Результаты хирургического лечения пациентов с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты с и без окклюзионно-стенотического поражения подвздошно-бедренного сегмента
Автор: Слепцов П.А., Шломин В.В., Гусинский А.В., Бондаренко П.Б., Кучеренко В.С., Фионик О.В., Паненкина В.В.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 3, 2025 года.
Бесплатный доступ
Цель: сравнить результаты открытого хирургического лечения пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты с и без стено-окклюзонного поражения подвздошно-бедренного сегмента. Материалы и методы: проведен анализ результатов открытого хирургического лечения аневризм инфраренального отдела аорты (АБА) у 125 пациентов. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа – АБА с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) (n = 59), 2 группа – АБА без гемодинамически значимого поражения подвздошно-бедренного сегмента (n = 66). Всем пациентам выполнена резекция АБА с аорто-подвздошным или аорто-бедренным бифуркационным протезированием. Результаты: госпитальная летальность в 1 группе была больше, 10% по сравнению 3% во второй группе, но статистически значимых различий не было выявлено (p = 0,1). Основной причиной летальности стал высочайший уровень инфаркта миокарда (62%). Возникновение кардиоваскулярных осложнений достоверно встречалась чаще в 1 группе и составила 29% по сравнению с 7% во 2 группе (p = 0,002). Частота тромбозов бранш протеза и артерий нижних конечностей составила в 1 группе 17% по сравнению 4,5% во 2 группе (p = 0,02). Время пережатия аорты и артерий нижних конечностей в 1 группе было длительнее за счет необходимости реконструкции артерий (p = 0,03). Выводы: 1. Больший диаметр (>70 мм) АБА без гемодинамического поражения ПБС связан с поздней диагностикой и связан с бессимптомным характером течения заболевания и чаще требует доступа посредством ТФЛТ. 2. Меньший диаметр (<50 мм) АБА у пациентов со стено-окклюзионным поражением ПБС, связан с ранним обращением пациентов из-за клиники хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. 3. Открытое хирургическое лечение пациентов с АБА и окклюзионно-стенотическим поражением ПБС сопровождается большим риском кардиоваскулярных осложнений и послеоперационной летальности по сравнению с АБА без атеросклеротического поражения ПБС.
Аневризма брюшного отдела аорты, открытое хирургическое лечение, резекция аневризмы брюшной аорты, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
Короткий адрес: https://sciup.org/140310611
IDR: 140310611 | DOI: 10.25881/20728255_2025_20_3_29
Текст научной статьи Результаты хирургического лечения пациентов с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты с и без окклюзионно-стенотического поражения подвздошно-бедренного сегмента
Обоснование
Частота встречаемости облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) достигает от 20–40%, из них окклюзионно-стенотическое поражение подвздошных и бедренных артерий составляет 20–30%. [1]. Наличие атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) значительно увеличивает риск развития АБА [2; 3].
Несмотря на то, что эндоваскулярное лечение пациентов АБА показало лучшие результаты ранней вы- живаемости по сравнению с «открытыми» операциями, существует обширный перечень противопоказаний для его проведения [4]. Среди них выделяют значимую ангу-ляцию проксимальной шейки аневризмы, циркулярный кальциноз аорты, выраженная извитость или окклюзию подвздошных артерий [5; 6]. Наиболее частым осложнением после эндопротезирования является тромбоз бран-ши, который связан чаще всего с атеросклеротическим поражением подвздошных артерий [7; 8].
Известно, что наличие гемодинамически значимого облитерирующего атеросклероза артерий нижних ко-

нечностей (ОААНК) является маркером риска сердечно – сосудистых осложнений в периоперационном периоде после открытого хирургического лечения инфрареналь-ных аневризм аорты [5]. При этом данная категория пациентов имеет ряд противопоказаний к эндоваскулярному лечению, поэтому открытые операции остаются для них «золотым стандартом».
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 125 пациентов, которым выполнено открытое хирургическое лечение АБА в плановом порядке. Операции проводились в отделении сосудистой хирургии СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2» в период с 2002 до 2012 гг. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа – АБА с окклюзионно – стенотическим поражением ПБС (n = 59), 2 группа – АБА без гемодинамически значимого проявления ПБС (n = 66).
