Результаты хирургического лечения острого расслоения восходящего отдела и дуги аорты с проведением PSM

Остается актуальным проблема об объеме хирургического лечения при остром расслоении аорты I типа. В основном вопрос заключается в радикализации выполнении вмешательства в зависимости от степени расслоения: только на восходящей аорте или с расширением на дугу аорты [1; 2].

В настоящее время ряд кардиохирургов предпочитают выполнять жизнеспасающие операции при остром расслоении аорты I типа: протезирование восходящей аорты и «полудуги», прибегая к агрессивной тактике только в тех ситуациях, когда первичная фенестрация распространяет- ся с восходящей аорты на дугу или находится в устьях брахиоцефальных артерий [3]. Гораздо реже предпочитается более агрессивный подход — полное протезирования дуги аорты, независимо от местоположения разрыва [4].

В литературе приводятся результаты хирургического лечения, поддерживающие оба подхода. E-Hamamsy и соавт. (2016) показали одинаковую выживаемость при операциях «полудуги» и с полным протезированием дуги аорты через 5 лет [4].

В отечественной кардиохирургии наиболее предпочтительней является «жизнеспасающая» тактика. Так, по данным Рубцова Н.В. и соавт. (2019) при лечении

250 больных с острым расслоением аорты: летальность в группе с вмешательством на дуге аорты составила — 38%, без протезирования дуги аорты — 19% [5]. Более рациональной стратегии придерживается Баяндин Н.Л., получая более лучшие результаты лечения без расширения операции на дугу аорты [6]. Однако, P.P. Urbanski отмечает сравнимые непосредственные результаты при расширении вмешательства на дугу аорты [7].

Очевидно, что более агрессивный подход приводит к увеличению времени операции, количеству сосудистых анастомозов, применению более глубокой гипотермии, циркуляторного ареста, церебральной перфузии, что в совокупности должно приводить к увеличению осложнений и худшим результатам лечения. Однако, с другой стороны, благодаря прецизионной хирургической технике и анестезиологическому пособию при вмешательствах на дуге аорты, возможно выполнение радикальной операции с устранением фенестраций в дуге, снижением риска мальперфузии, увеличением выживаемости в отдаленном периоде.

Целью данного исследования является сравнение результатов оперативного вмешательства с и без расширения на дугу аорты у больных с острым расслоение аорты I типа.

Материал и методы

Дизайн исследования

В ретроспективное исследование включены 157 пациентов, поступившие последовательно с диагнозом острого расслоения аорты I типа с 2011 по 2021 гг.

Средний возраст больных в общей группе составил 51 [49,8 ‒ 65,0] год, большинство пациентов мужчины n = 127 (81%). Все пациенты разделены на 2 группы: в 1 группу включены 104 (66,2%) пациента, которым выполнено оперативное вмешательство только на восходящем отделе (супракоронарное протезирование восходящей аорты и операция Бенталл де Боно); во 2 группу n = 53 (33,8%) пациента с протезированием восходящей аорты в сочетании с вмешательствами на дуге аорты, из них n = 14 (8,9%) больных с полным протезированием дуги аорты по типу «хобот слона».

Из исследования были исключены пациенты, которые находились в терминальном состоянии на догоспитальном этапе (тяжелое поражение головного мозга — кома 2,3; пациенты с висцеральной мальперфузией с некрозом кишечника; острая дыхательная недостаточность — тотальная двусторонняя пневмония).

Первичной конечной точкой явилась оценка 30-дневной летальности у данных пациентов. Вторичной конечной точкой была оценка частоты ранних послеоперационных осложнений на госпитальном этапе.

Техника выполнения операции

Хирургическое лечение расслоения аорты выполнялась 2 этапах: реконструкция в области проксимального анастомоза и реконструкция в области дистального ана- стомоза. Проксимальная реконструкция в обеих группах подразумевала выполнение операции Бенталла де Боно или супракоронарное протезирование восходящей аорты с реконструкцией корня аорты.

В I группе (ВоА) наложение дистального анастомоза происходило на пережатой аорте проксимальнее БЦС на 1 см и без циркуляторного ареста.

При проведении операции «полудуги» анастомоз формировался в следующих вариантах:

• 1.    Первом варианте накладывался косой анастомоз на уровне брахиоцефального ствола непрерывным швом с укрепление линии шва с фетровой полоской. Такой вид анастомоза накладывался тем больным, у которых имелась единичные фенестрации в области брахиоцефального ствола после ревизии дуги.

