заживлению, частыми рецидивами, сложностью и высокой стоимостью лечения и со значительным снижением качества жизни, которое приводит к длительной и стойкой утрате трудоспособности [1–4].

Одним из самых масштабных исследований был недавно опубликованный всеобъемлющий систематический обзор глобальной эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, содержащий 32 исследования на шести континентах, в которых приняли участие более 300 000 взрослых. Использована была классификация CEAP для каждого класса С. Распределение по классам заболевания оказалось следующим: C0S — 9%, C1 — 26%, C2 — 19%, C3 — 8%, C4 — 4%, C5 — 1%, C6 — 0,4% [1–5].

По данным исследователей при обследовании жителей в сельском поселении в Центральном округе в Российской Федерации симптомы хронических заболеваний вен были выявлены у 69,3% из 703 обследованных в воз-

расте старше 18 лет. Хроническая венозная недостаточность была диагностирована у 8,2%. Распределение по клиническим классам, которые интересуют в данном исследовании, было следующим: С5 — 1,0%, С6 — 0,1%. Для варикозной болезни вен нижних конечностей факторами риска оказались возраст, наследственность, менопауза [2–5].

Лечение пациентов с длительно незаживающими ранами представляет крайне сложную клиническую проблему и требует устранения повреждающих факторов. Хроническая венозная гипертензия считается основной патофизиологической причиной повреждения кожи, сопровождающееся нарушением гемодинамики на микро-циркуляторном уровне и усугубляющее воздействие внешних факторов. Патофизиология длительно незаживающих ран сложна и разнообразна, но все они имеют особенность, как хроническое воспаление, которое приводит к повреждению ткани и препятствует заживлению. Если повреждающие факторы не устранены, длительно незаживающие раны, даже при интенсивном лечении, сохраняются, а после заживления часто рецидивируют. Компрессионная терапия и снижение венозного давления важны и должны соблюдаться и рекомендоваться больным варикозной болезнью вен нижних конечностей. Поверхностный венозный рефлюкс очень распространен и обычно является основным фактором, способствующим повреждению кожи и появлению ТЯ, даже при наличии другой патологии. В нескольких исследованиях были продемонстрированы клинические преимущества (улучшение заживления ТЯ и уменьшение рецидивов) при лечении поверхностного венозного рефлюкса. Рандомизированные исследования показали, что улучшения результатов после лечения поверхностного рефлюкса наблюдается даже при наличии сопутствующего рефлюкса в глубоких венах, что указывает на то, что глубокий рефлюкс не следует рассматривать как противопоказание к оперативному вмешательству на поверхностные вены нижних конечностей. Однако оперативное лечение наиболее успешно при наличии санированной ТЯ с тенденцией последней к заживлению. Для проведения оперативного лечения имеется многочисленное количество противопоказаний, поэтому у большинства пациентов консервативное лечение ТЯ является единственно возможным вариантом [5–8].

Цель исследования — проанализировать результаты комплексного лечения пациентов с хронической хирургической инфекцией в условиях стационара.

Материалы и методы

Ретроспективно изучены истории болезни и проанализированы результаты диагностики и комплексного лечения 80 пациентов с ТЯ нижних конечностей (С5–C6 по CEAP — Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological) за 2018-2023 гг. в ГБУЗ «ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ», ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России. Основной причиной ТЯ была хроническая венозная недостаточность. Из исследования были исключены пациенты с ТЯ артериального и смешанного генеза, сопутствующей патологией в стадии декомпенсации и остром периоде, беременностью, а также пациенты с сахарным диабетом.

Основные жалобы пациенты предъявляли на боль, отек нижних конечностей, гиперемию и на наличие ТЯ, которая длительно не поддавалась лечению в домашних условиях. В анамнезе заболевания указывали длительность хронической венозной недостаточности, сроки появления ТЯ и методы лечения.

При осмотре пациентов в status localis указывали локализацию ТЯ на нижней конечности, площадь раны, степень и характер экссудации, наложение фибрина, явления отека и гиперемии вокруг раны, наличие флюктуации.

Всем больным ТЯ при поступлении проводили лабораторные методы исследования: клинический анализ крови (ОАК, СОЭ, лейкоцитарной формула, тромбоциты), биохимический анализ крови (коагулограмма, общий белок, билирубин общий, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий), общий клинический анализ мочи. Пациентам с признаками синдрома системной воспалительной реакции и острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих ТЯ, назначали бактериологический посев раневого отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам для проведения дальнейшей антибактериальной терапии. Инструментальные методы исследования — дуплексное сканирование вен нижних конечностей, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

Схема лечения:

• 1)    Режим палатный;

• 2)    Диета ОВД — основной вариант стандартной диеты;

• 3)    Компрессионная терапия — многослойный компрессионный бандаж, сформированный из эластичных бинтов;

• 4)    Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия по результатам бактериологического посева отделяемого ТЯ. Основные препараты: цефтриаксон, ципрофлоксацин, клиндамицин сроком на 7 суток. Симптоматическая терапия — нестероидные противовоспалительные препараты — кеторолак 1,0 мл в/м 4/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг per os 1/сут.

