Результаты бактериальной обсеменённости поверхностных и пограничных локальных ожогов

                                                               УДК 617.5-089.844

Особенностью травматических поражений является высокий процент развития бактериальных осложнений замедляющих заживление ран. Наибольшую актуальность проблема борьбы с инфекционными осложнениями приобретает в последние годы в связи с увеличением количества антибиотико-резистентных бактериальных штаммов [1, 2]. В 2015 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения Генеральным секретарем Маргарет Чен было объявлено, что мир в настоящее время вступает в постантибиотическую эру, и призвала международное сообщество к немедленным действиям. В результате тщательного изучения данных, 27 февраля 2017 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала список устойчивых к действию антибиотиков «приоритетных патогенов» – двенадцати видов бактерий, которые представляют наибольшую угрозу для здоровья человека. Они разделены на три группы: крайне приоритетные, высокоприоритетные и среднеприоритетные [3].

Однозначно, что при повреждении кожной поверхности при ожогах вероятность инфицирования очень высока, и, соответственно, гнойные осложнения встречаются в 60 % случаев [4]. В целом, преобладающими возбудителями являются грамположительные кокки, среди них коагулазонегативные стафилококки, метициллин-устойчивые золотистые стафилококки, относящиеся к высокоприоритетным патогенам.

Наибольшую опасность представляют грамот-рицательные бактерии Enterobacteriaceae – E.coli, Enterobacterspp., Proteusspp., Acinetobacterspp., a также Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellaspp. и неспорообразующие грамотрицательные анаэробы, относящиеся к крайне приоритетным патогенам и также часто высевающиеся с поверхности ожоговых ран [5].

Многие авторы считают, что в процессе лечения происходит значительное изменение характера раневой микрофлоры; в основном наблюдается смещение от доминирования грамположитель-ных кокков к преобладанию грамотрицательных аэробов [5, 6]. Необходимо отметить, что большинство исследователей считает, что возбудителями гнойной инфекции ожоговых ран является не «уличная» флора, попавшая в рану при бактериальном загрязнении, а инфицирование госпиталь- ной микрофлорой, происходящее при несоблюдении правил асептики в ходе хирургической обработки и выполнения перевязок [7, 8].

Целью нашей работы было определение изменения микробиологической картины гнойного воспаления ожоговой раны при поверхностных и пограничных локальных ожогах за период лечения в центре термических поражений г. Самары.

Материал и методы

Был выполнен ретроспективный анализ 29 историй болезней пациентов Самарского межтерриториального ожогового центра за 2021 г. Критерием отбора для анализа в данном исследовании были истории болезни пациентов старше 18 лет с поверхностными и пограничными локальными ожогами и с площадью ожогов до 10 %. Все пациенты поступали в центр после самостоятельного лечения на 3–5 сутки от момента получения ожоговой травмы с симптомами интоксикации и высокой температурой (38-39 °С). У всех пациентов были инфицированные ожоговые раны с серозно-гнойным отделяемым. Основными этиологическими факторами термических ожогов явились горячая вода и пар, контактные ожоги. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от характера консервативного лечения: I группа (основная) – 16 пациентов, консервативное лечение которых заключалось в применении раневых покрытий и физиотерапевтических процедур; II группа (группа сравнения) – 13 человек, у которых проводилось лечение только с применением раневых покрытий.

Микробиологическое исследование клинического материала от пациентов проводилось на базе микробиологического отдела КДЛ Клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Микробиологическое исследование включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в ране. Подсчёт микробного числа проводили из расчёта на 1 мл отделяемого. Качественный состав микрофлоры определяли методом посева раневого отделяемого в 1 % сахарный бульон с последующей микроскопией суточной культуры. Гемолитические свойства определяли посевом культуры на кровяной агар.

Посев отделяемого с поверхности ожоговой раны осуществлялся при поступлении, на 5–6 день консервативного лечения и на 12–18 день – на момент начала стадии эпителизации раны. Всего подвергнуто микробиологическому анализу 87 проб биологического материала. Сбор материала осуществляли в соответствии с требованиями методических указаний МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». Доставку материала в лабораторию производили в пробирках с транспортной средой в изотермических условиях при температуре 20–22 °С в течение суток после сбора.

После получения материала в лаборатории проводили посев материала на плотные питательные среды: кровяной, желточно-солевой, универсальный хромогенный агары, агар Сабуро. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37 °С в течение 24–72 часов. Выросшие колонии микроорганизмов идентифицировали с использованием MALDI-TOFмасс-спектрометра.

Математическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Office Excel 2010, статистического пакета IBMSPSSSta-tistics 24 PSIMAGO 4.0.

Результаты

Особенностью поверхностных и пограничных локальных ожоговых повреждений является дополнительное инфицирование вследствие позднего обращения за специализированной медицинской помощью. Наши пациенты обращались в Самарский межтерриториальный ожоговый центр на 3–5 сутки после получения травмы и вследствие развития гнойно-септических осложнений. При культуральном исследовании раневого отделяемого с поверхности инфицированных ожоговых ран при поступлении в Самарский межтерриториальный ожоговый центр пациентов с поверхностными и пограничными локальными ожогами обеих групп в большинстве случаев высевался стафилококк (St. aureus, St. warneri, St. gallinarium, St. spp, St. epidermidis) – у 26 (90 %) пациентов, стрептококк (Str. Pyogenes) – у 4 (14 %) человек, кишечная палочка (E. сoli) – у 11 (38 %), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – у 4 (14 %), протей (Proteus vulgaris) – у 8 (28 %), клебсиелла

(Klebsiella pneumoniae) – у 4 (14 %), морганелла (Morganella morganii) – у 4 (14 %) пациентов.