• 2.    Альтернативой данной методики было выполнение «сегментарного протезирования дуги аорты» до левой общей сонной артерии с и без вмешательства на брахиоцефльный ствол и левую общую сонную артерию в случаях протяженного распространения фенестрации.

При проведении полного протезирования дуги аорты анастомоз формировался непрерывным швом с укрепление линии шва с фетровой полоской дистальнее левой подключичной артерии с частичным погружением протеза (мягкий хобот слона) в истинный просвет нисходящей грудной аорты.

Статистическая обработка

• •    Анализ данных проводился с использованием среды для статистических вычислений R 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена) и дополнительных пакетов MatchIt 4.1.0, coin 1.3-1, sandwich 2.5-1 и lmtest 0.9-37.

• •    Описательные статистики для количественных переменных представлены в виде медианы (1-й и 3-й квартили), для качественных переменных — в виде абсолютных и относительных частот.

• •    Проверка на нормального распределения проводилась с использованием теста Шапиро-Уилка. Статистически значимым отклонение выборочных значений от ожидаемых считали при p<0,05.

• •    Сравнение количественных переменных между двумя группами проводилось с использованием теста Манна-Уитни. Сравнения в отношении качественных переменных проводились с использованием точного теста χ ² с mid-p поправкой, в случае порядковых переменных применялся точный тест Манна-Уитни с mid-p поправкой, отличия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

• •    Псевдорандомизация (Propensity score matching, PSM) проводилась с использованием алгоритма ближайших соседей Розенбаума-Рубина. Отбор переменных осуществлялся на основании статистической значимости отличий между группами в отношении предоперационных показателей. Эффективность PSM оце-

  
  
  

нивалась с использованием стандартизованной средней разницы и оценки средней эмпирической функции распределения.

Результаты

Были выявлены статистически достоверные различия между группами пациентов в отношении возраста, оценки Euroscore, диаметра корня и дуги аорты, уровню гемоглобина, степени агрегации тромбоцитов, гемоперикарда, наличия коронарной диссекции, мальперфузии головного мозга, ОРДС, неврологического дефицита, время операции, ИК, пережатия аорты, гипотермии, перфузия через ЛОБА и двойная перфузия (Табл. 1).

Для устранения влияния вышеуказанных конфаун-деров была выполнена процедура псевдорандомизации. В результате PSM в анализ было включено 70 больных с острым расслоением I типа, из которых в 1 группу были включены n = 35 (50%) пациентов с оперативным вмешательством на восходящей аорте и n = 35 пациентов с оперативным вмешательством на восходящей аорте и дуге (группа 11). В том числе n = 26 (37,1%) больных — на восходящей аорте и гемидуге, n = 9 (12,9%) пациентов — на восходящей аорте и полное протезирование дуги аорты. В таблице 1 представлена дооперационная характеристика больных, отобранных для анализа с помощью PSM.

