Результаты аутотрансплантации второго пальца стопы в позицию утраченного первого пальца кисти

Травматические отчленения и ампутации пальцев кисти в результате некроза мягких тканей приводят в 70–80 % к стойкому нарушению функции кисти. Отсутствие большого пальца кисти является причиной снижения трудоспособности на 50 %, в связи с чем актуальность реконструкции этого пальца обостряет данную проблему в травматологии и ортопедии [1–12].

Реконструированный палец должен быть эстетически приемлемым; иметь достаточную длину и полноценную чувствительность; обеспечивать кистевые схваты. Для большого пальца основным считается способность противопоставляться к остальным четырем для выполнения тонких кинематических движений. Выбор метода реконструкции первого пальца и, соответственно, максимальное восстановление эстетической привлекательности и функциональной способности травмированной кисти зависит от длины культи и состояния мышц тенара [2, 3, 7, 9, 13–23].

Учитывая, что травматическому отчленению первого пальца кисти подвергаются пациенты молодого, трудоспособного возраста, утрачивающие способность к выполнению профессиональных, бытовых и социальных обязанностей, актуальность реконструкции утраченного первого пальца кисти подталкивает хирургов к поиску оптимальных путей решения этой проблемы [24–39].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пересадку второго пальца стопы в позицию первого пальца кисти выполнили у 54 пациентов. У всех оперированных, наряду с высокой степенью нарушения функции захвата травмированной кисти, имелись отклонения и в психоэмоциональной сфере жизнедеятельности вследствие утраты стереотипных двигательных актов кистью: от немотивированной раздражительности до нелюдимости в целом, особенно у женщин.

Наличие у пациентов в возрасте от 12 до 55 лет ампутационной культи первого пальца кисти в подостром и отдаленном периодах после травмы являлось критерием включения в исследование. Критериями исключения были декомпенсированная соматическая патология; инфекционные процессы в травмированной кисти; психические, неврологические и сосудистые заболевания в стадии декомпенсации; холодовые травмы, приведшие к некрозу пальцев кисти и стопы.

Причинами утраты первого пальца кисти были травматические отчленения, обширное разрушение мягких тканей на производстве или в быту. Из общего количество оперированных больных мужчин было 48 человек, женщин – 6.

Перед оперативным вмешательством выполняли общеклиническое обследование, включая рентгено- графию травмированной кисти и УЗДГ магистральных артерий проблемной конечности и донорской нижней конечности; учитывали возраст (не более 55 лет), давность травмы и доминантную кисть, профессию и наличие сопутствующих заболеваний. При клиническом осмотре оценивали состояние кожных покровов, рубцов и подвижность суставов, пульсацию магистральных артерий конечностей, степень функционирования апокриновых желез донорской стопы.

Перед оперативным вмешательством проводилась оценка функционального состояния верхней конечности и кисти, а также активности пациента по опроснику шкалы DASH (Disability of the arm, shoulder and hand outcome measure), включающему 30 вопросов. Расчет производился по формуле: (сумма по ответам / n-1) × 25, при этом n – количество заполненных ответов. У всех пациентов до операции показатели составляли от 75 до 100 баллов. Для оценки объема движений первого пальца кисти использовалась шкала Капанджи А.И. (1986). Функциональное состояние верхней конечности по шкалам DASH и Капанджи до операции было оценено в 53,9 ± 8,22 балла и 54,72 ± 8,04 балла после операции и в 2,3 ± 0,34 балла до операции и 2,35 ± 0,36 после операции соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Положительный результат в отдаленном послеоперационном периоде получен у 51 пациента. Неприжив-ление аутотрансплантата отмечалось у трех пациентов, у которых улучшение функциональных возможностей проблемной кисти осуществлялось другими, менее функциональными методами. При анализе отдаленных результатов хирургического лечения учитывали анато-мичность реконструкции пальца и степень восстановления функциональных способностей травмированной кисти, амплитуду движений в суставах пальца, мышечную силу кисти, наличие основных видов захвата кистью (шкала DASH, шкала А.И. Капанджи, оценка качества жизни по шкале SF-36). Проведенный статистический анализ полученных исходов позволил определить достоверность результатов проведенного исследования. По результатам анализа работы выявлено статистически значимое восстановление показателей травмированной кисти после операции по сравнению с ее дооперацион-ным состоянием: достоверно увеличилась амплитуда движений, повысилась эффективность основных типов захвата и показатели силовых тестовых нагрузок.

