Результаты хирургического лечения ахалазии пищевода

Ахалазия пищевода – нервно-мышечное заболевание, в основе которого лежит стойкий спазм нижнего пищеводного сфинктера, связанный с дегенерацией подслизистых нервных сплетений. Среди болезней пищевода заболевание стоит на третьем месте после послеожоговых сужений пищевода и его злокачественных новообразований. Наибольший процент заболеваемости приходится на период между 20–50 годами жизни, то есть поражается наиболее работоспособный возраст [1, 2, 5, 6].

Основным методом лечения ахалазии кардии при I–III стадиях заболевания является баллонная гидро- или пневмокардиодилатация, которая считается методом выбора [1–3, 5, 6, 14]

и обладает эффективностью в 60–80% [1–3, 5]. При IV стадии заболевания рядом авторов [4, 7–14] предлагается выполнять экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем. При этом оценке отдаленных результатов при данных вмешательствах не уделяется должного внимания, что и послужило целью данной работы.

Материалы и методы

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета с 1995 по 2012 г. экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой при ахалазии пище- вода выполнена 47 пациентам (18 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 19 до 62 лет.

Показаниями к операции у большинства (45) пациентов явилась ахалазия пищевода IV ст., у 2 – сочетание ахалазии пищевода III стадии с дивертикулом в нижней трети пищевода, что делало невозможным проведение эндоскопического лечения.

Оперативное вмешательство выполнялось из двух доступов у всех пациентов. У 19 пациентов эзофагогастроанастомоз формировался при помощи циркулярного сшивающего аппарата диаметром 18 мм (3 пациента) или 29 мм (16 пациентов), проведенным в желудочный трансплантат при пилоротомии. В остальных случаях (28 пациентов) анастомоз формировался по типу «конец-в-конец».

Исследования искусственного пищевода проводились всем пациентам в срок от 1 месяца до 10 лет после вмешательства и включали в себя рентгеноскопию искусственного пищевода с оценкой проходимости анастомоза и трансплантата, эндоскопическое исследование. 22 пациентам выполнялось ультразвуковое исследование пищеводных анастомозов и трансплантата эндоскопическим ультрасонографом на базе эндоскопа PENTAX EG 3870 («Pentax», Япония) с оценкой эзофагогастроанастомо-за и кровотока в области анастомоза и в трансплантате.

Результаты и их обсуждение

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 3 пациентов: хилоторакс (1), осиплость голоса в результате травмы возвратного нерва гортани (1), пневмония (1). Летальных исходов не было. У всех пациентов после выполненного оперативного вмешательства восстановлено пероральное питание. У большинства пациентов (43) в течение первого года после операции отмечено улучшение общего состояния с увеличением массы тела.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами, представлены в табл. 1.

В 53,2% случаев в первые 6 месяцев после операции отмечались общие симптомы в виде слабости, утомляемости и значительного снижения физической активности, объединенные нами в астенический синдром, который, как правило, регрессировал самостоятельно.

Дискинезия искусственного пищевода (чувство дискомфорта, ощущения тяжести по ходу искусственного пищевода, тошнота, ощущения медленного прохождения пищевого комка по трансплантату) на основании жалоб пациента была диагностирована у 5 пациентов. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании органических препятствий пассажу пищевых масс по искусственному пищеводу выявлено не было.

Рентгенологические изменения в области эзофагогастроана-стомоза и желудочного трансплантата представлены в табл. 2.

Явления демпинг-синдрома носили легкую или среднюю степень тяжести и подтверждались результатами рентгеноскопии искусственного пищевода, при котором выявлялась ускоренная эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку без его задержки в трансплантате. У большинства

Таблица 1

Клинические состояния и жалобы, у пациентов после эзофагогастропластики

№	Жалобы	Количество пациентов (n=47)	Частота нарушений %
1	Потеря массы тела	2	4,3
2	Дисфагия	15	31,9
3	Демпинг-синдром	7	14,9
4	Явления регургитации (отрыжка, горечь во рту)	3	6,4
5	Застой пищи в искусственном пищеводе	4	8,5
6	Периодически возникающая диарея	3	6,4
7	Астенический синдром	25	53,2
8	Тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области	3	6,4
9	Изжога	2	4,3

Таблица 2

Рентгенологические изменения у пациентов после эзофагогастропластики

№ Рентгенологические изменения Количество пациентов (n=47) Частота нарушений % 1 Стеноз эзофагогастроанастомоза 17 36,2 2 Пилороспазм 4 8,5 3 Рефлюксы 3 6,4 4 Ускоренная эвакуация контраста 7 14,9 5 Жидкость в просвете трансплантата 3 6,4 пациентов (5) демпинг-синдром был купирован в течение первого года консервативными мероприятиями, у оставшихся – в течение 2 лет после вмешательства.