Табл. 1. Характеристика пациентов/процедуры до и после сопоставления

Характеристика	Нерандомизированные пациенты (n = 157)		P *	Рандомизированные пациенты (n = 70)		P *
	ВоА (n = 104)	ВоА+дуга (n = 53)		ВоА (n = 35)	ВоА+дуга (n = 35)
Возраст, лет	50,0 [42,0 ‒ 57,0]	59,0 [49,8 ‒ 65,0]	0,0004	53,0 [45,5 ‒ 60,0]	59,0 [50,0 ‒ 65,0]	0,1433
Мужской пол	83/104 (79,8%)	40/53 (75,5%)	0,4787	26/35 (74.3%)	27/35 (77.1%)	0,7891
ИМТ, кг/м2	28,5 [25,5 ‒ 32,9]	28,7 [24,7 ‒ 32,3]	0,4542	29,4 [24,4 ‒ 32,7]	29,7 [24,7 ‒ 32,4]	0,9462
Euroscore 2	13,4 [9,0 ‒ 19,7]	16,1 [12,2 ‒ 26,1]	0,04	16,2 [9,6 ‒ 22,9]	19,7 [14,0 ‒ 31,1]	0,0682
Фракция выброса, %	60,0 [54,9 ‒ 65,0]	58,0 [56,0 ‒ 62,0]	0,5130	58,0 [55,0 ‒ 64,0]	58,0 [56,0 ‒ 62,4]	0,5669
Конечный диастолический размер, мм	5,7 [5,1 ‒ 6,2]	5,5 [5,0 ‒ 5,8]	0,2112	5,5 [5,0 ‒ 6,0]	5,4 [5,0 ‒ 5,8]	0,5912
Конечный диастолический объём, мл	61,0 [47,4 ‒ 84,0]	62,0 [46,5 ‒ 70,0]	0,1623	58,0 [46,0 ‒ 78,6]	62,0 [48,0 ‒ 70,0]	0,9637
Корень аорты, мм	45,0 [40,0 ‒ 54,0]	42,0 [40,0 ‒ 45,0]	0,0163	45,0 [40,0 ‒ 50,0]	42,0 [40,0 ‒ 45,0]	0,3327
Восходящая аорта, мм	60,0 [52,5 ‒ 65,0]	60,0 [50,0 ‒ 60,0]	0,2735	60,0 [55,0 ‒ 64,5]	60,0 [50,0 ‒ 60,0]	0,1839
Дуга аорты, мм	38,0 [35,0 ‒ 40,0]	45,0 [40,0 ‒ 45,0]	<0,0001	40,0 [39,0 ‒ 44,0]	45,0 [40,0 ‒ 45,0]	0,0429
Концентрат гемоглобина, г/л	127,2 [118,0 ‒ 138,0]	115,5 [101,5 ‒ 131,5]	0,0008	123,0 [108,0 ‒ 133,0]	116,0 [101,0 ‒ 131,0]	0,1747
Креатинин, мкмоль/л	100,0 [80,0 ‒ 137,0]	92,9 [71,2 ‒ 127,5]	0,2117	100,5 [78,6 ‒ 150,6]	99,0 [70,8 ‒ 128,9]	0,3779
Мочевина, ммоль/л	9,5±5,8	8,8±5,3	0,2513	8,3 [6,3 ‒ 12,6]	7,7 [5,7 ‒ 11,7]	0,3621
МНО	1,3 [1,1 ‒ 1,5]	1,2 [1,1 ‒ 1,5]	0,8253	1,3 [1,1 ‒ 1,4]	1,2 [5,7 ‒ 11,7]	0,9941
АЧТВ, сек	30,2 [27,2 ‒ 35,6]	29,0 [24,9 ‒ 33,6]	0,1365	29,0 [27,2 ‒ 33,7]	28,0 [1,1 ‒ 1,4]	0,4655
Степень агрегации тромбоцитов, %	50,0 [38,8 ‒ 54,0]	41,0 [25,5 ‒ 50,0]	0,0274	40,0 [31,0 ‒ 51,8]	42,0 [31,5 ‒ 51,0]	0,9886
Сахарный диабет	2/104 (1.9%)	1/53 (1.9%)	0,7757	1/35 (2.9%)	1/35 (2.9%)	0,4928
Нарушения ритма	14/104 (13.5%)	4/53 (7.5%)	0,2445	7/35 (20.0%)	2/35 (5.7%)	0,0890
Гемоперикард	40/104 (38.5%)	32/53 (60.4%)	0,0110	22/35 (62.9%)	25/35 (71.4%)	0,4601
Коронарная диссекция	36/102 (35.3%)	9/53 (17.0%)	0,0203	14/35 (40.0%)	7/35 (20.0%)	0,0761
Неврологический дефицит	15/104 (14.4%)	17/53 (32.1%)	0,010	8/35 (22,6%)	13/35 (37,1%)	0,193
Легочная гипертензия	18/104 (18.0%)	9/53 (18.8%)	0,9113	8/35 (22.9%)	5/35 (14.3%)	0,3791
Пневмония	24/104 (23.1%)	14/53 (26.4%)	0,6259	12/35 (34.3%)	9/35 (25.7%)	0,4497
ОРДС	14/104 (13.5%)	17/53 (32.1%)	0,006	21/35 (60.0%)	18/35 (51.4%)	0,4833
Мальперфузия нижних конечностей	7/104 (6.7%)	5/53 (9.4%)	0,6519	2/35 (5.7%)	4/35 (11.4%)	0,4357
Мальперфузия головного мозга	2/104 (1.9%)	8/53 (15.1%)	0,0015	2/35 (5.7%)	5/35 (14.3%)	0,2671
Мальперфузия висцеральных органов	10/104 (9.6%)	3/52 (5.8%)	0,4533	4/35 (11.4%)	3/34 (8.8%)	0,8548
Недостаточность АК 3 ст.	38/104 (36,5%)	7/53 (13,2%)	0,0364	13/35 (37,1%)	6/35 (17,1%)	0,2503
Время операции, часы	6,6 [5,6 ‒ 8,0]	8,3 [7,1 ‒ 10,3]	<0,0001	6,2 [5,7 ‒ 8,1]	8,4 [7,2 ‒ 9,9]	<0,0001
Время ИК, мин.	182,0 [145,0 ‒ 215,0]	225,0 [205,0 ‒ 272,0]	<0,0001	180,0 [138,0 ‒ 204,5]	220,0 [202,5 ‒ 267,5]	<0,0001
Время пережатия аорты, мин.	106,0 [86,0 ‒ 134,0]	117,0 [105,0 ‒ 159,0]	0,0016	102,5 [86,0 ‒ 132,0)	115,0 (103,5 ‒ 161,0]	0,0134
Гипотермия	27,8±1,2	25,8±0,8	<0,0001	28,0 [28,0 ‒ 28,0)	26,0 [26,0 ‒ 26,0]	<0,0001
Циркуляторный арест	–	40,1 [33,5 ‒ 48,5]		–	38,0 [33,5 ‒ 48,5]
Перфузия через ППА	68/104 (65,4%)	30/53 (56,6%)	0,283	24/35 (68,6%)	23/35 (65,7%)	0,065
Перфузия через ЛОБА	29/104 (27,9%)	6/53 (11,3%)	0,019	8/35 (22,8%)	0/35	<0,01
Двойная (адаптивная) перфузия	7/104 (6,7%)	17/53 (32,1%)	<0,001	3/35 (8,6%)	12/35 (34,3%)	<0,01

