Результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей
Автор: Афанасьев Сергей Геннадьевич, Добродеев Алексей Юрьевич, Волков Максим Юрьевич
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 3 (69), 2015 года.
Бесплатный доступ
Представлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 15 больных с неорганными забрюшинными опухолями (НЗО). Хирургическое лечение проведено в объеме: изолированного удаления опухоли - 10 (66,7 %) и комбинированных операций с резекцией смежных органов - 5 (33,3 %). Резектабельность составила 100 %. Послеоперационные осложнения развились у 2 (13,3 %) больных. Послеоперационной летальности не было. Местные рецидивы выявлены у 3 (20,0 %) больных, из них 2 (13,3 %) умерли от прогрессирования НЗО. Таким образом, несмотря на определенные сложности, связанные с необходимостью выполнения травматичных оперативных вмешательств, хирургическое лечение до настоящего времени является единственно радикальным методом лечения, которое позволяет улучшить выживаемость больных НЗО.
Неорганные забрюшинные опухоли, хирургическое лечение, послеоперационные осложнения, выживаемость
Короткий адрес: https://sciup.org/14056543
IDR: 14056543
Текст научной статьи Результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей
Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) составляют от 0,03 до 1,0 % всех новообразований человека. При этом НЗО являются чрезвычайно разнообразной по своему морфологическому строению группой новообразований [3, 8]. Наиболее часто (более чем у половины больных) среди забрюшинных новообразований встречаются опухоли мезодермального происхождения, и на первом месте среди них – НЗО, исходящие из жировой ткани, затем – опухоли из соединительной ткани и нейрогенные новообразования. По данным разных авторов, НЗО в 14–44 % имеют доброкачественный и в 60–85 % злокачественный характер роста [6, 8, 10]. Необходимо отметить, что частота метастазирования НЗО не превышает 30 %, однако данные опухоли имеют высокий потенциал развития местных рецидивов, достигающий 30–70 % [5, 8], что делает условным их разграничение на доброкачественные и злокачественные.
Основным методом лечения НЗО остается оперативное вмешательство, но ввиду сложности и нестандартности выполняемых операций далеко не всегда удается выполнить их радикально даже при доброкачественных процессах. Зачастую НЗО не имеют какой-либо клинической симптоматики и являются либо случайной находкой при проведении диагностических мероприятий, либо выявляются по достижении значительных размеров, когда уже имеется поражение смежных органов [1]. В связи с этим, по данным мировой литературы [2, 6, 8], резектабельность при НЗО составляет около 50 %. Опыт применения лекарственной противоопухолевой терапии при данной патологии еще более скромный – эффективность химиотерапии не превышает 8–18 %, а методы комбинированного лечения до настоящего времени не разработаны [4, 6, 7, 9].
Целью исследования явился анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными новообразованиями.
Материал и методы
В торакоабдоминальном отделении Томского НИИ онкологии с 2005 по 2015 г. проведено хирургическое лечение 15 больных с морфологически верифицированными первичными неорганными забрюшинными опухолями. Средний возраст больных составил 49 лет, среди заболевших 13 (86,7 %) женщин, мужчин – 2 (13,3 %). Распределение больных по полу соответствует данным литературы, свидетельствующим о более частой встречаемости НЗО у лиц женского пола [6]. По морфологическому строению (таблица) злокачественных НЗО было 9 (60 %), доброкачественных – 6 (40 %), при этом наиболее часто встречались липоматозные – 8 (53,3%) и нейрогенные опухоли – 2 (13,3 %), что также совпадает с результатами других авторов, которые анализировали особенности гистологической структуры НЗО [3, 10].
Для статистического анализа полученных данных применялись стандартные методы медикобиологической статистики с использованием пакета программ «STATISTICA for Windows» фирмы Stat Sofort (версия 6.0).
