Результаты декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств у больных доброкачественной механической желтухой

Одним из тяжелых и опасных осложнений желчнокаменной болезни является механическая желтуха (МЖ), которая до настоящего времени не имеет тенденции к снижению и встречается до 24% наблюдений [1; 4; 5]. Ведущими факторами, ограничивающими проведение ургентного оперативного вмешательства при МЖ, являются тяжесть общего состояния больного, выраженная печеночная недостаточность, сопутствующие соматические заболевания, а также пожилой и старческий возраст. Положение в значительной степени ухудшается ещё и в том случае, когда причина доброкачественной МЖ располагается вдали от большого сосочка двенадцатиперстной кишки, т.е. в проксимальном отделе желчных протоков. В подобных клинических ситуациях на первый план лечебных мероприятий выходят паллиативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчного древа и ликвидацию МЖ [3; 4; 7; 8; 9]. На современном этапе развития билиарной хирургии при МЖ при противопоказаниях к ЭПСТ все чаще прибегают к выполнению чрескожных чреспеченочных декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств [6]. Однако по мере расширения использования этих методик стало очевидной, что показания и противопоказания к их проведению во многих случаях являются спорными и требуют дальнейшего исследования.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с доброкачественной МЖ.

Материал и методы

Располагаем опытом комплексной диагностики и лечения 73 больных МЖ доброкачественного генеза с локализацией зоны обструкции в проксимальных отделах желчевыводящих путей, которым для разрешения МЖ на первом этапе лечения выполняли различные методы декомпрессии желчевыводящих путей. Мужчин было 24 (32,9%), женщин – 49 (67,1%). Возраст пациентов составил от 34 до 85 лет. Больных МЖ распределяли

согласно классификации Э.И. Гальперина и соавт. [2] на 3 степени тяжести: легкая степень МЖ имела место у 14 (19,2%) больных, средней тяжести – у 31 (42,5%) и у 36 (49,3%) больных была тяжелая степень МЖ.

Причины МЖ: холедохолитиаз в 59 (80,8%) случаях, в 14 (19,2%) наблюдениях причиной МЖ являлись рубцовая стриктура сформированных билиодигестивных анастомозов. Необходимо отметить, что МЖ в 28 (38,3%) наблюдениях проявлялась ещё симптомами холангита, а в 3 (4,1%) – печеночной недостаточностью.

Для диагностики МЖ и её природы больным проводили клинико-лабораторно-инструментальные методы исследования с определением уровня общего билирубина, трансаминаз (АсАт, АлАт), и щелочной фосфатазы. С целью определения причин, уровня обструкции желчных путей больным проводили комплексное УЗИ, ФГДС, эн-досонографию, МРТ, а также ЭРХПГ и ЧЧХ.

Результаты и обсуждение

Комплексное УЗИ позволило в 98,4% наблюдений эффективно диагностировать причину МЖ и проксимальный уровень обструкции. Наряду с этим, эхосонографией выявляли наличие конкрементов в желчном пузыре и во внепеченочных желчных протоках, а также наличие расширенных внутрипеченочных протоков. МРТ является высокоинформативным методом диагностики МЖ и её причин. Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков данный метод рассматривается наиболее информативным неинвазивным методом непрямой визуализации желчных протоков. МРТ в 21 (28,7%) наблюдении позволило точно установить высокий уровень обструкции желчного протока, степень выраженности рубцовой стриктуры, а также определить наиболее дилатированные внутрипеченочные и сегментарные желчные протоки. Чувствительность МРТ в сочетание с МР-холангиопанкреатографией при визуализации конкрементов желчного пузыря составила 99,8%, специфичность – 94%, точность – 95,8%. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 92,3%, 89,5% и 94,2%. Для диагностики МЖ и коррекции гипербилирубинемии на первом этапе выполняли ЧЧХМ под УЗ-контролем с последующим выполнением холангиографии. Ультразвуковой метод контроля выполнения ЧЧМХС позволяет избежать повреждения крупных сосудов. Немаловажным преимуществом УЗИ является динамический контроль положения пункционной иглы и возможность проведения холангиографии после декомпрессии желчных путей, особенно у пациентов гнойным холангитом и печеночной недостаточностью, у которых при холангиографии возникает опасность развития опасных для жизни осложнений.