Примечание : P* — p-значение, получено с использованием теста Манна-Уитни для количественных переменных, точного теста Манна-Уитни с mid-p поправкой для порядковых переменных и точного теста χ ² с mid-p поправкой для качественных переменных.

%

80 _

£

Рис. 1.

60 _

40 _

20 _

0--1------------------------------------1------------------------------------1------------------------------------1------------------------------------1------------------------1

0         12        24        36        48        60

Время (дней)

—i— BA        —i— ВА+дуга

Выживаемость пациентов в раннем послеоперационном периоде после проведения PSM.

После рандомизации сохранились различия между исследуемыми группами по интраоперационными переменными: в группе II (ВоА+дуга) характеризовались статистически большим временем операции, проведения искусственного кровообращения, временем пережатия аорты, циркуляторного ареста и более глубокой гипотермией, также в данной группе статистически достоверно больше проводилась двойная перфузия и реже перфузия ЛОБА (Таб.1).

30-дневная летальность после PSM в I группе (ВоА) составила 17,1%, а второй группе (ВоА+дуга) — 5,7%. При сравнении двух групп не было установлено статистически достоверных различий между группами ВоА и ВоА+дуга [95% ДИ: 0,19; 6,89], p = 0,8849 (Рис. 2).

Причинами летальных исходов в I группе явилось: 3 случаях — синдром полиорганной недостаточности; 2 случаях — острая сердечная недостаточность (на фоне аритмии) — и 1 случае в связи с инсультом.

Во второй группе причинами летального исхода явились: в одном случае острая сердечно-сосудистая не- достаточность на фоне кардиогенного шока; во втором случае неконтролируемое кровотечение из дистального анастомоза.

Частота послеоперационных осложнений не отличались в обеих группах (Табл. 2).

В большинстве случаев проводилось переливание компонентов крови как при изолированном вмешательстве на восходящей аорты, так и при протезировании восходящей аорты и дуги. Однако при анализе отмечено, что потребность в переливании эритро-цитсодержащих компонентов было выше во второй группе II (Табл. 2).

