Результаты хирургического лечения пациентов с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты с и без окклюзионно-стенотического поражения подвздошно-бедренного сегмента

Автор: Слепцов П.А., Шломин В.В., Гусинский А.В., Бондаренко П.Б., Кучеренко В.С., Фионик О.В., Паненкина В.В.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Рубрика: Оригинальные статьи

Статья в выпуске: 3, 2025 года.

Бесплатный доступ

Цель: сравнить результаты открытого хирургического лечения пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты с и без стено-окклюзонного поражения подвздошно-бедренного сегмента. Материалы и методы: проведен анализ результатов открытого хирургического лечения аневризм инфраренального отдела аорты (АБА) у 125 пациентов. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа – АБА с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) (n = 59), 2 группа – АБА без гемодинамически значимого поражения подвздошно-бедренного сегмента (n = 66). Всем пациентам выполнена резекция АБА с аорто-подвздошным или аорто-бедренным бифуркационным протезированием. Результаты: госпитальная летальность в 1 группе была больше, 10% по сравнению 3% во второй группе, но статистически значимых различий не было выявлено (p = 0,1). Основной причиной летальности стал высочайший уровень инфаркта миокарда (62%). Возникновение кардиоваскулярных осложнений достоверно встречалась чаще в 1 группе и составила 29% по сравнению с 7% во 2 группе (p = 0,002). Частота тромбозов бранш протеза и артерий нижних конечностей составила в 1 группе 17% по сравнению 4,5% во 2 группе (p = 0,02). Время пережатия аорты и артерий нижних конечностей в 1 группе было длительнее за счет необходимости реконструкции артерий (p = 0,03). Выводы: 1. Больший диаметр (>70 мм) АБА без гемодинамического поражения ПБС связан с поздней диагностикой и связан с бессимптомным характером течения заболевания и чаще требует доступа посредством ТФЛТ. 2. Меньший диаметр (<50 мм) АБА у пациентов со стено-окклюзионным поражением ПБС, связан с ранним обращением пациентов из-за клиники хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. 3. Открытое хирургическое лечение пациентов с АБА и окклюзионно-стенотическим поражением ПБС сопровождается большим риском кардиоваскулярных осложнений и послеоперационной летальности по сравнению с АБА без атеросклеротического поражения ПБС.

Еще

Аневризма брюшного отдела аорты, открытое хирургическое лечение, резекция аневризмы брюшной аорты, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Короткий адрес: https://sciup.org/140310611

IDR: 140310611   |   DOI: 10.25881/20728255_2025_20_3_29

Текст научной статьи Результаты хирургического лечения пациентов с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты с и без окклюзионно-стенотического поражения подвздошно-бедренного сегмента

Обоснование

Частота встречаемости облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) достигает от 20–40%, из них окклюзионно-стенотическое поражение подвздошных и бедренных артерий составляет 20–30%. [1]. Наличие атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) значительно увеличивает риск развития АБА [2; 3].

Несмотря на то, что эндоваскулярное лечение пациентов АБА показало лучшие результаты ранней вы- живаемости по сравнению с «открытыми» операциями, существует обширный перечень противопоказаний для его проведения [4]. Среди них выделяют значимую ангу-ляцию проксимальной шейки аневризмы, циркулярный кальциноз аорты, выраженная извитость или окклюзию подвздошных артерий [5; 6]. Наиболее частым осложнением после эндопротезирования является тромбоз бран-ши, который связан чаще всего с атеросклеротическим поражением подвздошных артерий [7; 8].

Известно, что наличие гемодинамически значимого облитерирующего атеросклероза артерий нижних ко-

нечностей (ОААНК) является маркером риска сердечно – сосудистых осложнений в периоперационном периоде после открытого хирургического лечения инфрареналь-ных аневризм аорты [5]. При этом данная категория пациентов имеет ряд противопоказаний к эндоваскулярному лечению, поэтому открытые операции остаются для них «золотым стандартом».

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 125 пациентов, которым выполнено открытое хирургическое лечение АБА в плановом порядке. Операции проводились в отделении сосудистой хирургии СПБ ГБУЗ «ГМПБ №2» в период с 2002 до 2012 гг. Пациенты были разделены на две группы: 1 группа – АБА с окклюзионно – стенотическим поражением ПБС (n = 59), 2 группа – АБА без гемодинамически значимого проявления ПБС (n = 66).

