Результаты хирургического лечения рака пищевода в зависимости от варианта эзофагогастропластики и локализации пищеводного анастомоза

Результаты. Общая частота послеоперационных осложнений в группах 1 и 2 составила 148 (31,5%) и 86 (53,4%) пациентов соответственно (P<0,001).

Специфические хирургические осложнения из 631 оперированного развились у 119 (18,9%). Из них несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА) диагностирована у 61 (9,7%), некроз эзофагогастротрансплантата НЭГТ – 58 (9,2%). Из них НПЖА в группах 1 и 2 составили 17 (3,6%) и 44 (27,3%) соответственно (p<0,001) и НЭГТ – 42 (8,9%) и 16 (9,9%) (p =0,565).

Частота послеоперационных осложнений была выше при шейной локализации пищеводно-желудочного анастомоза – 86 (53,4%) против 148 (31,5%) с внутриплевральной локализацией (p<0,001). Это объясняется высокой частотой развития в группе 2 НПЖА – 44 (27,3%) против 17 (3,6%) в группе 1 (p<0,001). НЭГТ развивался одинаково часто в группах 1 и 2–42 (8,9%) и 16 (9,9%) соответственно (p=0,565).

60-дневная летальность в 1-й группе составила 81 (17,2%) и во 2-й – 32 (19,9%) (p=0,451). Также не было выявлено значимых различий по показателям послеоперационной 60-дневной летальности по причине НПЖА: 11 (2,3%) и 6 (3,7%) (p=0,150) и по причине НЭГТ – 29 (6,2%) и 9 (5,6%) (p=0,859).

При использовании широкого желудочного стебля показатели частоты развития послеоперационных осложнений составили 140 (32,1%) против 35 (43,2%) (p=0,053) и 60-дневной летальности – 77 (17,7%) против 18 (22,2%) (p=0,331) не различались в зависимости от локализации пищеводного анастомоза (Р>0,05). Напротив, формирование узкого желудочного стебля повышало частоту послеоперационных осложнений в группе с шейной локализацией пищеводного анастомоза до 51 (63,8%) против 8 (23,5%) при внутриплевральной локализации анастомоза (p<0,001).

Это объясняется преимущественным использованием для пластики пищевода во 2-й группе именно узкого стебля (p<0,001). Послеоперационная 60-дневная летальность у пациентов с пластикой пищевода узким желудочным стеблем не различалась в зависимости от области формирования пищеводно-желудочного анастомоза: при внутриплевральной локализации – 4 (11,8%), при шейной – 14 (17,5%) (p=0,444).

При сравнительном анализе структуры основных хирургических осложнений в зависимости от типа гастротрансплантата было установлено, что применение узкого желудочного стебля у 114 пациентов сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений до 51,8% против 33,8% в случае использования широкого желудочного стебля у 517 пациентов (p<0,001). НПЖА при узком желудочном стебле наблюдалась в 5 раз чаще, чем при наложении соустья с широким желудочным стеблем – 32 (28,1%) против 29 (5,6%) (p<0,001).

Частота развития некроза проксимального сегмента желудочного стебля не имела значимых различий и составила 8,5% при широком желудочном стебле и 12,3% – при узком стебле (p>0,05). 60-дневная летальность: при использовании широкого желудочного стебля составила 18,4%, при применении узкого стебля – 15,8% (p=0,515). В структуре смертности при развитии НПЖА и НЭГТ показатели 60-дневной летальности при использовании широкого и узкого желудочного стебля были практически одинаковыми: 14,7% и 16,7% при НПЖА и соответственно – 32,6% и 38,9% при НЭГТ.

НПЖА или НЭГТ развились у 119 пациентов. Из них у 59 осложнения имели внутриплевральный характер, а у 60 осложнения протекали на шее. Послеоперационная 60-дневная летальность у пациентов с хирургическими осложнениями составила 46,2%. Этот показатель был выше в группе пациентов с внутриплевральными осложнениями – из 59 пациентов умерло 40 (67,8%) против 15 (25,0%) из 60 пациентов с шейной локализацией анастомотического осложнения (p<0,001). Смертность в группах с внутриплевральными и шейными осложнениями по причине НЭГТ различалась – 29 (49,2%) и 9 (15,0%) (p<0,001), а по причине НПЖА эти показатели не имели значимых различий – 11 (18,6%) и 6 (10,0%) соответственно (p=0,180).

При сравнительном анализе послеоперационной 60-дневной летальности в зависимости от вида хирургического осложнения было установлено, что этот показатель в два раза выше в случае развития НЭГТ – 38 (65,5%) из 58 пациентов против 17 (27,8%) из 61 пациента с НПЖА (p<0,001). НПЖА более благоприятно протекает при локализации анастомоза в области шеи. При шейной локализации анастомоза 60-дневная летальность была ниже – 6 (13,6%) из 44 пациентов против 11 (64,7%) из 17 пациентов при внутриплевральной локализации (p<0,001).

В клинической картине хирургических осложнений с их шейной локализацией патогномоничным симптомом явились признаки нагноения в области цервикальной раны без выраженных проявлений гнойно-септической интоксикации. В группе пациентов с внутриплевральными осложнениями преобладали симптомы общей интоксикации, которые проявлялись в развитии одышки и гипотонии с нарушением водного баланса (сухость в полости рта, потливость, олигурия).

Клиника осложнений при их внутриплевральной и шейной локализациях были следующими: нагноение раны – у 2 (3,4%) и 52 (86,7%) соответственно (р<0,001), одышка – 36 (61,0%) и 15 (25,0%) (р<0,001), гнойное отделяемое по плевральным дренажам – 20 (33,9%) и 4 (6,7%) (р<0,001), гипотония – 27 (45,8%) и 11 (18,3%) (р<0,001), сухость слизистой полости рта – 42 (71,2%) и 26 (43,3%) (р=0,002), олигурия – 8 (13,6) и 0 (0%) (Р=0,003), повышенная потливость – 20 (33,9%) и 8 (13,3%) (р=0,008), нарушение сна – 42 (71,2%) и 24 (40,0%) (р=0,001), гипертермия 33 (55,9%) и 22 (36,7%) (р=0,036).

Заключение. Развитие хирургических осложнений определяется в первую очередь вариантом формирования гастротрансплантата (широкий или узкий желудочный стебель), а исход осложнений зависит от локализации пищеводно-желудочного анастомоза. Наиболее благоприятным вариантом формирования трансплантата для пластики пищевода является широкий желудочный стебель, а наиболее безопасной локализацией пищеводно-желудочного анастомоза – шейная. Самым неблагоприятным по риску летального исхода среди

ТЕЗИСЫ

ОНКОХИРУРГИЯ

сравниваемых хирургических осложнений является некроз эзофагогастротрансплантата.

В случае развития некроза эзофагогастротрансплантата при всех вариантах формирования желудочного стебля и локализации пищеводного анастомоза показатели послеоперационной 60-дневной летальности являются самыми высокими. В тоже время несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза имеет более благоприятный исход в случае шейной локализации. При внутриплевральном расположении несостоятельного пищеводного анастомоза показатели летальности являются сопоставимыми с таковыми при некрозе эзофагогастротрансплантата.

Проведенный анализ позволил определить два основных неблагоприятных фактора у пациентов со специфическими хирургическими осложнениями: развитие некроза эзофагога-стротрансплантата; внутриплевральная локализация некроза эзофагогастротрансплантата или несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Оба фактора характеризуются тяжелой по течению общей системной воспалительной реакцией и более длительными сроками диагностики осложнения. Это в свою очередь приводит к более позднему принятию решения при выборе активной тактики лечения.