Среди больных было 115 (92%) мужчин и 10 (8%) женщин. Средний возраст пациентов составил 66±7,2 года. Средний диаметр АБА в 1 группе больных был достоверно меньше (p<0,001) и составил 56±15 мм по сравнению со 2 группой (65±14 мм). По клиническому течению во 2 группе в два раза чаще встречались симптомные АБА: в 1 группе — 6 больных (10%), во 2 группе – 15 (23%) (p = 0,06). По факторам риска достоверные отличия между группами были отмечены следующие: ишемическая болезнь сердца в 1 группе – 92% (n = 54), во 2 группе – 62% (n = 41) (p<0,001); цереброваскулярная болезнь в 1 группе – 34% (n = 20), во 2 группе – 18% (n = 12) (p = 0,02); реваскуляризация брахиоцефальных артерий в 1 группе составила 5% (n = 3), тогда как во 2 группе она отсутствовала (p = 0,04). По другим факторам риска значимых различий между группами не выявлено. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Всем пациентам выполнялась резекция аневризмы через забрюшинный доступ с выделением шейки и полным пересечением аорты с целью формирования анастомоза «конец в конец» с укреплением его дупликатурой синтетического протеза в виде манжеты. При окклюзи-онно-стенотическом поражении или аневризматическом расширении подвздошных артерий бранши протеза анастомозировались с общими бедренными артериями. При интактных подвздошных артериях формировался дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между браншей протеза и подвздошной артерией. Характеристика операций представлены в таблице 2.
Хроническая ишемия нижних конечностей наблюдалась только у пациентов 1 группы, при этом чаще всего имела место критическая ишемия III–IV ст. по А.В. Покровскому у 63% (n = 37) и ее отсутствие отмечено во второй группе (р<0,001). В 1 группе выполнялись 39% (n = 23) одномоментных вмешательств по реваскуляризации артерий нижних конечностей: полузакрытая петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ) поверхностной бедренной артерии (ПБА) в 17% (n = 4) операций, феморопрофун-доластика (ФПП) в 83% случаев (n = 19) (p<0,001).
Табл. 1. Общая характеристика пациентов
Параметр |
Группа 1, n = 59 (%) |
Группа 2, n = 66 (%) |
p |
Возраст, лет |
65±7 |
67±7 |
0,9 |
Мужчины |
56 (95) |
60 (90) |
0,3 |
Диаметр аневризмы, мм |
56±15 |
65±14 |
<0,001 |
Клиническое течение: а) безболевоe б) болевое |
53 (90) 6 (10) |
51 (77) 15 (23) |
0,06 |
Окклюзия нижней брыжеечной артерии |
28 (47) |
13 (19) |
<0,001 |
Курение |
55 (93) |
56 (85) |
0,1 |
Ишемическая болезнь сердца |
54 (92) |
41 (62) |
<0,001 |
Реваскуляризация миокарда |
7 (12) |
7 (10) |
0,8 |
Гипертоническая болезнь |
58 (98) |
65 (98) |
0,9 |
Цереброваскулярная болезнь |
20 (34) |
12 (18) |
0,04 |
Реваскуляризация брахиоцефальных артерий |
3 (5) |
0 (0) |
0,04 |
Сахарный диабет 2 типа |
7 (12) |
3 (5) |
0,1 |
Хроническая болезнь почек |
28 (47) |
30 (45) |
0,8 |
Хронические заболевания легких |
40 (68) |
35 (53) |
0,09 |
Табл. 2. Характеристика операций у пациентов обеих групп
Характеристика операций |
Группа 1 n = 59 (%) |
Группа 2 n = 66 (%) |
p |
Вид операции |
|||
Резекция аневризмы с аорто-бедренным бифуркационным протезированием |
50 (85) |
17 (26) |
<0,001 |
Резекция аневризмы с аорто-подвздошным бифуркационным протезированием |
9 (15) |
49 (74) |
|
Доступ к аорте |
|||
Роб |
58 (98) |
53 (80) |
0,02 |
Торакофренолюмботомия |
1 (2) |
13 (20) |
|
Реимплантация нижней брыжеечной артерии |
|||
|
28 (47) 31 (53) |
13 (20) 53 (80) |
0,01 |
Результаты оценивались по госпитальной летальности, частоте развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, мезентериальный тромбоз, тромбоз бранши и артерий нижних конечностей. Оценивали осложнения такие как: острая почечная недостаточность, ампутация нижних конечностей, парез кишечника в ранние сроки после операции, инфекция послеоперационной раны.