Среди больных было 115 (92%) мужчин и 10 (8%) женщин. Средний возраст пациентов составил 66±7,2 года. Средний диаметр АБА в 1 группе больных был достоверно меньше (p<0,001) и составил 56±15 мм по сравнению со 2 группой (65±14 мм). По клиническому течению во 2 группе в два раза чаще встречались симптомные АБА: в 1 группе — 6 больных (10%), во 2 группе – 15 (23%) (p = 0,06). По факторам риска достоверные отличия между группами были отмечены следующие: ишемическая болезнь сердца в 1 группе – 92% (n = 54), во 2 группе – 62% (n = 41) (p<0,001); цереброваскулярная болезнь в 1 группе – 34% (n = 20), во 2 группе – 18% (n = 12) (p = 0,02); реваскуляризация брахиоцефальных артерий в 1 группе составила 5% (n = 3), тогда как во 2 группе она отсутствовала (p = 0,04). По другим факторам риска значимых различий между группами не выявлено. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем пациентам выполнялась резекция аневризмы через забрюшинный доступ с выделением шейки и полным пересечением аорты с целью формирования анастомоза «конец в конец» с укреплением его дупликатурой синтетического протеза в виде манжеты. При окклюзи-онно-стенотическом поражении или аневризматическом расширении подвздошных артерий бранши протеза анастомозировались с общими бедренными артериями. При интактных подвздошных артериях формировался дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между браншей протеза и подвздошной артерией. Характеристика операций представлены в таблице 2.

Хроническая ишемия нижних конечностей наблюдалась только у пациентов 1 группы, при этом чаще всего имела место критическая ишемия III–IV ст. по А.В. Покровскому у 63% (n = 37) и ее отсутствие отмечено во второй группе (р<0,001). В 1 группе выполнялись 39% (n = 23) одномоментных вмешательств по реваскуляризации артерий нижних конечностей: полузакрытая петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ) поверхностной бедренной артерии (ПБА) в 17% (n = 4) операций, феморопрофун-доластика (ФПП) в 83% случаев (n = 19) (p<0,001).

Табл. 1. Общая характеристика пациентов

Параметр

Группа 1, n = 59 (%)

Группа 2, n = 66 (%)

p

Возраст, лет

65±7

67±7

0,9

Мужчины

56 (95)

60 (90)

0,3

Диаметр аневризмы, мм

56±15

65±14

<0,001

Клиническое течение: а) безболевоe б) болевое

53 (90)

6 (10)

51 (77)

15 (23)

0,06

Окклюзия нижней брыжеечной артерии

28 (47)

13 (19)

<0,001

Курение

55 (93)

56 (85)

0,1

Ишемическая болезнь сердца

54 (92)

41 (62)

<0,001

Реваскуляризация миокарда

7 (12)

7 (10)

0,8

Гипертоническая болезнь

58 (98)

65 (98)

0,9

Цереброваскулярная болезнь

20 (34)

12 (18)

0,04

Реваскуляризация брахиоцефальных артерий

3 (5)

0 (0)

0,04

Сахарный диабет 2 типа

7 (12)

3 (5)

0,1

Хроническая болезнь почек

28 (47)

30 (45)

0,8

Хронические заболевания легких

40 (68)

35 (53)

0,09

Табл. 2. Характеристика операций у пациентов обеих групп

Характеристика операций

Группа 1 n = 59 (%)

Группа 2 n = 66 (%)

p

Вид операции

Резекция аневризмы с аорто-бедренным бифуркационным протезированием

50 (85)

17 (26)

<0,001

Резекция аневризмы с аорто-подвздошным бифуркационным протезированием

9 (15)

49 (74)

Доступ к аорте

Роб

58 (98)

53 (80)

0,02

Торакофренолюмботомия

1 (2)

13 (20)

Реимплантация нижней брыжеечной артерии

  • а)    Да

  • b)    Нет

28 (47)

31 (53)

13 (20)

53 (80)

0,01

Результаты оценивались по госпитальной летальности, частоте развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, мезентериальный тромбоз, тромбоз бранши и артерий нижних конечностей. Оценивали осложнения такие как: острая почечная недостаточность, ампутация нижних конечностей, парез кишечника в ранние сроки после операции, инфекция послеоперационной раны.

