Результаты имплантации коронарных стентов с различным медикаментозным покрытием у пациентов с острым инфарктом миокарда, COVID-19 и вирусной пневмонией

Актуальность исследования

Согласно имеющимся представлениям патофизиологов и кардиологов, после заражения человека коронавирусом-2 (SARS-CoV-2), у него может увеличи-ваться риск как острого неишемического повреждения миокарда, так и острого инфаркта миокарда, особенно 2-го типа, из-за избыточного воспаления, протромботических и прокоагулянтных реакций, особенно частых при развитии у пациентов в критическом состоянии тяжелого острого респираторного синдрома, дыхательной недостаточности с гипоксией и гемодинамической нестабильностью [1].

Предполагаемые механизмы повреждения миокарда при COVID-19 многофакторны и по данным содержащимся в обзоре сотрудников американс-кого института сердечно-сосудистых заболеваний Bavishi Ch. и соавт., [2] включают:

• 1)    острое воспаление и цитокиновое повреждение миокарда, опосредованные активированными Т-клетками и моноцитами;

• 2)    дыхательную недостаточность и гипоксию, усугубляющих повреждение кардиомиоцитов;

• 3)    дисбаланс регуляции ангиотензиновых рецепторов (ACE₂ и последователь-ных защитных сигнальных путей кардиомиоцитов;

• 4)    коагулопатию и микрососудистый коронарный тромбоз;

• 5)    генерализованное повреждение клеток эндотелия и эндотелиальное воспаление в тканях, включая сердце;

• 6)    воспаление и / или стресс, провоцирующие разрыв атеросклеротической коронарной бляшки или приводящие к несоответствию спроса и предложения в кислородообеспечении, вызывающие ишемию / инфаркт миокарда [2].

В исследованиях сердечно-сосудистой системы пациентов, погибших от осложнений COVID-19, морфологи из кардиологического центр Монзино Pesce М. и соавт. [3], установили, что при развитии острого коронарного синдрома (ОКС), помимо надрыва и тромбоза атеросклеротической бляшки, в развитии повреждения миокарда принимают участие и другие патогенетические факторы. Они были перечислены в материалах опубликованных экспертами по клеточной биологии сердца Рабочей группы европейской кардиологической ассоциации (ESC), которые полагают, что основными доказанными причинами повреждения сердца при COVID-19 могут быть такие факторы и механизмы как:

• а)    гиперкоагуляция с микро- (и, в меньшей степени, макро-) васкулярной окклюзией;

• б)    вирусное инфицирование клеток миокарда;

• в)    последствия цитокинового повреждения;

• г)    механизмы провоцирующие развитие коагулопатий [3].

Ряд выполненных в Европе и США исследований с проведением коронаро-графии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с ОКС и COVID-19 подтвердил обоснованность концепций пато- физиологов о характере коронарных и миокардиальных воспалительных и тромботических повреж-дений. Так, наличие COVID-19 у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ СПST) и COVID-19 с развившейся перед вмешательством острой сердечной недостаточностью и асистолией, несмотря на более интенсивное антитромбоцитарное и антикоагулянтное лечение, с меньшей вероятностью приводило к достижению оптимального эффекта TIMI-3 после процедуры ЧКВ и увеличивало шансы проведения у них коронарной тромбэктомии в польском исследовании Zaj^c P. и соавт. [4].

Аналогично результатам польского исследования, высокую частоту кардиальных осложнений и тромбоза стентов у COVID-19 – позитивных пациентов с ИМ СПST, отметили авторы из медицинского центра Университета Бэйлора, в многоцентровом ретроспективном исследовании серии случаев в стационарах 4 стран, в котором тромбоз стентов был диагностирован с частотой выше 20% [5].

Значительно более высокими были показатели тромбоза стента и частота применения модифицированного устройства для удаления тромбов post first, с последующим более широким использованием ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa и аспирации тромба в стационаре, у пациентов с ИМ СПST, на фоне сопутствующей инфекции COVID-19, в исследовании авторов из Больницы Святого Варфоломея (Лондон) [6]. Ими был сделан вывод, что у пациентов с ИМ СПST и сопутствующей инфекцией COVID-19 имеется четко выраженный сдвиг системы гемостаза в сторону более высокой тромбообразовательной нагрузки и худших исходов заболевания.

