Результаты хирургического лечения переломов надколенника

Переломы надколенника составляют около 1 % от всех переломов костей скелета [1–5]. Пациенты с переломами надколенника без смещения, как правило, лечатся консервативно с иммобилизацией нижней конечности гипсовой лонгетой от 4 до 6 недель [4, 6], а у пациентов с переломами надколенника со смещением отломков от 1 до 4 мм и неконгруэнтностью суставной поверхности более 2 мм применяют хирургические методы лечения [4, 5, 7]. Способ остеосинтеза надколенника при двухфрагментарных переломах надколенника с использованием 2-х спиц и 8-образной проволочной петли по Weber является наиболее используемым [7, 8]. Однако среди хирургов нет единого подхода к лечению пациентов с многофрагментарными переломами надколенника. Taylor B. [9] и Lorich D. [10] используют пластины разных конструкций для остеосинтеза сложных переломов. Joseph,J. еt al. прибегают при этом к применению частичной пателлэктомии [11]. После хирургического лечения пациентов с переломами надколенника наблюдаются различные осложнения (миграция спиц, нагноение, контрактуры в коленном суставе и пател-лофеморальные артрозы) [2–7]. LeBrun Cristopher T. et al. (2012 г.) опубликовали отдаленные результаты лечения 40 пациентов после переломов надколенника, которым выполняли не только остеосинтез по Weber, но и остеосинтез канюлированными винтами, продольным передним стягиванием серкляжем и даже частичную пателлэк-томию. Однако авторы не проводят анализ результатов исхода после этих операций [12]. Кроме того, нет единого мнения по лечению сложных переломов надколенника, и на практике врачи-травматологи тоже применяют самые разнообразные методы остеосинтеза надколенника. В связи с вышеизложенным, изучение отдаленных результатов у пациентов после переломов надколенника приобретает особую актуальность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы наблюдали 78 пациентов с переломами надколенника, которым проводили хирургическое лечение в 2014–2018 гг. У всех пациентов было получено информированное согласие на обработку персональных данных при участии в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Исследование одобрено комиссией по вопросам этики соответствующего учреждения. 38 пациентам с двухфрагментарными переломами применяли классический остеосинтез двумя спицами и 8-образной стягивающей проволочной петлей по Weber; 6 пациентам при трехфрагментарных переломах для остеосинтеза использовали 3 спицы и 2 стягивающие проволочные петли по схеме, изображенной на рисунке 1; двум пациентам при четырехфрагментарных переломах применяли “крестообразный” остеосинтез 4 спицами и 2 проволочными петлями (рис. 2) (Патент на изобретение № 2615665 от 06 апреля 2017 года «Способ остеосинтеза многофрагментарных переломов надколенника», Хид-жазин В.Х., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А.). И у одного пациента с раздробленным (более 6 фрагментов) переломом надколенника с целью сохранения всех осколков использовали для остеосинтеза 6 спиц с 3-мя стягивающими проволочными петлями. При переломах нижнего полюса надколенника мы тоже старались сохранить его. С этой целью фиксировали дистальный фрагмент двойной лавсановой нитью, которой подшивали нижний полюс к основному фрагменту армированием собственной связки надколенника с обеих сторон (рис. 3). Кроме вышеизложенного, на консультативном приеме мы ретроспективно наблюдали 7 пациентов, которым проводили комбинированный остеосинтез надколенника (остеосинтез по Weber с дополнительной фиксацией отломков винтом или сер-кляжем вокруг надколенника), и 21 пациента, которым проводили частичную пателлэктомию.

Рис. 2. Схема "крестообразного" остеосинтеза

Рис. 1. Схема остеосинтеза надколенника 3 спицами и 2 проволочными петлями

Вследствие того, что были использованы различные варианты остеосинтеза переломов надколенника в зависимости от характера повреждения и наличия малого числа пациентов в отдельных группах, где применяли различные способы фиксации переломов надколенника, с целью облегчения статистической обработки результатов лечения пациенты были разделены на следующие группы: остеосинтез по Weber при двухфрагментарных переломах; «крестообразный остеосинтез» и другие идентичные варианты остеосинтеза спицами и проволокой при трех- и более фрагментарных переломах надколенника; комбинированный остеосинтез (по Weber с дополнительной фиксацией винтом или серкляжем); частичная пателлэктомия при оскольчатых переломах дистального полюса надколенника; остеосинтез нижнего полюса двойными лавсановыми нитями с частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон.

