Результаты хирургических вмешательств при раке проксимального отдела желудка без перехода на пищевод

Актуальность

Функциональной единицей лимфатической системы является сосудисто-нервный пучок, в его составе находятся лимфатические сосуды и лимфатические узлы (ЛУ). Предполагается, что крово- и лимфообращение в какой-то степени обособлено, это показывают также данные исследований сторожевых ЛУ [15].

Таблица 1/table 1

Объем и варианты выполненных операций extent and type of surgery

Число больных/

Виды операций/Type of surgery

Number of patients

Гастроспленэктомии с резекцией хвоста и тела или хвоста поджелудочной железы, абдоминального отдела пищевода, в том числе с:/

Gastrosplenectomy with resection of the tail and body or tail of the pancreas, abdominal esophagus, including:

холецистэктомией и резекцией мезоколон/holecystectomy and mesocolon resection1

гемиколэктомией слева/left hemicolectomy1

обширной резекцией мезоколон/extensive resection of the mesocolon1

адреналэктомией слева/left adrenalectomy1

Гастроспленэктомии с резекцией абдоминального отдела пищевода, в том числе с:/

Gastrosplenectomy with resection of the abdominal esophagus, including:

резекцией диафрагмы/diaphragm resection11

обширной резекцией мезоколон/ extensive resection of the mesocolon3

левосторонней гемиколэктомией/left-sided hemicolectomy1

ампутацией матки с придатками/amputation of the uterus with appendages1

овариоэктомией/ovariectomy2

холецистэктомией и резекцией мезоколон/cholecystectomy and mesocolon resection2

резекцией 2 и 3 сегмента печени/hepatic resection of segments II and III4

клиновидной резекцией левой доли печени/wedge resection of the left lobe of the liver1

Всего/Total

и лечения послеоперационных осложнений, в частности при РПОЖ без перехода на пищевод.

Материал и методы

В настоящей работе проведен анализ хирургического лечения 162 больных РПОЖ без перехода на пищевод, оперированных в хирургических отделениях Казанского городского клинического онкологического диспансера (табл. 1). Все операции гастрэктомии сопровождались спленэктомией и резекцией абдоминального отдела пищевода (у 52 всего абдоминального отрезка, у 110 – части). При резекции всего абдоминального сегмента пищевода выполняли диафрагмокруротомию по

А.Г. Савиных, у 11 из них с резекцией диафрагмы вокруг пищеводного отверстия (в этих случаях анастомозы располагали в средостении).

Мужчин было 109 (67,3 %), женщин – 53 (32,7 %). Возраст больных колебался от 25 лет до 91 года, средний возраст составил 60,1 года. Обращает на себя внимание то, что больных в возрасте старше 60 лет было 105 человек (64,8 %), старше 70 лет – 45 (27,8 %).

Мы пользовались классификацией париетальных ЛУ, предложенной Ф.Ш. Ахметзяновым [16, 17],

Fig. 1. Schemes of the location of lymph nodes (Roman numerals indicate the segments of the stomach, Arabic – Numbers of lymph nodes)

Таблица 2/table 2

Варианты анастомозов/	Рядность швов/Row of seams		Общее число больных/
	Один (число пациентов)/	Два (число пациентов)/
Anastomoses options			Total number of patients
	One (number of patients)	Two (number of patients)

IV	11	8	19 (11,7 %)
V	113	30	143 (88,3 %)
Итого/Total	124	38	162 (100,0 %)

Таблица 3/table 3

Виды эзофагоеюноанастомозов types of esophagojejunoanastomoses

Распределение больных по стадии опухолевого процесса distribution of patients by stage of the tumor