По мнению Dauerman H.L. [7], существуют специфические особенности процедуры ЧКВ у пациентов с острым поражением, вызванным вирусом, которые требуют осторожности и дополнительных приемов при ее выполнении. Он отметил, что в целой серии имеющихся сообщениях у пациентов при сочетании ИМ СПST с COVID-19 отмечалось резкое увеличение коронарной тромбообразовательной нагрузки, а проведение первичного ЧКВ было технически более сложным в условиях острой коронавирусной инфекции [7].

Пандемия COVID-19 существенно повлияла на системы оказания помощи пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМ СПST) во всем мире, что поставило под угрозу своевременный доступ к реперфузионной терапии. Так, при сравнении числа госпитализации в разных странах у более чем 111 000 пациентов с ИМ СПST в исследовании Wu J. и соавт. (2021), было показано, что оно сократились на 20% [8]. Отсутствие своевременных мероприятий по реваскуляризации коронарных артерий у пациентов с ИМ СПST при сочетании с COVID-19 может значительно ухудшать из жизненный прогноз. По данным Bhatt A.S. и соавт. (2022), когда только у половины пациентов с ОИМ и COVID-19 выполнялась коронарография и проводилось первичная реперфузия, то резко возрастала частота стационарной летальности,

шока от всех причин, остановки сердца, острой сердечной недостаточности и потребность в заместительной почечной терапии [9]. Проблема выбора тактики и метода реваскуляризации для лечении ИМ СПST у пациентов с COVID-19 широко обсуждается в современной литературе. Тем не менее, первичное ЧКВ в период эпидемии по сведениям американских исследователей из Georgia Heart Institute (Gainesville, USA), было реперфузионной стратегией первой линии для пациентов с ИМ СПST в Соединенных Штатах, а частота реперфузии ориентированной на фибринолиз, сохранялась на уровне примерно 2–13% [10]. Процедура ЧКВ (PPCI) при ковидной инфекции была технически выполнима и оставалась преобладающей стратегией коронарной реперфузии, подтверждающей обоснованность имеющихся национальных рекомендаций [11]. Результаты транскатетерной реваскуляризации, как и жизненный прогноз пациентов с ОКС могут существенно зависеть и от свойств применяемых коронарных стентов, среди которых в доковидный период доминировали конструкции с медикаментозным покрытием сиролимусом, паклитакселем и зотаролиму-сом [12; 13]. Сравнение безопасности и эффективности их применения у пациентов с коронарным тромбозом и ОКС не привело к получению достоверных данных о преимуществах того или иного покрытия стента или баллона [13–15]. Для дальнейшего уточнения вопросов эффективности и безопасности использования различных типов медикаментозного покрытия коронарных стентов мексиканскими интервенционистами в 2022–2025 гг. запланировано и проводится рандомизированное клиническое исследование этого вопроса [16]. При этом, у пациентов с ОКС и COVID-19 такие сопоставления пока крайне малочисленны или не являются предметом отдельного анализа.

Цель исследования

Цель исследования – сопоставление частоты применения коронарных стентов с различным покрытием в выделенных группах пациентов с острым инфарктом миокарда, ковидной инфекцией и вирусной пневмонией в зависимости от характера госпитального исхода: выписка из стационара или смерть от осложнений заболевания.

Материал и методы

Всего в исследование было включено 83 пациента с диагнозом острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с вирусной пневмонией (или острыми нарушениями газообмена) и COVID-19. Для классификации вариантов пневмонии были использованы коды МКБ-10: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов); J12.9 Внебольничная пневмония. U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны.

Пациенты были разделены на 2 группы – 1-я группа 45 умерших пациентов с ОИМ, COVID-19 и пневмонией и 2-я группа – 38 пациентов, выписанных из стационара после проведенного лечения (Табл. 1). В группу пациентов с летальным исходом были включены 45 пациентов в возрасте от 53 до 87 лет, в том числе 25 мужчин, средний возраст 71,1+9,2 года и 20 женщин, средний возраст 76,4±6,5 года. В группу сравнения выздоровевших и выписанных из стационара пациентов с ОКС были включены 38 пациентов в возрасте от 45 до 85 лет, в том числе 24 мужчины, средний возраст 64,6+9,8 года и 14 женщин, возраст 71,8+9,7 года (группа 2). В выборке пациентов с ОКС по гендерному признаку преобладали мужчины, в первой группе соотношение с женщинами составляло 1:0,8, а во второй – 1:0,56. Средний возраст пациентов, как в группе мужчин, так и в группе женщин, в среднем был выше у умерших.