Лечение переломов надколенника оценивали по шкале KOOS. По данной шкале каждый вопрос предполагает 5 вариантов ответов в баллах – от 0 до 4 (нет – 0, незначительно – 1, умеренно – 2, сильно – 3, чрезмерно – 4). По каждой подшкале подсчитывали сумму баллов. Общий пересчет баллов производили по специальным формулам для получения балльной оценки от 0 до 100 баллов. При этом 100 баллов соответствовало отсутствию симптомов, а 0 баллов указывало на выраженность всех симптомов.

Результаты хирургического лечения оценивали в период от 8 месяцев до 3 лет после операции; средний интервал времени составил один год и 10 месяцев.

Достоверность полученных результатов определяли автоматически с использованием программы для обработки статистических данных (R-language), введением средних значений результатов каждой группы.

Рис. 3. Схема фиксации нижнего полюса лавсановыми швами и частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон

РЕЗУЛЬТАТЫ

Металлоконструкции были удалены у 40 пациентов из 78, что составило (51 %) на время наблюдения (табл. 1).

Как видно из таблицы, соотношение обращений пациентов для удаления металлофиксаторов надколенника в группах остеосинтеза по Weber, «крестообразного» остеосинтеза и других способов остеосинтеза спицами и проволокой и комбинированного остеосинтеза было примерно равным (29 %, 33 %, 29 % соответственно). При фиксации нижнего полюса надколенника к его основному фрагменту по методу чрескостного шва с частичным армированием связки надколенника с обеих сторон из-за отсутствия метал-лофиксаторов не возникла необходимость в повторных хирургических вмешательствах для их удаления, что является большим преимуществом в лечении пациентов с этим видом переломов. После частичной пателлэктомии с наложением блокирующей проволочной петли 19 из 21 пациента (90 %) обратились для ее удаления из-за поломки и отрыва. Во время операций по удалению блокирующей проволочной петли отмечались технические трудности, особенно при ее фрагментарном отрыве.

Анкетирование по шкале KOOS показало следующие результаты после хирургического лечения (средние значения) по подшкалам: симптомы – 72,2 % , боль – 76,4 %, ежедневная активность – 60,2 %, качество жизни – 64,5 %, спорт и отдых – 59,7 %. Оценка по шкале для каждой группы пациентов приведена в таблице 2.

Таблица 1

Количество операций по удалению металлоконструкции после хирургического лечения пациентов с переломами надколенника

Вид операции	Количество пациентов (n)	Удаление фиксаторов	Процент к общему числу операций
Остеосинтез по Weber	38	11	29
Крестообразный остеосинтез и другие методы остеосинтеза спицами и проволокой	9	3	33
Комбинированные методики остеосинтеза (Weber + винт или серкляж)	7	2	29
Частичная пателлэктомия	21	19	90

Таблица 2

Оценка по шкале KOOS для каждой группы пациентов после хирургического лечения

Группы операции	Симптомы (%)	Боль (%)	Ежедневная активность (%)	Качество жизни (%)	Спорт и отдых (%)	Всего (%)
Остеосинтез по Weber (n = 38)	76	80	66	74	64	72
Крестообразный остеосинтез и другие способы остеосинтеза спицами и проволокой (n = 9)	75	73	63	68	61	68
Комбинированный остеосинтез (n = 7)	70	72	56	62	60	64
Остеосинтез нижнего полюса (n = 3)	87	76	55	62	55	67
Частичная пателлэктомия (n = 21)	47	55	51	50	52	51

Как видно из таблицы, сравнительный анализ пациентов после хирургического лечения переломов надколенника показал наилучшие результаты после остеосинтеза по Weber при двухфрагментарных переломах надколенника, что вполне соответствует литературным данным. Результаты лечения многофрагментарных переломов надколенника уступали своей эффективностью в связи с тяжестью переломов. Результаты лечения пациентов со сложными переломами надколенника, которым применяли «крестообразный» остеосинтез и другие идентичные методы остеосинтеза спицами и проволокой (68 %), превосходили результаты лечения пациентов после пателлэктомии (51 %) (p = 0,021).

