Результаты химиолучевого лечения рака грудного отдела пищевода в режиме CROSS

Рак пищевода (РП) является одним из самых агрессивных и прогностически неблагоприятных заболеваний желудочно-кишечного тракта. В РФ заболеваемость РП в 2022 г. составила 5 956 новых случаев, или 5,28 на 100 000 населения, средний возраст заболевших – 65,4 года [1]. В России, как и в других развитых странах, в последнее время наблюдается рост случаев аденокарциномы пищевода. Это может быть связано с увеличением числа пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением [2]. Прогноз для метастатического рака пищевода остается крайне неблагоприятным, а выживаемость при неметастатическом заболевании также неудовлетворительна, несмотря на достижения в лекарственном и комбинированном лечении [3]. Лечение неметастатического, потенциально резек- табельного рака пищевода по-прежнему является сложной междисциплинарной задачей [4].

С момента публикации исследования CROSS в 2012 г. стандартным подходом к лечению неметастатического резектабельного рака пищевода стала неоадъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ) с дозой облучения 41,4 Гр в течение 4,5 нед и параллельным введением карбоплатина (AUC) 2 мг/мл/ мин и паклитаксела 50 мг/м, в 1, 8, 15, 22 и 29-й дни (режим CROSS). Результаты исследования CROSS, подтвержденные через 5 и 10 лет, показывают общую выживаемость через 1, 2, 3, 5 и 10 лет, равную 82, 67, 58, 47 и 38 % соответственно, по сравнению с 70, 50, 44, 34 и 25 % в контрольной группе [5]. Однако результаты проведенных международных исследований не всегда в реальности совпадают с первоначальным исследованием. Существуют неудовлетворительные результаты применения схемы CROSS, несмотря на тщательный отбор пациентов на данный вид лечения.

Цель исследования – представить собственные результаты применения схемы лечения CROSS у больных раком пищевода в условиях ГУЗ ОКОД г. Ульяновска за 5-летний период.

Материал и методы

В период с 1.01.19 по 31.12.23 мультидисципли-нарным консилиумом, в составе химиотерапевта, радиотерапевта и торакального хирурга, 94 пациента с неметастатическим раком грудного отдела пищевода были направлены на химиолучевое лечение в режиме CROSS, с решением об операции после завершения лечения (табл. 1). Диагноз установлен на основании ФГДС с биопсией, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением (МСКТ), по показаниям выполнялась ФГДС с ЭУС для оценки поражения лимфоузлов средостения, ПЭТ-КТ для уточнения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленных метастазов. Стадирование приведено согласно 8-й редакции The American Joint Committee on Cancer (AJCC). На фоне проводимого лечения 14 (14,9 %) пациентов не смогли завершить курс по объективным причинам (табл. 2), а 80 (85,1 %) – завершили лечение в полном объеме.

Всем больным проводили неоадъювантное хи-миолучевое лечение: дистанционная радиотерапия в разовой дозе 1,8 Гр за фракцию, СОД 50,4 Гр, на фоне еженедельной химиотерапии. Облучение проводили согласно протоколу RTOG: CTV на 4 см выше/ниже GTV (видимой опухоли) и на 1,0 см в радиальном направлении (с исключением критических органов – сердца, сосудов, костных структур) плюс равномерное расширение PTV на 0,5–1,0 см (в зависимости от выбранного аппарата) с последующим однородным равномерным расширением на 0,5–1,0 см вокруг GTV в течение последних трех фракций, до 50,4 Гр. Режим полихимиотерапии включал в себя следующую схему: паклитаксел 50 мг/м2 + карбоплатин AUC 2 еженедельно во время лучевой терапии. Анализ нежелательных явлений проводился согласно шкале Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), разработанной Национальным институтом рака

(NCI).

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.2.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Выживаемость оценивали с использованием метода Каплана–Мейера.

Результаты

На фоне химиолучевого лечения у 56/80 (70 %) пациентов отмечена острая гематологическая токсичность (табл. 3), которую удалось скорректировать, не прекращая лечение. Анемия тяжелой степени, потребовавшая гемотрансфузии, зафиксирована у 1 (1,2 %) пациента, в дальнейшем на фоне лечения у данного пациента сохранялась анемия легкой степени. Лейкопения на фоне лечения отмечена у 27 пациентов, что тем не менее не привело к отсрочке проведения курса химиотерапии, данное осложнение купировано назначением гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора («лейкостим»), глюкокортикостероидов. У 51,2 % пациентов выявлены сочетанные осложнения, которые были скорректированы. Развитие лейкопении IV степени с фебрильной нейтропенией было отмечено у 4 пациентов, что стало причиной прерывания лечения с целью медикаментозной коррекции (табл. 2).

Структура негематологических осложнений представлена в табл. 4. Купирование вышеуказанных симптомов проводилось согласно рекомендациям АОР (Ассоциации онкологов России).

Явления прогрессирования дисфагии на фоне лечения отмечены у 63 (78,7 %) пациентов, у 17 (21,3 %) нарастания дисфагии не было. Следует отметить, что через 2–3 нед по завершении лечения 34 (42,5 %) больных отмечали регрессию выраженности дисфагии. У 4 пациентов с дисфагией IV степени возникли показания для формирования питательной гастростомы, и они были сняты с лечения (табл. 2).

После ХЛТ, в сроки от 4 до 6–7 нед, проводили комплексное исследование для оценки эффективности лечения, которое включало МСКТ с внутривенным контрастным усилением и ФГДС с браш-биопсией для подтверждения наличия

94 пациентов/patients

Рис. 1. Распределение больных по группам в зависимости от дальнейшего лечения. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 1. Distribution of patients by groups depending on further treatment.

Note: created by the authors