Результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) составляют от 0,03 до 1,0 % всех новообразований человека. При этом НЗО являются чрезвычайно разнообразной по своему морфологическому строению группой новообразований [3, 8]. Наиболее часто (более чем у половины больных) среди забрюшинных новообразований встречаются опухоли мезодермального происхождения, и на первом месте среди них – НЗО, исходящие из жировой ткани, затем – опухоли из соединительной ткани и нейрогенные новообразования. По данным разных авторов, НЗО в 14–44 % имеют доброкачественный и в 60–85 % злокачественный характер роста [6, 8, 10]. Необходимо отметить, что частота метастазирования НЗО не превышает 30 %, однако данные опухоли имеют высокий потенциал развития местных рецидивов, достигающий 30–70 % [5, 8], что делает условным их разграничение на доброкачественные и злокачественные.

Основным методом лечения НЗО остается оперативное вмешательство, но ввиду сложности и нестандартности выполняемых операций далеко не всегда удается выполнить их радикально даже при доброкачественных процессах. Зачастую НЗО не имеют какой-либо клинической симптоматики и являются либо случайной находкой при проведении диагностических мероприятий, либо выявляются по достижении значительных размеров, когда уже имеется поражение смежных органов [1]. В связи с этим, по данным мировой литературы [2, 6, 8], резектабельность при НЗО составляет около 50 %. Опыт применения лекарственной противоопухолевой терапии при данной патологии еще более скромный – эффективность химиотерапии не превышает 8–18 %, а методы комбинированного лечения до настоящего времени не разработаны [4, 6, 7, 9].

Целью исследования явился анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными новообразованиями.

Материал и методы

В торакоабдоминальном отделении Томского НИИ онкологии с 2005 по 2015 г. проведено хирургическое лечение 15 больных с морфологически верифицированными первичными неорганными забрюшинными опухолями. Средний возраст больных составил 49 лет, среди заболевших 13 (86,7 %) женщин, мужчин – 2 (13,3 %). Распределение больных по полу соответствует данным литературы, свидетельствующим о более частой встречаемости НЗО у лиц женского пола [6]. По морфологическому строению (таблица) злокачественных НЗО было 9 (60 %), доброкачественных – 6 (40 %), при этом наиболее часто встречались липоматозные – 8 (53,3%) и нейрогенные опухоли – 2 (13,3 %), что также совпадает с результатами других авторов, которые анализировали особенности гистологической структуры НЗО [3, 10].

Для статистического анализа полученных данных применялись стандартные методы медикобиологической статистики с использованием пакета программ «STATISTICA for Windows» фирмы Stat Sofort (версия 6.0).

Результаты и обсуждение

При анализе полученных результатов оказалось, что распространенность опухолевого процесса по международной ТNM классификации UICC (5-е издание) была следующей: I стадия (T1–2N0M0, G1) – 7 (46,7 %), II стадия (T1–2N0M0, G2) – 3 (20,0 %), IV стадия (T3N1M0, G1–2) – 5 (33,3%). Включение в

Таблица распределение больных по гистологическому типу опухоли

Гистотип опухоли Злокачественные опухоли (n=9) Доброкачественные опухоли (n=6) Всего (n=15) Мезодермальные опухоли Липосаркома 6 Лейомиосаркома 1 Злокачественная мезенхимома 1 Мелкоклеточная саркома 1 Липома 2 Гемангиоперицитома 1 Ксантогранулема Оберлинга 1 Нейрогенные опухоли Нейрофиброма 1 Ганглионеврома 1 исследование больных с IV стадией заболевания было обусловлено особенностями классификации мягкотканных сарком, согласно которой в категорию T3N1M0, G1–4 попадают местнораспространенные опухоли с прорастанием в соседние органы и ткани, при наличии пораженных лимфатических узлов, но без отдаленных метастазов. Стратификация по стадиям проводилась с учетом данных морфологического исследования операционного материала.

Необходимо отметить, что клинические проявления НЗО зависели от размеров первичной опухоли. Небольшие опухоли (n=4), с максимальным диаметром до 5 см (T1), протекали бессимптомно, заболевание выявлялось случайно, в основном при проведении обследования брюшной полости по поводу других причин. Новообразования большего размера (n=8), свыше 5 см и/или с прорастанием смежных органов и тканей (T2–3), характеризовались болевым и компрессионными синдромами. Гигантские новообразования (n=3), свыше 20–30 см (T2), в силу своих размеров проявлялись деформацией контуров передней брюшной стенки. Все гигантские НЗО оказались высокодифференцированными липосаркомами, при этом у больных отмечался довольно длительный анамнез и несоответствие большого объема опухолевой ткани скудной клинической манифестации и небольшому количеству жалоб, в основном связанных с медленным увеличением размеров живота.