Результаты и обсуждение
При анализе полученных результатов оказалось, что распространенность опухолевого процесса по международной ТNM классификации UICC (5-е издание) была следующей: I стадия (T1–2N0M0, G1) – 7 (46,7 %), II стадия (T1–2N0M0, G2) – 3 (20,0 %), IV стадия (T3N1M0, G1–2) – 5 (33,3%). Включение в
Таблица распределение больных по гистологическому типу опухоли
Необходимо отметить, что клинические проявления НЗО зависели от размеров первичной опухоли. Небольшие опухоли (n=4), с максимальным диаметром до 5 см (T1), протекали бессимптомно, заболевание выявлялось случайно, в основном при проведении обследования брюшной полости по поводу других причин. Новообразования большего размера (n=8), свыше 5 см и/или с прорастанием смежных органов и тканей (T2–3), характеризовались болевым и компрессионными синдромами. Гигантские новообразования (n=3), свыше 20–30 см (T2), в силу своих размеров проявлялись деформацией контуров передней брюшной стенки. Все гигантские НЗО оказались высокодифференцированными липосаркомами, при этом у больных отмечался довольно длительный анамнез и несоответствие большого объема опухолевой ткани скудной клинической манифестации и небольшому количеству жалоб, в основном связанных с медленным увеличением размеров живота.
Хирургическое лечение проведено в следующем объеме: изолированное удаление опухоли выполнено 10 (66,7 %) пациентам, комбинированные операции – 5 (33,3 %) больным, при которых удаление забрюшинной опухоли сочеталось с нефрэктомией – в 4 (26,7 %), с резекцией диафрагмы – в 2 (13,3 %), с овариоэктомией – в 1 (6,7 %), с адреналэктомией – в 1 (6,7 %), со спленэктомией – в 1 (6,7 %), с резекцией толстой кишки – в 1 (6,7 %) случае. Несовпадение количества выполненных комбинированных операций с числом удаленных органов объясняется тем, что в в ряде случаев была одновременная опухолевая инвазия в разные анатомические структуры. Так, удаление опухоли с резекцией одного смежного органа выполнено в 3 (20 %) случаях, трех органов – в 1 (12,3 %) и четырех органов – в 1 (6,7 %) случае. Чаще всего выполнялись нефрэктомия (во всех случаях из-за сдавления опухолевыми массами функция пораженной почки была утрачена или критически снижена) и резекции прилежащих участков диафрагмы. Оперативные вмешательства, включая изолированное удаление опухоли и комбинированные операции, макроскопически и по данным срочного морфологического исследования границы резекции во всех случаях были выполнены в объеме R0.
Как известно, в большинстве случаев увеличение уровня хирургической агрессии сопровождается большей кровопотерей, что в определенной мере обусловливает течение интра- и послеоперационного периода. В нашем исследовании при выполнении изолированных операций кровопотеря составляла в среднем 650 ± 120 мл, при комбинированных операциях она была выше и достигала 985 ± 175 мл, однако статистически значимых различий получено не было (р>0,05). Необходимо отметить, что, несмотря на проведение сложных мультивисцеральных резекций, интраоперационных осложнений зафиксировано не было.
Послеоперационные осложнения развились у 2 (13,3 %) больных. В одном (6,7 %) случае после изолированного удаления опухоли в раннем послеоперационном периоде была выявлена свернувшаяся гематома, что потребовало релапаротомии, санации и дренирования забрюшинного пространства. Во втором (6,7 %) случае после комбинированной операции с резекцией задних отделов левого купола диафрагмы, спленэктомией, адреналэктомией и нефрэктомией слева у больного развился реактивный панкреатит, который был успешно купирован проведением медикаментозной терапии. Послеоперационной летальности не было.
При анализе отдаленной выживаемости больных НЗО после проведенного хирургического лечения установлено, что прогрессирование заболевания в виде местного рецидива было выявлено в
3 (20,0 %) случаях, у больных со злокачественными опухолями (T2N0M0, G2 – 1; T3N1M0, G1–2 – 2). По данным послеоперационного патоморфологи-ческого исследования наиболее часто рецидивы развивались из опухолей, имеющих жировое происхождение (липосаркома – 2), менее часто – из гладкомышечной ткани (лейомиосаркома – 1). Обращает на себя внимание тот факт, что во всех случаях местные рецидивы были зафиксированы у больных, оперированных по поводу местнораспространенных НЗО. Сроки возврата заболевания и тактика дальнейшего лечения существенно отличались в зависимости от гистотипа первичной опухоли. У больного с лейомиосаркомой рецидив развился через 3 мес после операции, что, вероятнее всего, было обусловлено высокозлокачественным характером роста опухоли, поскольку повторное новообразование по своим размерам превосходило первичный процесс. Случай был признан нерезектабельным, и на рецидивную опухоль была проведена дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр, которая, к сожалению, не дала какого-либо клинического эффекта – больной погиб от прогрессирования заболевания в течение 1-го года после операции.