• 5)    Хирургическое лечение: всем пациентам проводили стандартные лечебные мероприятия: местное лечение ТЯ, на первоначальном этапе включающее хирургический дебридмент: хирургическая обработка гнойного очага, при которой удаляли некротизированную и бактериально загрязненную ткань, струп, наслоение фибрина, раневой экссудат с помощью скальпеля, кюретки, ножниц и ложечки Фолькмана. Использовали различные антисептики: 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, 3% раствор перекиси водорода, 1% раствор диоксидина. Затем накладывали альтернатив-

  
  
  

ную повязку или марлевую асептическую повязку с 0,1% раствором бетадина. Дальнейшие перевязки проводили ежедневно, которые включали щадящий туалет ТЯ стерильным раствором натрия хлорида и антисептика, после накладывали гидроколлоидную повязку с самофиксацией «Гидроколл» или марлевую асептическую повязку с 0,1% раствором бетадина.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 67,65±12,49 лет. Распределение по полу: женщины — 52 (65%), мужчины — 28 (35%). Определялся индекс массы тела пациентов и сопутствующее заболевание. Полученные данные представлены в таблице 1.

Срок постановки клинического диагноза при поступлении в стационар и дальнейшей диагностики составил 1 сутки. Длительность заболевания у пациентов до поступления в стационар составляла в среднем 4–5 недель. Максимальный срок заболевания до поступления составил 8 недель. Сроки госпитализации в среднем составили 9,1±3,1 койко-дней. Минимальный срок госпитализации составил 6 койко-дней, максимальный — 13 койко-дней. Сроки госпитализации в сравнении между группами по площади раны, по количеству ТЯ и по обсемененности были почти одинаковы, так как лечение в стационаре заключалось в купировании острого воспалительного процесса, очищение раны для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях. Поэтому это достигалось путем назначения комплексного лечения, которое также включало назначение антибиотикотерапии пациентам с инфицированной раной.

Были рассчитаны количество пациентов с ТЯ по площади, по количеству, по обсемененности. Результаты представлены в таблице 2.

Бактериологическое исследование проводилось пациентам с признаками инфицирования ТЯ — гнойный налет, гнойно-серозное отделяемое из раны, признаки общей интоксикации — субфебрильная температура тела. Из 80 пациентов, рост бактерий обнаружили в биоматериале, полученный от 19 пациентов. Основные возбудители инфекционного процесса: Escherichia сoli, Pseudomonas aureginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae. Полученные результаты представлены в таблице 3. Антибиотикотерапию проводили на основании полученных результатов определения чувствительности к антибиотикам, к таким как клиндамицин, ципрофлоксацин, цефтриаксон.

У всех пациентов по заключению дуплексного сканирования вен нижних конечностей проходимость глубоких вен обеих нижних конечностей была сохранена, но наблюдалась ультразвуковая картина варикозной болезни нижних конечностей.

Заключение

Таким образом, традиционное комплексное лечение пациентов с трофическими язвами венозной этиологии в

Табл. 1. Клинические и демографические характеристики больных

Показатель	n = 80
Пол: Мужской пол (n,%) Женский пол (n,%)	28 (35%) 52 (65%)
Средний возраст, лет (М± σ )	67,65±12,49
ИМТ 18,5–24,9 кг/м2 (n,%)	46 (57,5%)
ИМТ 25–29,9 кг/м2 (n,%)	34 (42,5%)
Гипертоническая болезнь (n,%)	48 (60%)
ИБС (n,%)	15 (18,75%)
Нарушение ритма сердца (n,%)	7 (8,75%)

Табл. 2. Характеристика трофических язв

Характеристика ТЯ	Количество пациентов, n = 80
ТЯ площадью: – до 5 см2 (n,%) – от 5 до 20 см2 (n,%)	23 (28,75%) 57 (71,25 %)
Одиночные язвы (n,%) Множественные язвы (n,%)	53 (66,25%) 27 (33,75%)
Инфицированные (n,%) Неинфицированные (n,%)	19 (23,75%) 61 (76,25%)

Табл. 3. Результаты бактериологического исследования

Возбудитель Количество пациентов, n = 19 Escherichia сoli (n, %) 6 (31,58%) Pseudomonas aureginosa (n, %) 4 (21%) Klebsiella pneumoniae (n, %) 3 (15,79%) Staphylococcus aureus (n, %) 3 (15,79%) Enterobacter cloacae (n, %) 3 (15,79%) стационаре проводится с целью очищения пораженных очагов, купирования воспалительного процесса и продолжения процесса заживления в амбулаторных условиях. Очевидно, что дальнейший прогресс в лечении этой патологии пациентов будет связан с широким внедрением принципиально новых подходов. Представляется перспективным использование аутологичного фибринового матрикса для эпителизации пораженных участков.