Результаты хирургического лечения макулярных кровоизлияний

Субмакулярное кровоизлияние (СМК) является редким осложнением сосудистых аномалий хориоидеи или сетчатки, включая хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ), полипоидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ) и макроаневризму сосудов сетчатки (МСС). Из них полипоидная хориоидальная васкулопатия является состоянием, наиболее часто связанным с большим СМК (от 20% до 63% глаз с ПХВ). СМК может повредить фоторецепторы в результате индуцированной железом токсичности с необратимым повреждением сетчатки, происходящим уже через 24 часа после начала кровоизлияния.

Первоначальные вмешательства при СМК были направлены на эвакуацию крови из-под сетчатки. Однако итоги широкомасштабного исследования Submacular Surgery Trial не показали значимых результатов по сравнению с естественной резорбцией кровоизлияния [1], в связи с чем популярность приобрела попытка не эвакуировать, а сместить кровоизлияния. В 1996 г. W.Y. Heriot предложил метод пневмодислокации субретинального кровоизлияния [2–4], который в дальнейшем претерпел множество

модификаций, включя пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [5], интравитреальное и субретинальное введение ингибиторов ангиогенеза [6; 7].

Цель : Оценить результаты двух методов хирургического лечения макулярного субретинального кровоизлияния.

Материалы и методы

В нашу работу было включено 4 пациента (по два в каждой группе) с субмакулярным кровоизлиянием. Из-за субретинального кровоизлияния в макуле и проблематичностью детализации данных ОКТ при поступлении, не представлялось возможным предположить, что послужило причиной данного состояния. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, оптическая когерентная томография.

Работа проведена на базе ГАУЗ РКОБ МЗ РТ г. Казани.

Было использовано 2 метода оперативного лечения:

• 1.    Задняя витрэктомия (ЗВЭ) + пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) + субретинальное введение рекомбинантной проурокиназы (rtPA) («Гемаза») в дозе 500 МЕ в 0,1 мл с помощью гибкой канюли 41 калибра + тампонада витреальной полости стерильным воздухом, позиция лицом вниз.

• 2.    ЗВЭ + ВПМ + субретинальное введение rtPA в дозе 500 МЕ в 0,1 мл с помощью гибкой канюли 41 калибра + субретинальное введение воздуха в количестве

0,1 мл + тампонада витреальной полости стерильным воздухом, без позиционирования лицом вниз.

Рекомбинантная проурокиназа представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проурокиназу и катализирующий превращение плазминогена в плазмин, способную лизировать фибриновые сгустки, и обладающая высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области сгустка, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагии [8; 9].

Результаты

Представляем 2 клинических случая.

Клинический случай №1. Пациент С., 58 лет, поступила с жалобами на снижение зрения левого глаза, со слов пациента, жалобы появились за неделю до обращения. Острота зрения на момент поступления составляла 0,02, не корригирует. При осмотре глазного дна левого глаза выявлено обширное макулярное кровоизлияние диаметром до 6 дисков ДЗН. Сделана ОКТ макулярной области (Рис. 1).

Проведено хирургическое лечение по 1 методу: выполнена ЗВЭ + пилинг ВПМ + субретинальное введение rtPA + тампонада витреальной полости стерильным воздухом, позиция лицом вниз в течение суток. Через 14 дней при осмотре на ОКТ было отмечено восстановление профиля сетчатки, а также повышение остроты зрения до 0,16 (Рис. 2).

Рис. 1. Клинический случай №1. ОКТ при поступлении.

Рис. 2. Клинический случай №1. ОКТ через 14 дней после операции.

Клинический случай №2. Пациент Р., 90 лет, поступила с жалобами на снижение зрения левого глаза, со слов пациента, жалобы появились за 10 дней до обращения. Острота зрения на момент поступления составляла 0,01, не корригирует. При осмотре глазного дна левого глаза выявлено обширное макулярное кровоизлияние диаметром до 4 дисков ДЗН. Сделана ОКТ макулярной области (Рис. 3).

Проведено хирургическое лечение по 2 методу: выполнена ЗВЭ + пилинг ВПМ + субретинальное введение rtPA + субретинальное введение воздуха в количестве 0,1 мл + тампонада витреальной полости воздушной смесью, без позиционирования лицом вниз.

Субретинальное введение воздуха устраняет необходимость в длительном положении лицом вниз, способствует частичному рассасыванию крови, но может быть связано с более высоким риском образования макулярного отверстия [10]. Через 14 дней при осмотре на ОКТ было отмечено рассасывание геморрагического содержимого, но сформировалось макулярное отверстие (Рис. 4). Острота зрения 0,02 не корригирует.

В дальнейшем была проведена ревизия витреальной полости (РВП) левого глаза с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами. На контрольном осмотре через 10 дней на ОКТ наблюдается полное закрытие макулярного отверстия (Рис. 5). Острота зрения 0,05, не корригирует.

Рис. 3. Клинический случай №2. ОКТ при поступлении.

Рис. 4. Клинический случай №2. ОКТ через 14 дней после ЗВЭ.

Рис. 5. Клинический случай №2. ОКТ через 14 дней после РВП.

Заключение

Данный метод (ЗВЭ + субретинальное введение rtPA) является эффективным методом лечения СМК. В обоих случаях произошло рассасывание субретинального геморрагического содержимого. В первом случае с восстановлением профиля сетчатки и повышением остроты зрения до 0,16.

Во втором случае, с субретинальным введением воздуха, острота зрения не изменилась, поскольку сформировалось макулярное отверстие, что нужно учитывать при выборе данного метода лечения и применять этот метод с осторожностью. После закрытия макулярного отверстия, острота зрения повысилась до 0,05. Невысокая острота зрения в обоих случаях на наш взгляд, скорее всего, об- условлена длительной (более 7 дней) геморрагической отслойкой нейроэпителия в макуле.

Полученные результаты, на примере 2 клинического случая, подтвердили данные литературы, что субретинальное введение воздуха может привести к образованию макулярного отверстия.

Таким образом, результаты первого клинического случая показывают более высокие показатели в плане функциональности и анатомического профиля сетчатки.

Хотя СМК может быть сложным для лечения, разумные визуальные результаты могут быть достигнуты при своевременном и соответствующем вмешательстве.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).