В раннем послеоперационном периоде кровотечения, потребовавшие рестернотомии, отмечалось у n = 4 больных; в группе II, в 2-х случаях выполнена реторакотомия, в 2-х случаях консервативное лечение. В I группе реторакотомии не было. Следует отметить, что больные доставлены в стационар после насыщения нагрузочной дозами антиагрентами на догоспитальном этапе n = 54/70 (77,1%). В I группе насыщение антиагрегантами отмечалось n = 18 (51,4%), в группе II n = 30 (85,7%) Основные препараты, которые были получены пациентами: клопи-догрель, аспирин.

Время пребывания пациентов в стационаре после проведения PSM не отличалось (Табл. 2).

Стоит отметить, что пребывание пациентов в отделении ОРИТ и продолжительность ИВЛ были выше во II группе, но статистической достоверной разницы не имело (Табл. 2).

Обсуждение

В настоящее время полное протезирование дуги аорты у пациентов с острым расслоением аорты все еще остается нерешенной проблемой, поскольку летальность высокая от 17 до 33% [8; 9].

Табл. 2. Послеоперационный данные пациентов/процедуры до и после сопоставления

Характеристика	Нерандомизированные пациенты (n = 157)		P *	Рандомизированные пациенты (n = 70)		P *
	ВоА (n = 104)	ВоА+дуга (n = 53)		ВоА (n = 35)	ВоА+дуга (n = 35)
30-дневная летальность, %	13/104 (12,5%)	7/53 (13,2%)	0,9020	6/35 (17,1%)	2/35 (5,7%)	0,1572
Нарушение ритма сердца	33/104 (31,7%)	17/53 (32,1%)	0,9283	15/35 (42,9%)	14/35 (40%)	0,8139
Кровотечение	1/104 (1%)	9/53 (17%)	0,0005	0/35	4/35 (11,4%)	0,0775
Реторакотомия	2/104 (1,9%)	5/53 (9,4%)	0,0236	0/35	2/35 (5,7%)	0,1196
Острая дыхательная недостаточность	28/104 (26,9%)	28/53 (52,8%)	0,0109	10/35 (28,6%)	19/35 (54,3%)	0,1026
Сердечная недостаточность	31/104 (29,8%)	20/53 (37,7%)	0,3262	8/35 (22,9%)	12/35 (34,3%)	0,3065
Неврологические нарушения	30/104 (28,8%)	21/53 (39,6%)	0,1517	10/35 (28,6%)	14/35 (40%)	0,3290
Острое повреждение почек	14/104 (13,5%)	8/53 (13,5)	0,7191	4/35 (11,4%)	5/35 (14,3%)	0,7386
Синдром полиорганной недостаточности	10/104 (9,6%)	8/53 (15,1%)	0,3657	4/35 (11,4%)	5/35 (14,3%)	0,7386
Продолжительность ИВЛ, часы	24,0 (14,0 ‒ 120,0)	85,0 (24,0 ‒ 181,0)	0,0058	23,0 (16,0 ‒ 179,5)	69,0 (21,5 ‒ 157,0)	0,4326
Длительность пребывания в стационаре, сутки	13,5 (9,0 ‒ 19,0)	15,0 (10,5 ‒ 23,0)	0,1712	13,0 (8,0 ‒ 19,0)	15,0 (10,0 ‒ 22,5)	0,3085
Длительность пребывания в реанимации, часы	39,5 (19,0 ‒ 120,0)	111,0 (41,0 ‒ 219,0)	0,0026	30,0 (19,0 ‒ 176,0)	81,0 (41,0 ‒ 172,5)	0,2370
Эритроцитарная взвесь, доза	24/104 (23,1%)	25/53 (47,2%)	0,0028	9/35 (25,7%)	17/35 (48,6%)	0,0655
Плазма, доза	64/104 (61,5%)	38/53 (71,7%)	0,3283	20/35 (57,1%)	26/35 (74,3%)	0,1668
Концентрат тромбоцитов, доза	25/104 (24%)	16/53 (30,2%)	0,5074	8/35 (22,9%)	12/35 (34,3%)	0,3624
Криопреципитат, доза	4/104 (3,8%)	5/53 (9,4%)	0,3933	2/35 (5,7%)	2/35 (5,7%)	0,8117

Среди факторов увеличения риска летальности при хирургическом лечении расслоении аорты выделяют: шок, предоперационная ишемия или мальперфузия, пожилой возраст и операция на сердце в анамнезе [10; 11].