Статистический анализ

Результаты были разнесены по шкале среднеарифметических значений (mean) ± стандартное отклонение (SD). Разницу в категориальных переменных анализировали посредством χ 2-критерия Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные – с помощью U-критерия Манна-Уитни для непарных сравнений. Статистическую значимость принимали при p<0,05. При

анализе использовали пакет программ SPSS Statistics 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Результаты

Общая госпитальная летальность составила 6% (n = 8). В 1 группе – 10% (n = 6) больных, во 2 группе – 3% (n = 2) (p = 0,1). Основные причины летальности в госпитальном периоде: в 5 наблюдениях явился острый инфаркт миокарда (ОИМ), в 2 наблюдениях – синдром полиорганной недостаточности (СПОН). В 1 наблюдении отмечен тромбоз верхней брыжеечной артерии на 3 сутки после операции на фоне имеющегося атеросклероза. ОИМ хоть и не достоверно, но чаще встречался в 1 группе 6% (n = 4), по сравнению с 1,5% (n = 1) во 2 группе (p = 0,1). Основные причины летальности в госпитальном периоде отражены в таблице 3.

Продолжительность операции и кровопотеря в группах не отличались и составили в группе 1 – 224±58 мин. и 704±335 мл, в группе 2 – 210±49 мин. и 680±311 мл, соответственно (р = 0,7). Время пережатия аорты в 1 группе больных было достоверно выше (p = 0,03) и составило 70±23 мин., тогда как значение этого показателя во 2 группе было 63±15 мин. При реконструкции артерий нижних конечностей время ишемии правой нижней конечности было достоверно больше в 1 группе и составило 83±33 мин., тогда как во 2 группе – 69±16 мин. (p<0,001). Время ишемии левой нижней конечности также было достоверно больше для 1 группы пациентов и составило 83±33 мин., тогда как для 2 группы – 71±18 мин. (р = 0,01).

Развитие кардиоваскулярных осложнений в послеоперационном периоде достоверно чаще наблюдалась в 1 группе – 17 (29%), во 2 группе – 5 (7,5%) (p = 0,002). ОИМ возник в 1 группе в 6,7% случаев (n = 4), в 2 группе – 1,5% (n = 1) (p = 0,1), Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК): в 1 группе развилось в 3,3% (n = 2) случаев, во 2 группе этого осложнения не было (p = 0,1). Мезентериальный тромбоз произошел в 1 группе у 1,6% (n = 1) пациентов, во 2 группе у 1,5% (n = 1) (p = 0,9). Острая почечная недостаточность (ОПН): в 1 группе – 5% (n = 3), во 2 группе – 4% (n = 4) (p = 0,8). В послеоперационном периоде достоверные различия отмечались в обеих группах в развитии тромбоза бранши протеза и артерий нижних конечностей в 1 группе – 17% (n = 10), во 2 группе – 4,5% (n = 3) (p = 0,02).

В 1 группе чаще наблюдался тромбоз бранши протеза (n = 8) и дистального русла (n = 2), во 2 группе данное осложнение было в 3 случаях. В 1 группе были выполнены следующие вмешательства: тромбэктомии из бранши протеза с ФПП (n = 6), ПЭАЭ ПБА с тромбэктомией из бранши протеза (n = 2), тромбэктомия ПБА и тибиопе-ронеального ствола (ТПС) с ее аутовенозной пластикой (n = 2). В 2 группе были выполнены: тромбэктомии из ПБА и ТПС (n = 2), в 1 случае тромбэктомия из бранши протеза. Послеоперационные осложнения представлены в таблице 4.

Табл. 3. Сравнение причин летальности в обеих группах

Причина

1 группа

n = 59 (%)

2 группа

n = 66 (%)

Всего n = 125 (%)

p

ОИМ

4 (6,7)

1 (1,5)

5 (4)

0,1

СПОН

1 (1,6)

1 (1,5)

2 (1,6)

0,9

Мезентериальный тромбоз

1 (1,6)

0 (0)

1 (0,8)

0,2

Всего

6 (10,1)

2 (3)

8 (6,4)

0,1

Табл. 4. Послеоперационные осложнения в обеих группах

Послеоперационные осложнения

1 группа, n = 59 (%)

2 группа, n = 66 (%)

Всего, n = 125 (%)

p

ОИМ

4 (6,7)

1 (1,5)

5 (4)

0,1

ОНМК

2 (3,3)

0

2 (1,6)

0,1

Мезентериальный тромбоз

1 (1,6)

1 (1,5)

2 (1,6)

0,1

Тромбоз бранши протеза и артерий нижних конечностей

10 (17)

3 (4,5)

13 (10)

0,02

Кардиоваскулярные осложнения

17 (29)