Комплексное многофакторное исследования больных МЖ показало, что причиной её является холедо-холитиаз и рубцовая стриктура билиодигестивного анастомоза. Зона и уровень обструкции находились в

Табл. 1. Характер декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств

Характер вмешательств Количество % Чрескожная чреспеченочная холангиостома под УЗ-контролем 59 80,8 Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование гепатикохоледоха 14 19,2 Всего 73 100 проксимальных отделах желчевыводящих путей, вдали от большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Нестандартная клиническая ситуация: наличие противопоказаний к ЭПСТ, тяжелая степень МЖ, а также пожилой и старческий возраст с сопутствующими заболеваниями требовали целесообразности выполнения декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств у этой категории больных.

При выполнении миниинвазивных декомпрессионных вмешательств больным МЖ манипуляцию в ряде случаев дополняли и другими эндобилиарными вмешательствами (табл. 1).

ЧЧХ под УЗ-контролем была выполнена 59 (80,8%) больным, а в 14 (19,2%) наблюдениях данное вмешательство дополнено стентированием.

При выполнении миниинвазивных декомпрессионных вмешательств по поводу МЖ, как правило, ограничивались наружным отведением желчи для снижения уровня эндотоксемии и выраженности печеночной недостаточности. В 5 наблюдениях у пациентов с холедохолитиазом и наличием рубцовой стриктуры печеночного протока производили стентирование зоны сужения. В 9 случаях через установленный дренаж на 5–7 сутки после улучшения общего состояния больного производили стентирование гепатикохоледоха у больных с рубцовой стриктурой билиодигестивного анастомоза. Для стентирования использовали стенты диаметром 9–10 мм, для наружно-внутреннего желче-отведения. Преимуществом стентирования является устойчивость, вероятность его нежелательного смещения маловероятна.

Необходимо отметить, что после выполнения декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств при имеющей место печеночной недостаточности в 27 наблюдениях отмечали замедленное, но постоянное улучшение состояния больных. В 4 случаях на фоне заметного улучшения общего состояния больных в первые сутки и в последующем отмечали нарастание клинических проявлений печеночной недостаточности.

В целом миниинвазивные декомпрессионные эхоконтролируемые вмешательства позволили существенным образом улучшить клиническое состояние у 63 (86,3%) больных МЖ, устранить проявления эндотоксемии у 64 (87,6%) больных в течение 4–6 суток. Печеночная недостаточность прогрессировала у 4 (5,4%) больных, что очевидно было обусловлено недозирован-ной декомпрессией желчных путей.

При неконтролируемой декомпрессии желчных путей развивается «синдром быстрой декомпрессии», который способствует нарушению внутрипеченочной гемодинамики с развитием морфо-функциональных изменений в печени и возникновением острой печеночной недостаточности. В этой связи, в последующих своих наблюдениях, после выполнения эхоконтролируемых вмешательств производили дозированную декомпрессию билиарной системы. В 32 наблюдениях эхоконтролируемые наружные и наружно-внутренние желчеотведения являлись окончательным паллиативным (n = 14) и радикальным (n = 18) вмешательством. Замена дренажа потребовалась в 5 наблюдениях, что было обусловлено инкрустацией его желчными солями (n = 4) и выпадением (n = 1).

Осложнения декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств были в 7 наблюдениях. Наиболее частым осложнением являлась дислокация дренажа (n = 3), желчеистечение в брюшную полость (n = 2) и послеоперационное кровотечение (n = 2).

Летальные исходы наблюдали в 3 наблюдениях у больных с МЖ, обусловленной стриктурой гепатикохо-ледоха, у которых имела место тяжелая гипербилирубинемия и сопутствующие кардиореспираторные заболевания. Причиной летальных исходов являлись: острый инфаркт миокарда (n = 1), геморрагический инсульт (n = 1) и печеночно-почечная недостаточность (n = 1).

Заключение. Миниинвазивные эхоконтролируемые декомпрессионные вмешательства являются методом выбора при МЖ доброкачественного генеза. Метод позволяет подготовить больных к последующему радикальному хирургическому вмешательству, а в ряде случаев может быть и окончательным методом лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).