По данным нашего исследования 30-дневная летальность после проведения PSM в I группе составило 17,1%, а во II группе — 5,7%. Более высокая летальность в I группе, возможно, связана с нерадикальным устранением расслоения (сохранением фенестрации в дуге), что могло привести к развитию полиорганной недостаточности.

По данным международного реестра расслоения аорты (IRAD) и немецкого реестра при остром расслоении аорты типа А (GERAADA), госпитальная летальность или 30-смертность в этих исследованиях были выше при полном протезировании дуги аорты (летальность при hemiarch: 13–20%, летальность при полном протезировании дуги аорты: 17–26%) [12; 13].

Также следует отметить, что в I группе в большинстве случаев использовалась одна точка канюляции и классические варианты перфузии (через ППА или ЛОБА), а во II группе почти 1/3 пациентам применялась двойная перфузия.

В I группе отмечалась высокая встречаемость расслоения коронарных и висцеральных артерий, что могло повлиять на нарушения ритма сердца и полиорганную недостаточность.

Остаточный ложный просвет является фактором риска прогрессирования дилатации аорты и худших отдаленных результатов после хирургического лечения острого расслоения аорты I типа [14]. Для полного тромбоза ложного просвета требуется полное устранение всех фенестраций. Первичная операция по поводу острого расслоения аорты типа А может не достичь этой цели, особенно у пациентов с вторичной фенестрацией в дуге и нисходящей аорте [14].

В настоящее время с целью снижения риска дилатации аорты и повторных вмешательств в отдаленном периоде в ряде стран существует тенденция к выполнению более радикального вмешательства на аорте, особенно, в клиниках с большим опытом [15–17].

Стремясь максимально устранить фенестрации и уменьшить частоту функционирующего ложного канала, Song с соавт. сообщили о рутинной замене всей дуги аорты при остром расслоении аорты типа А, независимо от места фенестраций. Исследование показало хорошие результаты, в том числе об очень низком уровне ранней смертности [18]. Другое исследование показало, что протезирование восходящего отдела аорты или «полудуги» по сравнению с полным протезированием дуги аорты привело к более низкой частоте частичного тромбоза в нисходящей грудной аорте. Данный факт является независимым предиктором дилатации аорты, что в последующем потребуется повторная операция и более худшие отдаленные результаты [12]. Следовательно, пациенты, перенесшие полную замену дуги, имели более благо- приятный исход с точки зрения прогрессирования расширения аорты и необходимости повторных операций, чем пациенты, перенесшие протезирование восходящей аорты или с «полудугой».

В последнее время рассматривают гибридную методику, включающую полное протезирование дуги и имплантацию стентграфта в проксимальной нисходящей грудной аорте при остром расслоении аорты типа А. Так по данным Sun с соавт. с 2003 по 2007 гг. 107 пациентам с острым расслоением аорты типа А было проведено полное протезирование дуги в сочетании с имплантацией стентграфта в нисходящий отдел аорты. Тридцатидневная летальность составила 3,74% (4/107 пациентов), а госпитальная летальность — 4,67% (5/107 пациентов) [19].

Merkle с соавт. сообщили, что замена всей дуги аорты по сравнению с заменой полудугой или восходящей аорты, сопровождалась возникновением значительно меньшей частоты инсультов [20]. Однако Trivedi с соавт. обнаружили, что частота инсультов у пациентов значительно снижается, когда полная замена дуги сочетается с протезированием поврежденной сонной артерии [21].

В исследовании Sun с соавт. 214 пациентов, поступивших по поводу острого расслоения аорты типа А, были разделены на 2 группы: I группу вошли пациенты, которым выполнялась коррекция корны аорты и полное протезирование дуги с замороженным хоботом слона; во II группу с коррекцией корня аорты с полудугой. В I группе выявлены 2 случая параплегии (1,4%), а также более лучшие результаты тромбоза ложного просвета [23]. В другом исследовании авторы сообщили о двух случаях параплегии после операции, по одному в каждой группе с полным протезированием дуги аорты и полудуги (2,3 и 0,7%, соответственно) [24].

Согласно исследованиям IRAD и GERAADA частота периоперационных инсультов в группе протезирования полной дуги аорты была аналогична, как и в других крупных исследованиях [12].

Нами не было получено статистически достоверных различий в двух группах по неврологическому дефициту, в том числе и инсультов. В большинстве случаев у пациентов отмечались преходящие неврологические нарушения, которые регрессировали на 3–4 сутки. Однако стоит отметить, что в I группе один летальный исход по поводу ишемического инсульта.