Статистический анализ
Результаты были разнесены по шкале среднеарифметических значений (mean) ± стандартное отклонение (SD). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ 2-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные – с помощью U-критерия Манна-Уитни для непарных сравнений. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При

анализе использовали пакет программ SPSS Statistics 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Результаты
Общая госпитальная летальность составила 6% (n = 8). В 1 группе – 10% (n = 6) больных, во 2 группе – 3% (n = 2) (p = 0,1). Основные причины летальности в госпитальном периоде: в 5 наблюдениях явился острый инфаркт миокарда (ОИМ), в 2 наблюдениях – синдром полиорганной недостаточности (СПОН). В 1 наблюдении отмечен тромбоз верхней брыжеечной артерии на 3 сутки после операции на фоне имеющегося атеросклероза. ОИМ хоть и не достоверно, но чаще встречался в 1 группе 6% (n = 4), по сравнению с 1,5% (n = 1) во 2 группе (p = 0,1). Основные причины летальности в госпитальном периоде отражены в таблице 3.
Продолжительность операции и кровопотеря в группах не отличались и составили в группе 1 – 224±58 мин. и 704±335 мл, в группе 2 – 210±49 мин. и 680±311 мл, соответственно (р = 0,7). Время пережатия аорты в 1 группе больных было достоверно выше (p = 0,03) и составило 70±23 мин., тогда как значение этого показателя во 2 группе было 63±15 мин. При реконструкции артерий нижних конечностей время ишемии правой нижней конечности было достоверно больше в 1 группе и составило 83±33 мин., тогда как во 2 группе – 69±16 мин. (p<0,001). Время ишемии левой нижней конечности также было достоверно больше для 1 группы пациентов и составило 83±33 мин., тогда как для 2 группы – 71±18 мин. (р = 0,01).
Развитие кардиоваскулярных осложнений в послеоперационном периоде достоверно чаще наблюдалась в 1 группе – 17 (29%), во 2 группе – 5 (7,5%) (p = 0,002). ОИМ возник в 1 группе в 6,7% случаев (n = 4), в 2 группе – 1,5% (n = 1) (p = 0,1), Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): в 1 группе развилось в 3,3% (n = 2) случаев, во 2 группе этого осложнения не было (p = 0,1). Мезентериальный тромбоз произошел в 1 группе у 1,6% (n = 1) пациентов, во 2 группе у 1,5% (n = 1) (p = 0,9). Острая почечная недостаточность (ОПН): в 1 группе – 5% (n = 3), во 2 группе – 4% (n = 4) (p = 0,8). В послеоперационном периоде достоверные различия отмечались в обеих группах в развитии тромбоза бранши протеза и артерий нижних конечностей в 1 группе – 17% (n = 10), во 2 группе – 4,5% (n = 3) (p = 0,02).
В 1 группе чаще наблюдался тромбоз бранши протеза (n = 8) и дистального русла (n = 2), во 2 группе данное осложнение было в 3 случаях. В 1 группе были выполнены следующие вмешательства: тромбэктомии из бранши протеза с ФПП (n = 6), ПЭАЭ ПБА с тромбэктомией из бранши протеза (n = 2), тромбэктомия ПБА и тибиопе-ронеального ствола (ТПС) с ее аутовенозной пластикой (n = 2). В 2 группе были выполнены: тромбэктомии из ПБА и ТПС (n = 2), в 1 случае тромбэктомия из бранши протеза. Послеоперационные осложнения представлены в таблице 4.
Табл. 3. Сравнение причин летальности в обеих группах
Причина |
1 группа n = 59 (%) |
2 группа n = 66 (%) |
Всего n = 125 (%) |
p |
ОИМ |
4 (6,7) |
1 (1,5) |
5 (4) |
0,1 |
СПОН |
1 (1,6) |
1 (1,5) |
2 (1,6) |
0,9 |
Мезентериальный тромбоз |
1 (1,6) |
0 (0) |
1 (0,8) |
0,2 |
Всего |
6 (10,1) |
2 (3) |
8 (6,4) |
0,1 |
Табл. 4. Послеоперационные осложнения в обеих группах
Послеоперационные осложнения |
1 группа, n = 59 (%) |
2 группа, n = 66 (%) |
Всего, n = 125 (%) |
p |
ОИМ |
4 (6,7) |
1 (1,5) |
5 (4) |
0,1 |
ОНМК |
2 (3,3) |
0 |
2 (1,6) |
0,1 |
Мезентериальный тромбоз |
1 (1,6) |
1 (1,5) |
2 (1,6) |
0,1 |
Тромбоз бранши протеза и артерий нижних конечностей |
10 (17) |
3 (4,5) |
13 (10) |
0,02 |
Кардиоваскулярные осложнения |
17 (29) |
5 (7,5) |
22 (17,6) |
0,002 |
ОПН |
3 (5) |
3 (4) |
6 (4,8) |
0,8 |
Ампутация н/к |
2 (3,3) |
0 |
2 (1,6) |
0,1 |
Парез кишечника |
4 (6,7) |
2 (3) |
6 (4,8) |
0,3 |
Инфекция послеоперационной раны |
6 (10) |
5 (7,5) |
11 (8,8) |
0,6 |
Всего: |
32 (54) |
15 (22,7) |
47 (37,6) |
<0,001 |
Обсуждение
Значимое атеросклеротическое поражение ПБС является в большинстве случаев противопоказанием для эндоваскулярной коррекции АБА. Существует множество подходов для выполнения транскатетерных процедур, которые заключаются в создании доступа проведения с последующей реваскуляризацией конечности [9]. Однако отдаленные результаты таких подходов остаются малоизученными, а последующие повторные операции сопровождаются техническими сложностями. Таким образом, у данной категории пациентов методом выбора остается открытое хирургическое лечение.