У большинства травмированных (22 пациента, 76 %) в ране регистрировали микробную ассоциацию, и только у 7 (24 %) пациентов высевали монокультуру. В составе ассоциаций наиболее часто встречался стафилококк – в 22 (76 %) случаях в сочетании с грамотрицательными микроорганизмами – в 10 (46 %) случаях или грамположи-тельными – в 8 (39 %) случаях, иногда с теми и другими – в 4 (14 %) случаях. Микробное число у пациентов при поступлении составляло 106–108 в 1 г ткани.

Проводимое консервативное лечение в ожоговом центре, направленное на борьбу с раневой инфекцией в ожоговой ране, применение специальных раневых покрытий позволило в большинстве случаев купировать инфекционный процесс. К концу фазы воспаления (5–6 день консервативной терапии) как в I группе, так и во II группе исследуемых пациентов значительно уменьшились случаи высевания патогенной микрофлоры как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях.

У пациентов I группы отмечалось снижение удельного веса микробных ассоциаций с 69 до 15 % (р < 0,05), тогда как во II группе снижение сообществ бактерий было не так выражено – с 85 до 48 %. Соответственно удельный вес монокультуры у пациентов I группы увеличился с 15 до 68 % (р < 0,05), тогда как во II группе – с 18 до 52 %. Грамотрицательные бактерии высевались на данный период обеих группах. Также у пострадавших I группы определялось достоверно более выраженное уменьшение микробной обсеменён-ности с 106–108 до 101–102 в 1 г ткани (р < 0,05), тогда как во II группе составляло до 103 в 1 г ткани.

К началу фазы эпителизации у пациентов I группы при бактериологическом исследовании высевали эпидермальный стафилококк в двухнаблюдениях. Во II группе к этому периоду отмечали также положительную динамику по сравнению с предыдущими сроками лечения. Так, стафилококк высевали у трёх пациентов, стрептококк – у двух пациентов, синегнойную палочку – у одного пациента, протей – у двух. Колонизации грамотрица-тельными бактериями при исследовании на данный срок не выявлено в посевах раневого отделяемого у пациентов как I группы, так и II группы.

У пациентов II группы сохранялась тенденция к снижению удельного веса микробной ассоциации. Удельный вес микробной ассоциации в группе сравнения снижался с 48 до 12 %. Соответственно удельный вес монокультуры в группе сравнения увеличился с 52 до 88 %. Микробное число у пациентов II группы на этот срок составило 101–102 в 1 г ткани.

Полное заживление поверхностных и пограничных локальных ожогов, осложнённых раневой инфекцией, у пациентов I группы наступало на 16,4 ± 2,1 сутки (р < 0,05) от момента травмы за счёт краевой и островковой эпителизации, тогда как у пациентов II группы эпителизация заканчивалась на 21,3 ± 2,2 сутки.

Обсуждение

В результате проведенного нами исследования выявлен микробный пейзаж на разных стадиях заживления ожоговой раны у пациентов с поверхностными и пограничными локальными ожогами. При поступлении пациентов в ожоговый центр микробный пейзаж был достаточно разнообразен и представлен как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. При этом доминирующими были St. aureus, St. warneri, St. gallinar-ium, St. spp, St. epidermidis – 90 %.

Однако применяемое консервативное лечение в ожоговом центре в первые 5 дней привело к качественному изменению бактериальной обсе-менённости раневой поверхности. К концу фазы воспаления выявляли уменьшение количества случаев высевания микрофлоры как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях. У пациентов I группы отмечалось снижение удельного веса микробной ассоциации, оно было достоверно более выраженным – с 69 до 15 % (р < 0,05, р = 0,01), тогда как во II группе – с 85 до 48 %. Соответственно удельный вес монокультуры у пациентов I группы увеличился с 15 до 68 % (р < 0,05, р = 0,01), тогда как во II группе – с 18 до 52 %.

Также у пострадавших I группы определялось достоверно более выраженное уменьшение микробной обсеменённости с 106–108 до 101–102 в 1 г ткани (р < 0,05, р = 0,01), тогда как во II группе составило до 103 в 1 г ткани.

На стадии эпителизации лечения ожоговой раны во II группе обнаруживались как стафилококки (у трёх пациентов), стрептококки (у двух пациентов), синегнойная палочка (у одного пациента), так и протей (у двух пациентов). Тогда как в I группе высевались только стафилококки (в двух случаях).

Заключение

Наше исследование выявило некоторые особенности колонизации ожоговых ран у пациентов, госпитализированных в Самарский межтерриториальный ожоговый центр с поверхностными и пограничными локальными ожогами. Микрофлора при поступлении в ожоговый центр представлена в большинстве случаев микробными ассоциациями, в которых грамположительные бактерии составляют 14 %, и грамотрицательные бактерии 41 %. Приоритетными грамположительными бактериями у пациентов в нашем исследовании являются St. aureus, St. warneri, St. gallinarium, St. spp, St. epidermidis, грамотрицательными – Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii и Klebsiella pneumoniae. Выявленная колонизация преимущественно грамположительной флорой отмечается многими исследователями [5–8].

Используемые методы консервативного лечения в Самарском межтерриториальном ожоговом центре с применением специальных раневых покрытий и физиотерапии позволяют исключить нозокомиальную инфекцию грамотрицательной флорой и быстрое восстановление целостности кожного покрова. Необходимо отметить что, более выраженное снижение бактериальной обсе-менённости отмечается при включении в курс лечения физиотерапевтических методов.