Табл. 1. Пол и возраст обследованных в 2-х группах пациентов с острым инфарктом миокарда умерших в стационаре (группа 1) и выписанных (группа. 2)

Показатели	Группа 1 (n = 45)	Группа 2 (n = 38)	Различие в % Достоверность, р1-2
Число обследованных мужчин и женщин, возраст и диагноз острый инфаркт миокарда и COVID-19 по МКБ-Х	Умершие пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 45). Мужчин 25, женщин 20 (соотношение 1:0,8)	Выписанные пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 38). Мужчин 24, женщин 14 (соотношение 1:0,58)	–
Мужчины средний возраст, пределы колебаний и % от общего числа пациентов	71,1+9,2 года. От 53 до 87 лет n = 25(55,5%)	64,6+9,8 года. От 45 до 82 лет n = 24 (63,1%)	9,1% Нд
Женщины средний возраст, пределы колебаний и % от общего числа пациентов	76,4±6,5. От 65 до 86 лет n = 20 (44,5%)	71,8+9,7 года. От 46 до 85 лет n = 14 (46,9%)	6,0 Нд
Диагноз по МКБ-Х – I21 острый инфаркт миокарда, число пациентов и % от общего	n = 34 (75,5%)	n = 30 (78,9%)	3,4% Нд
Диагноз по МКБ-Х – I22 повторный инфаркт миокарда, число пациентов и % от общего	n = 11 (24,5%)	n = 8 (21,1%)	3,4% Нд
Диагноз по МКБ-Х – U07.1 COVID-19, число пациентов и % от общего	n = 41 из 45 (91,1%)	n = 26 из 38 (68,4%)	22,7% р1-2<0,03
Диагноз по МКБ-Х – U07.2 COVID-19, число пациентов и % от общего	n = 4 из 45 (8,9%)	n = 12 из 38 (31,6%)	22,7% р1-2<0,03

Табл. 2. Характер патологии легких по данным МСКТ и частота нарушений газообмена по клинико-лабораторным данным в стационаре у пациентов в 2-х группах пациентов с острым коронарным синдромом

Характер патологии легких, частота применения ИВЛ, степень дыхательной недостаточности и показатели сатурации кислорода	Умершие пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 45) Группа 1	Выписанные пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 38) Группа 2	Различие в % Достоверность
Пневмония двухсторонняя	n = 42 (93,3%)	n = 30 (78,9%)	14,4% Нд
Пневмония с поражением одного легкого	n = 3 (6,7%)	n = 3 (7,9%)	1% Нд
Нарушения вентиляции легких без пневмонии: гиповентиляция (переломы ребер): ХСН, застойные легкие:	n = 2 (4,4%) n = 0 n = 2 (4,4%)	n = 2 (5,3%) n = 0 n = 2 (5,3%)	0,9% Нд 0,9% Нд
Трахеостома	n = 2 (4,4%)	n = 0	–
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)	n = 25 (55,5%)	n = 1(2,6%)	52,9% р1-2<0,001
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)	n = 1 (2,2%)	n = 0	–
Острая респираторная недостаточность	n = 25 (55,5%)	n = 1 (2,6%)	52,9% р1-2<0,001
Сепсис	n = 1 (2,2%)	n = 0	–
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)	n = 14 (31,1%)	n = 1 (2,6%)	28,5% р1-2<0,02
Уровни сатурации О2 :
95% и выше	n = 18 (40%)	n = 22 (57,9%)	17,9% р1-2<0,05
90–94%	n = 14 (31,1%)	n = 12 (31,6%)	1,2% Нд
75–89%	n = 13 (28,9%)	n = 4 (10,5%)	18,4% р1-2<0,05
Менее 75%	n = 1 (2,2%)	n = 0	–
Степень дыхательной недостаточности: ДН О ст.	n = 0	n = 15 (39,4%)	39,4%
ДН 1 ст.	n = 11 (24,4%)	n = 4 (10,5%)	13,9% Нд
ДН 2 ст.	n = 7 (15,5%)	n = 1 (2,6%)	12,9%Нд
ДН 3 ст.	n = 18 (40%)	n = 0	40%
Всего с дыхательной недостаточностью	n = 36 (80%)	n = 20 (52,6%)	27,4% р<0,02

Данные о характере пневмонии по результатам инструментальной диагностики (МСКТ и рентгенография легких), показатели газообмена при поступлении в стационар, выраженность дыхательной недостаточности, частота применения ИВЛ и операции трахеостомии в выделенных группах пациентов приведены в табл. 2.