Хирургическое лечение проведено в следующем объеме: изолированное удаление опухоли выполнено 10 (66,7 %) пациентам, комбинированные операции – 5 (33,3 %) больным, при которых удаление забрюшинной опухоли сочеталось с нефрэктомией – в 4 (26,7 %), с резекцией диафрагмы – в 2 (13,3 %), с овариоэктомией – в 1 (6,7 %), с адреналэктомией – в 1 (6,7 %), со спленэктомией – в 1 (6,7 %), с резекцией толстой кишки – в 1 (6,7 %) случае. Несовпадение количества выполненных комбинированных операций с числом удаленных органов объясняется тем, что в в ряде случаев была одновременная опухолевая инвазия в разные анатомические структуры. Так, удаление опухоли с резекцией одного смежного органа выполнено в 3 (20 %) случаях, трех органов – в 1 (12,3 %) и четырех органов – в 1 (6,7 %) случае. Чаще всего выполнялись нефрэктомия (во всех случаях из-за сдавления опухолевыми массами функция пораженной почки была утрачена или критически снижена) и резекции прилежащих участков диафрагмы. Оперативные вмешательства, включая изолированное удаление опухоли и комбинированные операции, макроскопически и по данным срочного морфологического исследования границы резекции во всех случаях были выполнены в объеме R0.

Как известно, в большинстве случаев увеличение уровня хирургической агрессии сопровождается большей кровопотерей, что в определенной мере обусловливает течение интра- и послеоперационного периода. В нашем исследовании при выполнении изолированных операций кровопотеря составляла в среднем 650 ± 120 мл, при комбинированных операциях она была выше и достигала 985 ± 175 мл, однако статистически значимых различий получено не было (р>0,05). Необходимо отметить, что, несмотря на проведение сложных мультивисцеральных резекций, интраоперационных осложнений зафиксировано не было.

Послеоперационные осложнения развились у 2 (13,3 %) больных. В одном (6,7 %) случае после изолированного удаления опухоли в раннем послеоперационном периоде была выявлена свернувшаяся гематома, что потребовало релапаротомии, санации и дренирования забрюшинного пространства. Во втором (6,7 %) случае после комбинированной операции с резекцией задних отделов левого купола диафрагмы, спленэктомией, адреналэктомией и нефрэктомией слева у больного развился реактивный панкреатит, который был успешно купирован проведением медикаментозной терапии. Послеоперационной летальности не было.

При анализе отдаленной выживаемости больных НЗО после проведенного хирургического лечения установлено, что прогрессирование заболевания в виде местного рецидива было выявлено в

3 (20,0 %) случаях, у больных со злокачественными опухолями (T2N0M0, G2 – 1; T3N1M0, G1–2 – 2). По данным послеоперационного патоморфологи-ческого исследования наиболее часто рецидивы развивались из опухолей, имеющих жировое происхождение (липосаркома – 2), менее часто – из гладкомышечной ткани (лейомиосаркома – 1). Обращает на себя внимание тот факт, что во всех случаях местные рецидивы были зафиксированы у больных, оперированных по поводу местнораспространенных НЗО. Сроки возврата заболевания и тактика дальнейшего лечения существенно отличались в зависимости от гистотипа первичной опухоли. У больного с лейомиосаркомой рецидив развился через 3 мес после операции, что, вероятнее всего, было обусловлено высокозлокачественным характером роста опухоли, поскольку повторное новообразование по своим размерам превосходило первичный процесс. Случай был признан нерезектабельным, и на рецидивную опухоль была проведена дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр, которая, к сожалению, не дала какого-либо клинического эффекта – больной погиб от прогрессирования заболевания в течение 1-го года после операции.

У 2 пациенток с липосаркомами было несколько рецидивов заболевания. Одна больная перенесла 3 повторные операции (через 7, 2 и 1 год), эти вмешательства носили комбинированный характер. Рецидивы возникали в правых отделах забрюшинного пространства и в двух последних случаях была инвазия в ретроперитониальные участки двенадцатиперстной кишки, что определило негативный исход заболевания – больная умерла от прогрессирования опухоли через 6 мес после 4-й операции. У второй больной было выполнено 2 повторных операции (через 2 и 7 лет). В настоящее время она наблюдается без признаков прогрессирования заболевания в течение 12 мес. Случай интересен тем, что первичная опухоль была гигантских размеров (общая масса более 13 кг), имела мульти