У 2 пациенток с липосаркомами было несколько рецидивов заболевания. Одна больная перенесла 3 повторные операции (через 7, 2 и 1 год), эти вмешательства носили комбинированный характер. Рецидивы возникали в правых отделах забрюшинного пространства и в двух последних случаях была инвазия в ретроперитониальные участки двенадцатиперстной кишки, что определило негативный исход заболевания – больная умерла от прогрессирования опухоли через 6 мес после 4-й операции. У второй больной было выполнено 2 повторных операции (через 2 и 7 лет). В настоящее время она наблюдается без признаков прогрессирования заболевания в течение 12 мес. Случай интересен тем, что первичная опухоль была гигантских размеров (общая масса более 13 кг), имела мульти
Список литературы Результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей
- Афанасьев С.Г., Августинович А.В., Усынин Е.А., Самцов Е.Н., Фролова И.Г., Перельмутер В.М., Родичева Н.С. Случай успешного лечения гигантской забрюшинной липомиксомы//Сибирский онкологический журнал. 2009. № 3. С. 79-82
- Зубков Р.А., Расулов Р.И. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей//Сибирский онкологический журнал. 2009. № 2. С. 31-35
- Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики//Практическая онкология. 2004. Т. 5, № 4. С. 285-290
- Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н. Современные подходы к хирургическому лечению неорганных забрюшинных опухолей//Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008. С. 405-406
- Alldinger I., Yang Q., Pilarsky C., Saeger H.D., Knoefel W.T., Peiper M. Retroperitoneal soft tissue sarcomas: prognosis and treatment of primary and recurrent disease in 117 patients//Anticancer Res. 2006. Vol. 26 (2B). P. 1577-1581
- Caizzone A., Saladino E., Fleres F., Paviglianiti C., Iaropoli F., Mazzeo C., Cucinotta E., Macrì A. Giant retroperitoneal liposarcoma: Case report and review of the literature//Int. J. Surg. Case Rep. 2015. Vol. 9. P. 23-26 DOI: 10.1016/j.ijscr.2015.02.019
- ItalianoA., Toulmonde M., Cioffi A., Penel N., Isambert N., Bompas E., Duffaud F., Patrikidou A., Lortal B., Le Cesne A., Blay J.Y., Maki R.G., Schwartz G.K., Antonescu C.R., Singer S., Coindre J.M., Bui B. Advanced well-differentiated/dedifferentiated liposarcomas: role of chemotherapy and survival//Ann. Oncol. 2012. Vol. 23 (6). P. 1601-1607. doi: 10.1093/annonc/mdr485
- Kumar V., Misra S., Chaturvedi A. Retroperitoneal sarcomas -a challenging problem//Indian J. Surg. Oncol. 2012. Vol. 3 (3). P. 215-221 DOI: 10.1007/s13193-012-0152-4
- Roeder F., Ulrich A., Habl G., Uhl M., Saleh-Ebrahimi L., Huber P.E., Schulz-Ertner D., Nikoghosyan A.V., Alldinger I., Krempien R., Mechtersheimer G., Hensley F.W., Debus J., Bischof M. Clinical phase I/II trial to investigate preoperative dose-escalated intensity-modulated radiation therapy (IMRT) and intraoperative radiation therapy (IORT) in patients with retroperitoneal soft tissue sarcoma: interim analysis//BMC Cancer. 2014. Vol. 14. P. 617 DOI: 10.1186/1471-2407-14-617
- Yamashita R., Muraoka K., Matsuzaki M., Matsui T., Yamaguchi R., Niwakawa M., Tobisu K., Ito I. Clinicopathological study of retroperitoneal sarcoma//Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2011. Vol. 102 (4). P. 628-632