Результаты хирургического лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №10. 2022

УДК 617.5-089                                    

Вопросы лечения и профилактики ПЖК далеки от окончательного решения и являются одной из трудных областей хирургической гепатологии. На сегодняшний день известно свыше 200 способов оперативных вмешательств для хирургической коррекции портальной гипертензии [1]. В нашей стране наибольшее распространение получила гастротомия с прошиванием ВРВПиЖ, предложенная М. Д. Пациорой [6]. При своей простоте исполнения и доступности в любом хирургическом отделении она дает вполне удовлетворительные результаты в профилактике и лечении ПЖК. Однако, у больных с декомпенсированной стадией ЦП возможности оперативного лечения ограничены в силу низкого функционального резерва печени [4, 5, 7].

Вместе с тем, в условиях недоступности малоинвазивных технологий, безуспешности консервативного лечения и рецидиве ПЖК выполнение операции М. Д. Пациоры остается востребованной.

Цель исследования: оценить результаты хирургического лечения и профилактики ПЖК у больных ЦП в стадии декомпенсации.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения 62 больных ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПиЖ, находившихся на стационарном лечении в НХЦ МЗ КР им. М. Мамакеева за период с 2009 по 2020 г.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №10. 2022

Мужчин было 36 (58%), женщин — 26 (42%). Возраст больных колебался от 23 до 69 лет, и в среднем составил 46,7±15,2 года. По критериям Чайлд-Пью (1973) функциональный класс В имели 24 (38,7%), класс С — 38 (61,3%) больных. С продолжающимся ПЖК поступило 27 (43,5%) больных. В 35 (56,5%) случаях на момент госпитализации в стационар имело место состоявшееся ПЖК.

Лечебные мероприятия проводились согласно рекомендациям Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени [2]. Оценивали эффективность гемостаза, а также частоту рецидива ПЖК в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Контрольную ЭГДС осуществляли в отдаленном периоде наблюдения (через 6 месяцев и через год).

Результаты исследования и их обсуждение

Лечебная программа начиналась в отделении реанимации и интенсивной терапии. После визуализации источника кровотечения устанавливали зонд Блэкмора в сроки от 12 до 72 часов. Некоторые больные нуждались в проведении реанимационных мер по стабилизации гемодинамики.

В контрольной группе 20 (32,2%) пациентам на 7–12 сутки была выполнена операция М. Д. Пациоры как вынужденная мера в связи с неэффективностью консервативного гемостаза и нарастанием тяжести состояния. Все эти больные имели тяжелую степень кровопотери, частые рецидивы кровотечения в анамнезе. На фоне длительного консервативного лечения, возникновения рецидива кровотечения в стационаре и позднего оперативного вмешательства у 7 (35%) пациентов мы наблюдали прогрессирование декомпенсации функции печени.

В послеоперационном периоде у 5 (25%) больных возник рецидив кровотечения. В том числе у 3 рецидив отмечен на 2 сутки, у 2 — на 4 сутки послеоперационного периода. Источником кровотечения на 2 сутки послеоперационного периода явились ВРВП в результате недостаточно эффективного гемостаза при наложении отдельных узловых швов по периметру пищеводного отверстия. Рецидивы кровотечения на 4 сутки послеоперационного периода были вызваны прорезыванием шовных нитей и кровотечениями из ВРВ, расположенных выше наложения лигатур.

Анализ полученных нами результатов свидетельствует о том, что на высоте ПЖК факторами, способствующими возникновению рецидива кровотечения в послеоперационном периоде после прошивания кровоточащих вариксов, являются прорезывание шовных нитей, а в более поздние сроки — кровотечения из ВРВ, расположенных выше наложения лигатур.

Гнойно-септические осложнения в виде нагноения послеоперационной раны отмечены у 1 (5%) из 20 пациентов. Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 65% (12 человек), за счет больных в стадии декомпенсации (Таблица 1).

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №10. 2022

ПОКАЗАТЕЛИ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ				Таблица 1
Показатели	Контрольная группа, n=20		Основная группа, n=42
	Класс B n=7	Класс C n=13	Класс B n=17	Класс C n=25
Рецидив кровотечения	1	4	—	1
Прогрессирование печеночной недостаточности	—	7	—	4
Послеоперационная летальность	1 (14,3%)	11 (84,6%)	0	4 (16,0%)

В послеоперационном периоде у 1 (2,4%) больного наступил рецидив кровотечения, связанный с постинъекционным кровотечением, который после проведенной медикаментозной терапии был полностью остановлен. У 2 пациентов (4,8% наблюдений) был диагностирован экссудативный плеврит. Местные осложнения, связанные с инфекционным процессом в области послеоперационной раны, были выявлены у 2 (4,8%) больных. У 4 (9,5%) больных в послеоперационном периоде наступило прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности с летальным исходом. Прочих серьезных осложнений после введения склерозанта (медиастинита, бронхо-эзофагальных свищей, перфорации пищевода) не наблюдалось.

Послеоперационная летальность в основной группе составила 16%.

К 12 мес наблюдения в контрольной группе в связи с наступлением прогрессирования печеночной недостаточности умерло 2 больных (25%). Рецидив ВРВП до 3 степени выявлен у 5 (62,5%) больных с рецидивом кровотечения у 3 (37,5%) пациентов, которые в последствии умерли. Общая годичная летальность в этой группе составила 62,5%.

В основной группе через 12 мес из 21 пациента прогрессирование печеночной недостаточности наступило у 4 (19,0%) больных с летальным исходом. Рецидив ВРВП наблюдался у 3 (14,3%), с фатальным рецидивом кровотечения у 2 (9,5%) больных. Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности и ПЖК явилось причиной летального исхода у 6 (28,6%) больных основной группы (Таблица 2).

Таблица 2 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ

Сроки наблюдения, дни/мес	Число больных, n		Рецидив ВРВП, n (%)		Рецидивы кровотечения, n (%)	Летальность общая / летальность от кровотечения, n
	контр. гр.	основн. гр.	контр. гр.	основн. гр.	контр.   основн. гр.         гр.	контр. гр.	основн. гр.
6 мес	8	21	—	—	—   —	—	—
12 мес	8	21	5 (62,5%)	3 (14,3%)*	3         2 (37,5%)   (9,5%)*	5 (62,5%)/ 3 (37,5%)	6 (28,6%)/ 2 (9,5%)*
Примечание: * —		p<0,05

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №10. 2022

Рецидив ВРВП через 12 месяцев чаще наступал в контрольной группе больных. Эндоскопическая картина у 62,5% больных была представлена ВРВП III ст., портальной гастропатией. В то время как при эндоскопическом исследовании больных основной группы только у 14,3% больных наблюдалось ВРВП III ст. Рецидив ПЖК встречался примерно в 4 раза чаще в контрольной группе наблюдения. Выживаемость пациентов в основной группе оказалась статистически достоверно выше, чем в контрольной группе наблюдения.