Все жалобы предъявлялись пациентами в течение первых двух лет с момента эзофагопластики. С течением времени, прошедшим после операции, отмечается уменьшение жалоб и улучшение общего самочувствия пациентов.

Рефлюкс желчи, подверженный на основании жалоб данными рентгенологического и эндоскопического исследований, был у 20 пациентов.

У 4 пациентов (8,5%) выявлена клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина пилороспазма. После проведения курсов эндоскопической баллонной дилатации привратника (1–2) данные жалобы не рецидивировали.

Дисфагия, причиной которой явился стеноз анастомоза разной степени, беспокоила 20 пациентов. Степень ее выраженности была различна (от частичной при приеме твердой пищи, до

Таблица 3

Эндоскопическая характеристика патологических состояний искусственного пищевода

№ Эндоскопическая характеристика искусственного пищевода Абсолютное количество (n=47) % 1 Стеноз эзофагогастроанастомоза 20 42,6 2 Анастомозит 10 21,3 3 Шовный материал в зоне анастомоза 4 8,5 4 Рефлюкс желчи в трансплантат 20 42,6 5 Признаки воспаления 19 40,4 6 Атрофические изменения слизистой 13 27,7 7 Пилороспазм 4 8,5 практически полной с затруднением прохождения жидкости). Во всех наблюдениях стеноз возник в сроки до 1 года после операции (в большинстве случаев – 14 наблюдений, до 6 месяцев).

Для оценки степени сужения анастомоза при эндоскопическом исследовании нами использована классификация, предложенная Ю.И. Галлингером и Э.А. Годжелло. Стеноз 1 степени выявлен у 2, 2 степени – у 6, 3 степени – у 9, 4 степени – у 2 пациентов.

Всем пациентам в качестве способа лечения проведено бужирование суженного анастомоза по струне бужами Savary– Gillard до № 40 (от 1 до 5 курсов в течение года). Дополнительно 7 пациентам после окончания курса бужирования, проведены сеансы баллонной гидродилатации кардии баллонами диаметром 25 и 30 мм (2–4 сеанса) с созданием давления в баллоне до 2 атм. Во всех случаях пероральный прием пищи восстановлен. Реконструкции анастомоза не проводилось.

При проведении эндоскопического ультразвукового исследования у 22 пациентов выявлены и описаны три типа кровоснабжения трансплантата и эзофагогастроанастомоза: центральный (магистральный), рассыпной и смешанный.

При магистральном, или центральном, типе кровоснабжения (6 пациентов) в стенке анастомоза определяются 1 или 2 кровеносных сосуда с максимальным диаметром более 0,34 мм и пульсовой волной, составляющей в максимальном значении от 7,6 до 20 мм водн. ст., со средним ее значением 12,22±4,26 мм водн. ст.

При рассыпном типе кровоснабжения (15 пациентов) в стенке анастомоза определялось 3 и более сосуда небольшого диаметра (менее 0,34 мм) с развитием множества коллатералей между собой и пульсовой волной в максимальном значении от 3,8 до 22 мм водн. ст., со средним ее значением 13,22±5,34 мм водн. ст.

При смешанном типе кровоснабжения (1 пациент) в зоне эзофагогастроанастомоза определялись кровеносные сосуды различного диаметра с пульсовой волной, составляющей в максимальном значении до 15 мм водн. ст.

Статистически значимых различий по показателю пульсового давления при магистральном и рассыпном типе кровоснабжения в области пищеводного анастомоза нами не получено (р>0,05).

Обращает внимание больше число пациентов со стенозом анастомоза при центральном типе кровоснабжения (4), но результат не является статистически значимым в виду сравнительно небольшого числа наблюдений (χ2= 2,9; Р=0,08).

Выводы

• 1)    Экстирпация пищевода при ахалазии IV стадии заболевания является эффективным хирургическим вмешательством.

• 2)    Всем пациентам в послеоперационном периоде требуется клинический, эндоскопический и рентгенологический мониторинг, позволяющий в ранние сроки выявить и устранить возникающие патологические состояния, не прибегая к «открытым» хирургическим вмешательствам.

• 3)    Неблагоприятным прогностическим фактором развития рубцового стеноза пищеводного анастомоза является магистральный тип кровотока желудочного трансплантата. Эти пациенты нуждаются в динамическом эндоскопическим наблюдении в течение 1–3 месяцев после вмешательства.