Результаты хирургического лечения повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме живота

По данным различных авторов, ежегодно в мире от травм погибает до 5 миллионов человек (Анкин Л.Н. и соавт., 2001; Hoff W.W. et al., 2002 и др.). Сочетанная травма (СТ) характеризуется одновременным повреждением нескольких анатомофункциональных областей и наблюдается у 50-70% пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями (Гуманенко Е.К., 1992; Гир-шин С.Г., 2004; Taeger G. et al., 2005). Летальность при сочетанной травме достигает 85% (Лебедев Н.В. и соавт., 2002; Shapizo M. et al., 2000; Srissada S. et al., 2002). Сочетание повреждений таза и живота встречается у 26-50% лиц с СТ (Шапот Ю.Б. и соавт., 2005; Hunter J.C. et al., 1997). До 55% повреждений таза сопровождается травмой живота (Цыбуляк Г.И., 1995; Demetriades D. et al., 2002). Летальность таких больных колеблется от 18 до 56% (Parreira G.J. et al., 2000).

Диагностика СТ живота у пациентов с переломами таза повреждением мочевого пузыря сложна, но она, во многом определяет дальнейшую лечебную тактику. Повреждения органов мочеполовой системы среди травм других органов составляют 1-3% случаев (Кукуруз Я.С. и соавт., 2001). Повреждение мочевого пузыря занимает особое место в проблеме сочетанного травматизма (Петров А.А. с соавт., 2004; Rommens P.M.et al., 2003). Травма мочевого пузыря является одной из наиболее тяжелой среди повреждений органов мочевыделительной системы. Летальность от нее достигает по некоторым данным 4080% (Гринев М.В., 1997; Казаниев А.Б. и соавт., 2004). Такой высокий показатель объясняется развитием ранних и поздних осложнений, таких как кровотечение, шок, мочевые затеки, урогематомы, эмболия и сепсис.

Цель исследования: изучить и обобщить результаты хирургического лечения повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме живота.

Материалы и методы: проведен ретроспективный и проспективный анализ 68 больных. Находившихся на стационарном лечении с повреждениями мочевого пузыря в экстренном урологическом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП (n=40) и Самаркандском городском медицинском объединении (n=28), за 20012012 годы. Мужчин было 51, женщин – 17, в возрасте от 14 до 76 лет (средний – 39,5 лет). Большинство пострадавших – 57 (83,8%) поступили в стационар в течение 612 часов, 11 (16,2%) – через 12-24 часов после травмы.

Диагностика как внутрибрюшинных (у 47 больных – 69,1%), так и внебрюшинных (соответственно 21 – 30,9%) повреждений мочевого пузыря основывался на данных анамнеза, осмотра, пальпации и перкуссии (локализации травмы, нарушения акта мочеиспускания, гематурия, уретрорагия, тупость над лобком, признаки перелома костей таза и др.). Для диагностики повреждений мочевого пузыря мы использовали пробу Я.Б. Зельдовича (1903) у 39 пострадавших, катетеризацию мочевого пузыря у 65 больных, УЗИ – у 55, рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря (цистография) – у 41, КТ – у 11 больных. В неясных (сложных) ситуациях, целью диагно- стики повреждений мочевого пузыря (n=7), мы осуществили видеолапароскопию.

Результаты и обсуждение: Сочетание травмы живота с повреждением мочевого пузыря наблюдался у 68 больных, из них у 49 (72,1%) с переломами костей таза, повреждением органов грудной полости – у 11, черепа – у 9, конечностей – у 8, позвоночника – у 7 пострадавших. Оценка тяжести повреждений мочевого пузыря по AIS 90.

47 (69,1%) больным с сочетанными травмами с внутрибрюшинным повреждением произведена срединная лапаротомияя по поводу перитонита с ушиванием разрыва стенки мочевого пузыря с экстраперитонизацией по методу Д. Василенко (1939), эпицистостомия, санация и дренирование брюшной полости, околопузырного пространства и малого таза (Буяльский И.В., 1835; Mc Whort-er, 1929).

21 (30,9%) пострадавшим при внубрюшинных повреждениях мочевого пузыря обнажали срединным надлобковым внебрюшинным доступом. Из них у 14 больных опорожняли околопузырную урогематому и у 5 удаляли свободно лежащие отломки костей. Полость пузыря вскрывали по передней его поверхности независимо от локализации раны. Разрывы стенок мочевого пузыря зашивали в два ряда. Всем больным этой группы наложили эпицистостомы с вентрификациейй пузыря по Красу-лину и обязательным дренированием паравезикальной клетчатки в подвздошных областях или по Мак-Уортеру-Буяльскому. Вентрификация мочевого пузыря заключается в подшивании его дна двумя кетгутовыми швами к мышцам передней брюшной стенки выше и ниже места введения катетера Фолея.

Летальность при сочетанных травмах живота с повреждением мочевого пузыря составила 16,2% (n=11). У 9 больных причиной неблагоприятного исхода служили множественная и сочетанная травма черепа, груди, таза, конечностей и живота (печень, селезенка, кишечник) и у 2-х больных мочевой перитонит.

Вывод: При ранней и своевременной диагностике и рациональном оперативном вмешательстве, как при внутрибрюшинных, так и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, адекватное дренирование паравезикаль-ной клетчатки и малого таза способствует снижению разнообразных осложнений и летальности.