Для определения функционального результата лечения мы дополнили шкалу исследованием амплитуды активных и пассивных движений не только в травмированном коленном суставе, но и в здоровом. Результаты оценки показали незначительные ограничения сгибания у 4 из 21 пациента (в пределах 90–130 градусов), два пациента отмечали дискомфорт при полном сгибании в коленном суставе.

Кроме того, мы учитывали собственную оценку пациентами результатов своего лечения: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошими свои результаты считали 56 % пациентов, удовлетворительными 30 % и 12 % пациентов ожидали лучшего результата, а 2 % пациентов не дали четкого ответа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что KOOS является признанной многими коллегами шкалой, в результате исследования отдаленных результатов мы нашли пробелы в ее использовании для оценки состояния пациентов после остеосинтеза надколенника.

Кроме того, в шкале KOOS не учитывается состояние коленного сустава до перелома надколенника, а также возраст пациентов и сопутствующие заболевания как костно-суставной системы, так и других органов и систем, препятствующие нормальному функционированию коленного сустава, что, несомненно, влияло на исход лечения. Кроме того, подшкалы «ежедневная активность» и «спорт и отдых» не очень приемлемы для пожилых пациентов, так как они, в основном, не занимаются спортом и не очень активны.

В связи с изложенным, мы дополнили методы оценки результатов пациентов с переломами надколенника рентгенологическими исследованиями для выявления артрозных изменений коленного сустава при жалобах на боли.

Исходя из данных научной литературы и нашего опыта лечения пациентов, мы пришли к выводу, что остеосинтез по Weber остается оптимальным методом при двухфрагментарных переломах надколенника. При использовании методики сохраняется целостность надколенника и возможно избежать частичной или то- тальной пателлэктомии даже при многофрагментарных переломах. Gewinner et al. считают, что выполнение частичной пателлэктомии уменьшает пространство между надколенником и бедренной костью, что приводит к увеличению их контактного давления, развитию артроза и ослаблению силы квадрицепса [3]. При оскольчатых переломах нижнего полюса надколенника Kastelec M., Veselko M. показали преимущество использования «корзинчатых» пластин (Basket plate) по сравнению с пател-лэктомией. Кроме того, авторы отметили значительную частоту низкого стояния надколенника (Patella baja) при данной методике по сравнению с остеосинтезом [13]. Oh H., Song H. тоже старались избегать пателлэктомии и применяли вертикальные проволочные швы при переломах нижнего полюса. При этом они не фиксировали надколенник дополнительной проволочной петлей [14, 15]. Несмотря на вышеуказанное, Joseph J., Manoj M. до сих пор практикуют частичную пателлэктомию при оскольчатых переломах надколенника и рекомендуют фиксировать надколенник блокирующей проволочной петлей [11]. Исходя из постулата, что в скелете человека нет ничего лишнего и учитывая хорошее кровоснабжение надколенника, мы считаем необходимым и важным сохранить все его фрагменты, фиксируя их 3 и более спицами с затягиванием 2–3 проволочными петлями. При отрывах нижнего полюса мы тоже рекомендуем его не удалять, а фиксировать оторванный фрагмент к основному чрескостным лавсановым швом с дополнительным армированием собственной связки надколенника с двух сторон, избегая при этом фиксацию надколенника блокирующей проволочной петлей. Эта методика показала хорошие результаты и позволила достичь стабильности без удаления надколенника или его фиксации проволочной петлей.

ВЫВОДЫ

Выбор методики лечения многофрагментарных переломов надколенника среди травматологов остается дис-кутабельным. Оценка результатов лечения пациентов с переломами надколенника по шкале KOOS показала разные значения в зависимости от вида травмы, методики фиксации и возраста пострадавших. «Крестообразный» остеосинтез многофрагментарных переломов надколенника и остеосинтез с использованием 3-х спиц и 2-х стягивающих проволочных петель при трехфрагментарных переломах являются методами выбора. Следует избегать пателлэктомию с дополнительной фиксацией блокирующей проволочной петлей в связи с возникающей необходимостью удалять эту петлю через 6–8 недель, а также для исключения таких осложнений как низкое стояние надколенника (Patella baja). При отрывах нижнего полюса оптимальным является его фиксация чрескостным лавсановым швом и частичным армированием собственной связки надколенника с обеих сторон.