Результаты аудита трансфузионной терапии в неотложной практике отделения реанимации

Актуальность. В неотложной практике отделения реанимации часто возникает потребность в переливании компонентов крови. Несмотря на то, что в России с 2013 года действует приказ «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» [2], а в международном сообществе врачей в 2016 году было представлено руководство по интенсивной терапии острой массивной кровопотере при травме [4], в литературе до сих пор не в полной мере представлено, как эти документы реализуются в реальной клинической практике. Аудит трансфузионной тактики способен выявить «слабые звенья» в организации интенсивной терапии острой кровопотери и повысить безопасность лечения в неотложной медицине [1].

Цель. Провести аудит эффективности и безопасности трансфузии донорских эритроцитов в неотложной практике отделения реанимации.

Материал и методы. Проведен аудит трансфузионной тактики у 20 пациентов неотложного профиля с множественными трансфузиями, проведенными в отделении реанимации. В исследование вошло 8 женщин (40%) и 12 мужчин (60%) в возрасте от 34 до 82 лет (54,8 ± 3,3 лет) из которых 4 пациента были с политравмой (20%), у 11 пациентов (55%) диагностирована неотложная хирургическая патология – непроходимость кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, карбункул почки, эндометрит, панкре-онекроз и др., 5 пациентов (25%), поступивших в неотложном порядке, не нуждались в хирургической операции и им проведено консервативное лечение (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, анемия тяжелой степени у онкологического пациента, тяжелая анемия у больного с хронической болезнью почек и т.д.). У 3 пациентов (15%) диагностирован сепсис, двое (10%) умерли. Средняя продолжительность лечения в отделении реанимации составила 5 ± 0,5 суток (1-24).

Для сравнения некоторых показателей были использованы результаты первого аудита трансфузионной тактики, проведенного в 2009 году [3], в который также было включено 20 пациентов аналогичного профиля. Аудит проводился на 3 этапах: до начала гемотрансфузии, спустя 12 часов и 24 часа после ее окончания. Все пациенты при поступлении в больницу оформили добровольное информированное согласие на обследование и лечение. Статистическую значимость отличий между группами оценивали методом вариационной статистики с помощью t-критерия Стьюдента, базы данных размещались в программе Exсel.

Результаты и обсуждение. При анализе стартовых и динамических показателей красной крови мы обнаружили, что решение о начале трансфузии эритроцитов в 2018 году стало приниматься с более «рестриктивных» позиций: при среднем количестве эритроцитов 2,6 ± 0,3 ×10¹²/л и уровне гемоглобина 76,6 ± 8,2 г/л. Между тем, при проведении статистического анализа данные показатели в сравнении с 2009 годом не имели статистической значимости (p = 0,09 для ритроцитов и p = 0,32 для гемоглобина). Между тем, оценивая эффективность гемотрансфузии спустя 12 часов мы увидели, что в 2018 году она стала статистически значимо более эффективной (изменение показателя эритроцитов с 2,6 ± 0,3 ×10¹²/л до 3,5 ± 0,1 ×10¹²/л (p = 0,007), в то время как в 2009 году эти показатели статистически не менялись (p = 0,5). По изменению уровня гемоглобина были те же тенденции: статистически значимая эффективность при сравнении 1 и 2 этапа в 2018 году (с 76,6 ± 8,2 г/л до 102,0 ± 5,5 г/л спустя 12 часов, p = 0,01) и ее отсутствие в 2009 (p = 0,1) (табл. 1).

Нами проведено сравнение также по таким параметрам, как показатели ЧСС, АД и сатурации, температуре тела и индексу оксигенации до и после проведения трансфузии эритроцитов в группе 2018 года. Показатели оставались неизменными за исключением индекса оксигенации, который реагировал на гемотрансфузию снижением. Так, исходно показатель PaO2/FiO2 составил 347,2 ± 7,5, но уже спустя 12 часов он снизился до 192,5 ± 5,7 (p < 0,01). Спустя 24 часа от момента гемотрансфузии он возрос, но в сравнении с 1 этапом сохранялось его статистически значимое снижение (318,3 ± 8,6, p = 0,01). В нашем исследовании нам не удалось установить, от каких доноров (мужчин или женщин) были заготовлены эритроци- ты, но снижение индекса оксигенации после трансфузии четко продемонстрировало, что переливание эритроцитов негативно сказывается на состояние альвеоло-капиллярной мембраны. Средняя доза перелитых эритроцитов составила 672,6 ± 50 мл. Между тем, малый объем выборки (20 пациентов) не исключает и влияние основного заболевания, а также и ко-морбидного фона на показатели оксигенации и для изучения изменений транспорта кислорода после трансфузии донорских эритроцитов, возможно, требуются более масштабные исследования в единых нозологических группах.

Таблица 1

Примечание: * – статистически значимые отличия между 1 и 2 этапом исследования внутри группы.

Выводы:

• 1.    Трансфузии эритроцитов у пациентов неотложного отделения реанимации в 2018 году проводились при статистически-значимо более низких показателях красной крови, что демонстрирует

• 2.    Даже при соблюдении строгих показаний к трансфузии эритроцитов спустя 12 часов после гемотрансфузии отмечается статистически-значимое снижение индекса оксигенации, который имеет тенденцию к восстановлению спустя 24 часа от момента принятия решения о гемотрансфузии, но так и не приходит к исходному значению.

• 3.    Не исключено, что переливание донорских эритроцитов способствует ухудшению транспорта кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, но для более точных результатов требуются дальнейшие исследования.

Lundukov Sh. N.

соответствие российским и международным рекомендациям.