Оценка восстановления анатомии, амплитуды движений в первом пальце (сгибание и разгибание) и улучшение основных видов захвата кисти выявила значимое улучшение данных показателей в послеоперационном периоде (р < 0,01) (табл. 1).

Показатели динамометрии статистически значимо улучшились в послеоперационном периоде (р < 0,01). Функциональное состояние верхней конечности в отдаленном периоде после операции – показатели по шкале Капанджи достоверно улучшились (p < 0,01), объем движений составил 7,17 ± 1,42. Сравнительная оценка исходов реконструкции первого пальца кисти по шкале DASH также выявила статистически значи- мую разницу между значениями «до операции» и «после операции» (p = 0,019) – 2,3 ± 0,34.

Таблица 1

Показатели захвата кисти до и после операции

До операции                После операции

Сферический захват

( χ ² Макнамара (A/D) 0,1, p = 0,75; (B/C) 24,04, p < 0,001) отсутствие захвата               наличие захвата

Крючкообразный захват

( χ ² Макнамара (A/D) 4,08, p = 0,043; (B/C) 22,04, p < 0,001) ограничение захвата              наличие захвата

Плоскостной захват

( χ ² Макнамара (A/D) 1,45, p = 0,23; (B/C) 23,04, p < 0,001) отсутствие захвата               наличие захвата

Цилиндрический захват

( χ ² Макнамара (A/D) 0,8, p = 0,37; (B/C) 29,03, p < 0,001) отсутствие захвата               наличие захвата

Противопоставление

( χ ² Макнамара (A/D) 0,25, p = 0,62; (B/C) 30,03, p < 0,001) отсутствие захвата               наличие захвата

Щипковый захват ( χ ² Макнамара (A/D) 1,50, p = 0,220; (B/C) 29,03, p < 0,001) отсутствие захвата               наличие захвата

Оценка качества жизни по шкале SF-36 выявила достоверное преимущество после операции: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, психическое здоровье, жизненная активность и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (p < 0,05). До операции по тесту Спилбергера-Ханина отмечались высокие уровни личностной (46,6 балла) и реактивной тревожности (34,5 баллов). После операции уровень личностной тревожности составил 18 баллов, личностной – 37,8 балла. После операции повысились показатели общего здоровья и физического функционирования. По шкалам ролевого, социального, эмоционального функционирования, шкале жизнеспособности, психического здоровья и боли наблюдалось незначительное увеличение показателей, что говорит об улучшении качества жизни у всех пациентов после лечения.

Клинический пример . Пациент В., 45 лет, госпитализирован через 3 недели после получения производственной травмы с жалобами на отсутствие первого пальца правой кисти (рис. 1).

Пациенту произведена операция – свободная пересадка второго пальца левой стопы на место отсутствующего большого пальца кисти на микрососудистых анастомозах (рис. 2).

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, аутотрансплантат полностью прижился. Через 10 лет после операции при осмотре с участием первого пальца выполняются все основные виды захвата кистью. Чувствительность вновь сформированного пальца полностью восставлена (рис. 3).

Все пациенты отмечают значительную привлекательность оперированной кисти – «кисть стала похожа на кисть».

Рис. 1. Внешний вид (а) и рентгенограмма правой кисти (б) пациента В., 45 лет, диагноз: ампутационная культя 1 пальца правой кисти

Рис. 2. Этапы операции: а – планирование хирургического доступа на донорской стопе; б – аутотрансплантат на питающих сосудах; в – этап наложения артериального анастомоза; г – этап наложения венозного анастомоза

Рис. 3. Внешний вид (а–г) и рентгенограмма правой кисти (д) в отдаленном периоде после операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Планирование лечебных мероприятий у пациентов с посттравматическими дефектами первого пальца кисти должно основываться на раннем проведении реконструктивных вмешательств на поврежденных структурах, реализующих оптимизацию адаптации пациента в социальной среде, восстановление профессиональных навыков и функциональных возможностей в рамках бытовой адаптации [5, 6, 7, 9, 15, 16, 21, 23].