Estrera с соавт. сообщили о более высокой потребности в послеоперационном диализе в группе с полным протезированием дуги аорты (27,1%) по сравнению с когортой гемиарч (17,6%) [23]. Также отмечена более высокая частота почечного диализа после операции -29,5% при полном протезировании дуги аорты и 21,5% в геми-арче, хотя это и не достигло статистически значимой разности (Р = 0,27) [22]. Длительное искусственное кровообращение особенно оказывает влияние на почечную гемодинамику, и эти потенциально модифицируемые изменения могут быть связаны с регионарным повреждением почек после операции [24].

В послеоперационном периоде, согласно исследованию, частота возникновения почечной недостаточности в I и II группе не различались. До проведения PSM в I группе острое повреждение почек с проведением гемодиализа было выше, чем во II группе, однако статически достоверно не различались. Стоит отметить, что после проведения PSM острое повреждение в двух группах одинаковое, статически различий между группами не отмечалось.

Estrera с соавт. показали сравнимые, результаты 30-дневной летальности в группах с «полудугой» и полной протезированием дуги аорты. В первую группу вошли 440 пациентов с вмешательством на дуге аорты по типу «полудуги» и 49 больных — с полным протезированием дуги аорты. 30-дневная летальность составила 20,4% во II группе и 12,9% — в I группе, хотя полученные результаты не достигли статистически достоверных различий (Р = 0,150) [23].

Также актуальным на сегодняшний день остается вопрос тромбоза ложного просвета в отдаленном периоде [16]. Группа авторов во главе с Zhang из 197 пациентов сравнили две группы пациентов с вмешательствами на корне аорты и с вмешательствами на дуге аорты. При анализе не было обнаружено разницы в госпитальной и отдаленной летальности, также выявлен 100% тромбоз в нисходящей аорте во II группе и частота повторных вмешательств была ниже во II группе (4,9 против 15,9%) [25]. Полное протезирование дуги аорты может способствовать тромбозу ложного просвета, но в некоторых исследованиях, где первичная резекция фенестраций была выполнена у 92% пациентов, не было выявлено достоверных различий тромбоза ложного просвета во время наблюдения [26]. Это говорит о том, что на частоту возникновения тромбированного ложного просвета может влиять не степень резекции, а скорее успешная резекция первичной фенестрации. Кроме того, поскольку ложный просвет может оставаться открытым на уровне диафрагмы, несмотря на полное протезирование дуги аорты, важно проводить непрерывный и частый мониторинг МСКТ аорты с контрастированием в послеоперационном периоде, независимо от хирургического подхода [27].

В сравнении когорты из 197 пациентов с острым аортальным синдромом обнаружена сопоставимая 5-и 10-летняя выживаемость после выписки из стационара между двумя группами, 88,6±4,2% и 83,6±4,4% при тотальном протезировании дуги и 83,8±4,4% и 76,5±5,8% — в группе «гемиарч» Р = 0,54 [28]. Ким с соавт. сообщили о несколько лучшей выживаемости в группе гемиарч через пять лет, 83,2±3,3% против 65,8±8,3%, (P = 0,013) по сравнению с группой полного протезирования дуги аорты [22]. Uchida (95,3 против 69%, р = 0,03) и Rylski, наоборот (79 против 64%, р = 0,0062) сообщили о несколько большей выживаемости при полной замене дуги в течение пяти лет [29; 30]. Что касается свободы от повторного вмешательства на аорте, то многочисленные когортные исследования показали эквивалентные результаты между гемиарч и полным протезированием дуги аорты. В недавнем исследовании Omura, свобода от повторной операции на аорте составила 91,7% при полном протезировании дуги и 83,3% при гемиарч без достоверных различий между двумя группами с периодом наблюдения до десяти лет (Р = 0,20) [28]. Хотя в представленном исследовании не оценивались отдаленные результаты, однако наш подход радикального хирургического лечения оправдан и вероятнее всего требует оценки отдаленных результатов.

Заключение

Таким образом, при необходимости возможно увеличение объема операции с протезированием дуги аорты без увеличения риска летального исхода. Вопрос о расширении операции на дугу аорты решается индивидуально, в зависимости от характера распространенности расслоения и исходного состояния пациента.