Диаметр АБА в группе больных с сопутствующим ОААНК, был достоверно меньше (p<0,001), чем в группе с проходимыми артериями нижних конечностей. По всей вероятности, это связано с более ранним обращением пациентов в связи с симптомами хронической ишемии нижних конечностей (перемежающая хромота, боли в покое, трофические нарушения). Группа авторов J.D. Crawford et al. (2016), выявили, что наличие окклюзии подвздошных артерий увеличивает риск разрыва аневризмы брюшной аорты при небольших диаметрах (<60 мм) [10]. По нашим данным операция у больных с аневризмами сопровождающимися окклюзионно–сте-нотическим поражением ПБС, несмотря на их меньшие размеры протекают тяжелее, чем во второй группе. Мы связываем с дополнительной реконструкцией артерий нижних конечностей.

Вмешательства у пациентов с окклюзионно–стено-тическим поражением ПБС зачастую удлиняли время пережатия аорты за счет необходимости выполнять операции «оттока» (p<0,001), хотя общее время операций в целом не отличалось, это связано с тем, что во 2 группе достоверно чаще выполнялся доступ ТФЛТ, при котором требуется больше времени на доступ и закрытие ран, чем при доступе по Робу. Исследование авторов Ulti et al. (2016) выявили, что при одномоментном открытом хирургическом лечение АБА и реваскуляризации артерий нижних конечностей достоверно чаще встречались ранние послеоперационные осложнения в виде ОИМ, пневмоний и ишемии нижних конечностей [11].
Возникновение послеоперационного тромбоза бран-ши протеза или артерий нижних конечностей является одним из часто встречающихся осложнений в раннем периоде после операции. Группа авторов Ulti et al. (2016) отмечают, что при многоэтажных операциях с реваскуляризацией артерий нижних конечностей тромбозы встречаются в 18% случаев по сравнению с 1,3% больных без сопутствующей операцией по оттоку артерий нижних конечностей, M.L. Schermerhorn и et al. (2015) отмечают возникновение тромбозов бранш и артерий нижних конечностей у 3% больных из 39966 пациентов [11; 12]. Наше исследование показывает 10% встречаемость тромбозов бранш и артерий нижних конечностей, при сравнении обеих групп имеются достоверные отличия в 1 группе 17% (n = 10) по сравнению 4,5% (n = 3) во 2 группе (p = 0,02). По нашему мнению, причинами ранних тромбозов бранш протеза и артерий нижних конечностей являлись: 1) недооценка и неправильно выбранный объем реконструкции путей «оттока» артерий нижних конечностей; 2) отсутствие гепаринизации перед пережатием аорты. В настоящее время распространение и применение современной МСКТ-ангиографии позволяет улучшить оценку путей «оттока» и планирование тактики хирургического лечения.
Выводы
-
1. Больший диаметр (>70 мм) АБА без гемодинамического поражения ПБС связан с их поздней диагностикой и связан с бессимптомным характером течения заболевания и чаще требует доступа посредством ТФЛТ.
-
2. Меньший диаметр (<50 мм) АБА у пациентов со стено-окклюзионным поражением ПБС связан с ранним обращением пациентов из-за клиники хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
-
3. Открытое хирургическое лечение пациентов с АБА и окклюзионно-стенотическим поражением ПБС сопровождается большим риском кардиоваскулярных осложнений и послеоперационной летальности по сравнению с АБА без атеросклеротического поражения ПБС.