При реконструкции первого пальца кисти многими авторами предпочтение отдается методикам пластики кожно-костными лоскутами, причем восстановление мягкотканного компонента вновь сформированного пальца производится путем выкраивания стебля Филатова, сдвоенного лоскута Конверса-Блохина, несвободного пахового лоскута на трубчатой ножке. Костный остов пальца формируют фрагментом гребня подвздошной кости или лучевой кости. Подобные методики отличаются многоэтапностью лечения, что доставляет пациентам много неудобств в виде длительного порочного положения конечности и влечет за собой развитие тугоподвижности суставов, образования участков мацерации и частичного некроза кожных покровов. Эстетическая привлекательность травмированной кисти при реконструкции первого пальца вышеперечисленными лоскутами отставляет желать лучшего. Самым главным недостатком использования подобных лоскутов, по нашему мнению, является отсутствие у вновь образованных пальцев суставов, необходимых для выполнения различных захватов кисти. Также существенным недостатком реконструкции первого пальца кисти методом кожно-костной пластики является невозможность восстановления чувствительности лоскута [2, 8, 11, 12, 14, 22, 24].

Вышеперечисленных недостатков можно избежать при использовании для реконструкции первого пальца кисти метода свободной пересадки второго пальца стопы на микрохирургических анастомозах. Данная мето- дика позволяет в один этап выполнить реконструкцию первого пальца кисти с полным восстановлением всех анатомических структур, необходимых для полноценного функционирования, и значительно улучшить внешний вид травмированной кисти. Существенным недостатком реконструкции первого пальца кисти на основе использования свободной пересадки второго пальца стопы с наложением микрохирургических анастомозов является некроз аутотрансплантата. По сути, используется принцип «или все, или ничего». Данная проблема решается наличием опытной хирургической бригады [1, 4, 5, 6, 7, 9, 16, 17, 21, 33, 37].

При интерпретации отдаленных исходов лечения на основе доказательной медицины на современном этапе развития реконструктивной хирургии пальцев кисти главенствующим является восстановление функции вновь сформированного пальца и внешнего вида травмированной кисти [1, 3, 5, 6, 9, 10, 16, 17, 20, 21, 23, 27, 32, 36].

Таким образом, сложность выполнения реконструктивных операций на первом пальце кисти зачастую подталкивает специалистов к принятию более простого решения и использованию методов кожно-костной реконструкции, не предполагающих восстановление суставов вновь образованного пальца и, соответственно, исключающих реконструкцию захватов травмированной кисти, что негативно сказывается на функциональных перспективах кисти данного пациента. При оказании хирургической помощи пациентам с утратой первого пальца кисти следует придерживаться следующей доктрины – анатомическая реконструкция первого пальца и восстановление кинематики движений травмированной кисти с профессиональной, бытовой и социальной реинтеграцией пациентов. Оптимизация лечения пациентов с посттравматическими дефектами большого пальца кисти на основе использования пересадки второго пальца стопы, как органа, имеет важное научное и прикладное значение и является перспективным направлением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ доступной современной литературы демонстрирует, что выбор вида и сроков хирургического лечения пациентов с утраченным первым пальцем кисти на сегодняшний день является не совсем решенной проблемой и предметом обсуждения в травматологии и ортопедии. При изучении отдаленных результатов реконструкции первого пальца кисти необходимо учитывать несколько факторов: воссоз- дание анатомии и эстетической привлекательности; восстановление необходимой амплитуды движений в суставах вновь образованного пальца и основных видов захвата; достижения необходимой силы травмированной кисти. Пересадка второго пальца стопы в позицию отсутствующего первого пальца кисти позволяет в быстрые сроки восстановить первый палец травмированной кисти.