Стадия заболевания/Tumor stage			Число больных/Number of patients
	I стадия/Stage I		26 (16,0 %)
IА		T1N0M0	4 (2,5 %)
IВ		T2N0M0	22 (13,6 %)
	II стадия/Stage II		68 (42,0 %)
IIА		T3N0M0	14 (8,6 %)
		T2N1M0	5 (3,0 %)
		T4aN0M0	37 (22,8 %)
IIВ		T3N1M0	10 (6,2 %)
		T2N2M0	2 (1,2 %)
	III стадия/Stage III		68 (42,0 %)
IIIА		T4aN1M0	19 (11,7 %)
		T3N2M0	10 (6,2 %)
IIIВ		T4bN1M0	1 (0,6 %)
		T4aN2M0	25 (15,4 %)
IIIС		T4aN3M0	9 (5,6 %)
		T4bN2M0	4 (2,5 %)
	Итого/Total		162 (100,0 %)

Рис. 2. Обозначение париетальных цепей лимфоузлов латинскими буквами (H, L, C, A)

Fig. 2. Designation of parietal chains of lymph nodes in Latin letters (H, L, C, A)

по которой различают четыре цепи регионарных ЛУ, расположенных вне связок: «Н» – вдоль печеночной артерии и ее ветвей, у шейки желчного пузыря, общего желчного протока; «С» – у основного ствола левой желудочной артерии, вокруг чревного ствола и у ствола верхней брыжеечной артерии; «L» – прилежащие к селезеночной артерии и в воротах селезенки, «А» – парааортальные (рис. 2). Соответственно, мы пользуемся собственной классификацией расширенных лимфодиссекций (РЛД): правосторонние и центральные (НСА РЛД), левосторонние и центральные (LСА РЛД) и полные (HLCA РЛД), включающие удаление внесвязочных ЛУ соответствующих анатомических зон. Всем больным выполнялись полные (HLCA) РЛД.

Определение макроскопической формы опухоли представляет значительные трудности, поэтому после удаления препарата в каждом случае прибегали

При оценке степени инвазии рака, гистологическом исследованием удаленного препарата у 122 (75,3 %) больных были выявлены распространенные процессы с инвазией в серозную оболочку, другие органы и структуры. Обнаружены аденокарциномы различной степени дифференциров- ки: высокодифференцированная – у 14 (8,6 %), умереннодифференцированная – у 76 (46,9 %), низкодифференцированная – у 64 (39,6 %), недифференцированная – у 8 (4,9 %) пациентов.

Всем больным выполнены операции гастрэктомии с наложением анастомозов по IV и V варианту проф. М.З. Сигала (рис. 3 и табл. 2). В основном формировали однорядные пищеводно-еюнальные анастомозы (модификация проф. Ф.Ш. Ахметзянова), с 1997 г. – двухрядный анастомоз использовали только отдельные хирурги.

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса по классификации TNM МПРС 2011 г. приведено в табл. 3. Сведения о больных, наблюдавшихся до применения вышеуказанной классификации (2011), приведены в соответствие с этой классификацией.

Результаты

Таблица 4/table 4

Выживаемость пациентов после операций в зависимости от стадии заболевания

Послеоперационные осложнения развились у 14 пациентов (8,6 %), послеоперационная летальность составила 4,9 % (табл. 3). Синдром приводящей петли наблюдался у 3, несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза – у 1 больного. Оба последних осложнения наблюдались до 1997 г., т.е. до начала применения однорядного анастомоза.

Изучены отдаленные результаты хирургическго лечения пациентов, прослеженных после выписки их стационара, в зависимости от распространенности процесса (табл. 4). При этом РПОЖ I стадии был у 22 больных, одногодичная выживаемость составила 100,0 %, трех- и пятилетняя – 81,8 %; РПОЖ II стадии – у 65 больных, одно-, трех- и пятилетняя выживаемость – 92,3, 76,9 и 36,9 %; РПОЖ III стадии – у 57 пациентов, одно-, трех- и пятилетняя выживаемость – 71,9, 36,8 и 24,6 %. В целом показатели общей выживаемости составили 85,4, 61,8 и 38,9 % соответственно.

Заключение