5 (7,5)

22 (17,6)

0,002

ОПН

3 (5)

3 (4)

6 (4,8)

0,8

Ампутация н/к

2 (3,3)

0

2 (1,6)

0,1

Парез кишечника

4 (6,7)

2 (3)

6 (4,8)

0,3

Инфекция

послеоперационной раны

6 (10)

5 (7,5)

11 (8,8)

0,6

Всего:

32 (54)

15 (22,7)

47 (37,6)

<0,001

Обсуждение

Значимое атеросклеротическое поражение ПБС является в большинстве случаев противопоказанием для эндоваскулярной коррекции АБА. Существует множество подходов для выполнения транскатетерных процедур, которые заключаются в создании доступа проведения с последующей реваскуляризацией конечности [9]. Однако отдаленные результаты таких подходов остаются малоизученными, а последующие повторные операции сопровождаются техническими сложностями. Таким образом, у данной категории пациентов методом выбора остается открытое хирургическое лечение.

Диаметр АБА в группе больных с сопутствующим ОААНК, был достоверно меньше (p<0,001), чем в группе с проходимыми артериями нижних конечностей. По всей вероятности, это связано с более ранним обращением пациентов в связи с симптомами хронической ишемии нижних конечностей (перемежающая хромота, боли в покое, трофические нарушения). Группа авторов J.D. Crawford et al. (2016), выявили, что наличие окклюзии подвздошных артерий увеличивает риск разрыва аневризмы брюшной аорты при небольших диаметрах (<60 мм) [10]. По нашим данным операция у больных с аневризмами сопровождающимися окклюзионно–сте-нотическим поражением ПБС, несмотря на их меньшие размеры протекают тяжелее, чем во второй группе. Мы связываем с дополнительной реконструкцией артерий нижних конечностей.

Вмешательства у пациентов с окклюзионно–стено-тическим поражением ПБС зачастую удлиняли время пережатия аорты за счет необходимости выполнять операции «оттока» (p<0,001), хотя общее время операций в целом не отличалось, это связано с тем, что во 2 группе достоверно чаще выполнялся доступ ТФЛТ, при котором требуется больше времени на доступ и закрытие ран, чем при доступе по Робу. Исследование авторов Ulti et al. (2016) выявили, что при одномоментном открытом хирургическом лечение АБА и реваскуляризации артерий нижних конечностей достоверно чаще встречались ранние послеоперационные осложнения в виде ОИМ, пневмоний и ишемии нижних конечностей [11].

Возникновение послеоперационного тромбоза бран-ши протеза или артерий нижних конечностей является одним из часто встречающихся осложнений в раннем периоде после операции. Группа авторов Ulti et al. (2016) отмечают, что при многоэтажных операциях с реваскуляризацией артерий нижних конечностей тромбозы встречаются в 18% случаев по сравнению с 1,3% больных без сопутствующей операцией по оттоку артерий нижних конечностей, M.L. Schermerhorn и et al. (2015) отмечают возникновение тромбозов бранш и артерий нижних конечностей у 3% больных из 39966 пациентов [11; 12]. Наше исследование показывает 10% встречаемость тромбозов бранш и артерий нижних конечностей, при сравнении обеих групп имеются достоверные отличия в 1 группе 17% (n = 10) по сравнению 4,5% (n = 3) во 2 группе (p = 0,02). По нашему мнению, причинами ранних тромбозов бранш протеза и артерий нижних конечностей являлись: 1) недооценка и неправильно выбранный объем реконструкции путей «оттока» артерий нижних конечностей; 2) отсутствие гепаринизации перед пережатием аорты. В настоящее время распространение и применение современной МСКТ-ангиографии позволяет улучшить оценку путей «оттока» и планирование тактики хирургического лечения.

Выводы

  • 1.    Больший диаметр (>70 мм) АБА без гемодинамического поражения ПБС связан с их поздней диагностикой и связан с бессимптомным характером течения заболевания и чаще требует доступа посредством ТФЛТ.

  • 2.    Меньший диаметр (<50 мм) АБА у пациентов со стено-окклюзионным поражением ПБС связан с ранним обращением пациентов из-за клиники хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

  • 3.    Открытое хирургическое лечение пациентов с АБА и окклюзионно-стенотическим поражением ПБС сопровождается большим риском кардиоваскулярных осложнений и послеоперационной летальности по сравнению с АБА без атеросклеротического поражения ПБС.

Статья научная