Частота двухстороннего поражения легких у пациентов первой группы по данным инструментальной диагностики составляла 93,3%, а в группе выписанных пациентов с ОИМ в среднем 78,9%, что было на 14,4% (р1-2>0,1) меньше, чем во 1-й группе умерших пациентов с COVID-19 с ОИМ. Частота одностороннего поражение легких не превышала в группах 8%. Не связанные с пневмонией варианты острой гипоксии составляли в группах не более 3% и были вызваны гиповентиляцией легких (переломы ребер), аспирацией и декомпенсированной сердечной недостаточностью. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких использовалась у 55,5% пациентов, в том числе с выполненной трахеостомией – у 4,4% пациентов. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и сепсис осложняли течение заболевания только у пациентов 1-й группы и не выявлялись во 2-й группе выписанных пациентов. По степени дыхательной недостаточности в начальный период госпитализации наиболее неблагоприятными были показатели в группе умерших пациентов: у 48% из них была 3 степень дыхательной недостаточности, что превышало показатель 2-й группы на 44% (р1-2<0,001). В целом, частота случаев дыхательной недостаточности различной тяжести так же была достоверно выше в группе умерших пациентов.

Согласно Европейским международным рекомендациям, в работе использовали клинические, электрокардиографические, ангиографические (коронароан-гиография) и биохимические (ферментные) критерии острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта миокарда с подъемом и без элевации сегмента ST [17; 18]. Соотношение случаев острого и повторного ИМ было примерно равным в группе умерших и выписанных пациентов, составив 75,5 и 24,5% в первой группе и 78,9 и 21,1% – во 2-й. Макроскопические признаки некроза миокарда по данным патоморфологических исследований были выявлены у 4 из 45 пациентов (8,9%) первой группы (Табл. 3).

У 12 пациентов с ОКС из 83 (14,4%) оперативная реваскуляризация КА не проводилась из-за длительности сроков от момента развития болевого синдрома (у 3 из 12) и тяжести состояния с дыхательной недостаточностью и применением ИВЛ (9 случаев из 12). Все получали двойную антитромботическую терапию в дозировках, в соответствующих Европейским рекомендациям (2017) [19].

Табл. 3. Клиническая оценка характера острого инфаркта миокарда и методы реваскуляризации коронарных артерий в двух группах умерших (группа 1) и выписанных пациентов (группа 2)

Показатели, частота в %	Умершие пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 45) Группа 1	Выписанные пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 38) Группа 2	Степень различий в %	Достоверность различий, р1-3
Прижизненная диагностика ОИМ	n = 41 (91,1%)	n = 38 (100%)	8,9%	Нд
Диагностика ИМ после смерти по данным аутопсии	n = 4 (8,9%)	–	–	–
Трансмуральный ОИМ	n = 6 (13,3%)	n = 2 (5,3%)	8,0%	Нд
ОИМ 2 типа	n = 8 (17,8%)	n = 2 (5,3%)	12,5%	Нд
Вариант ОИМ с подъемом ST	n = 7 (15,5%)	n = 14 (36,8%)	21,3%	Р1-2<0,03
Вариант ОИМ с элевацией ST	n = 1 (2,2%)	n = 3 (7,9%)	5,7%	Нд
Вариант ОИМ без подъема ST	n = 7 (15,5%)	n = 16 (42,1%)	26,6%	Р1-2<0,01
Клинический диагноз ОИМ без оценки динамики ST	n = 26 (57,8%)	n = 5 (13,1%)	44,7%	Р1-2<0,001
Нестабильная стенокардия	n = 1 (2,2%)	n = 2 (5,3%)	3,1%	Нд
Субэндокардиальный ОИМ	n = 0	n = 1 (2,6%)	2,6%	Нд

Локализация ИМ:

передний в т. ч. передне-верхушечный передне-боковой	n = 22 (48,9%) n = 1 (4,5%) n = 4 (18,2%)	n = 14 (36,8%) n = 0 n = 1 (7,1%)	12,1% – 11,1%	Нд – Нд
нижний	n = 11 (24,4%)	n = 9 (23,7%)	0,7%	Нд
задний в т. ч.	n = 9 (20%)	n = 2 (5,3%)	14,7%	Нд
задне-боковой	n = 4	n = 0	–	–
циркулярный	n = 1 (2,2%)	n = 0	–	–
множественной локализации	n = 2 (4,4%)	n = 0	–	–

Использованные методы реваскуляризации миокарда:

ТЛАП, стентирование	n = 34 (75,5%)	n = 32 (84,2%)	8,7%	Нд
АКШ, МКШ	n = 2 (4,4%)	n = 1 (2,6%)	1,8%	Нд
катетерная попытка реканализации КА	n = 2 (4,4%)	n = 1 (2,6%)	1,8%	Нд
тромбэкстракция	n = 2 (4,4%)	n = 0	–	–

Методы исследования

В стационаре всем пациентам с ОИМ и в группах сравнения проводились обязательные лабораторные и инструментальные исследования: пульсокси-метрия, клинический анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, клинический (общий) анализ мочи (ОАМ), коагулограмма, мультиспиральная компьютерная томография легких (МСКТ), диагностика инфицирования вирусом COVID-19 методом ПЦР в мазках из ротоглотки и носоглотки, оценивалась в динамике азотовыделительная функция почек по изменении концентрации креатинина в сыворотки крови, и нарушениям водовыделения, по степени снижения диуреза. Компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки выполнялась на томографах Canon Prime SP и Toshiba Aqilion Prime. Данные метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких оценивали по двум классификациям: по оценке КТ-тяжести пневмонии и по площади распространенности поражения легких. Эхокардиографию у пациентов с острым коронарным синдромом проводили на приборах Philips CX 50 и Esaote mylab X8 «Acuson-128XP» в двухмерном и М-модальном режимах. Рентгеноконтрастную коронарографию (КАГ) выполняли на ангиографах Artis Zee. и Azurion 3 по методикам изложенным в руководствах отечественных и северо-американских интервенционистов [20; 21]. КАГ и транслюминальную баллон- ную коронарную ангиопластику (ТБКА) выполняли по методике Elchaninoff H. и соавт. [22], через радиальный, реже через бедренный артериальный доступ (3 случая). Механическую реканализацию, баллонную ангиопластику и стентирование КА выполняли с помощью баллонной дилатации по методике [22; 23], устройствами U-Pass 2x20, 17 атм 120 с – проводили три дилатации давлением 14, 17, 12 атм по 120 с и баллоном Raptor 2,5x15, 18 атм, 120 с, с последующей установкой стентов. После проведения механической реканализации и ТЛАП и стентировали стенозированной или тромбированной артерии, с последующей оптимизацией просвета сосуда в проксимальных и дистальных сегментах стента доставочным баллоном под давлением 12 атм по 120 с. Чаще всего использовали стенты Калипсо, производитель Ангиолайн(Россия). Диагностику и оценку тяжести острого почечного повреждения (ОПП) проводили в соответствии с данными об изменении концентрации креатинина в сыворотки крови и степени снижения диуреза, согласно критериям KDIGO 2012 [Классификация острого почечного повреждения по KDIGO 2012. Clinical practice guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney Disease. / Kidney International Supplements. 2013;3(1):1-150. 1038]. Показатели коагулограммы исследовали на автоматическом анализаторе «ACL Elite Top», США. Оценивали показатели гемостаза: протромбиновое

время по Квику, протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение – расчетным способом. Активированное частичное тромбопластиновое время определяли по модифицированному методу реакции рекальцификации плазмы (Балуда В.П. и соавт. 1980). Уровень фибриногена в плазме крови исследовали этаноловым методом по Breen F., Tullis J. (1982). С целью подтверждения диагноза коронавирусной инфекции и выявления генетического материала (РНК) коронавируса SARS-CoV-2 в образце биоматериала всем пациентам проводили ПЦР-диагностику. Полимеразую цепную реакцию осуществляли с помощью реактивов ИФА тест-системы ИМБИАН-SARS-COV-2 Ag ИХА.

В первые часы после поступления пациента в стационар оценивали риск развития некроза миокарда, динамику ЭКГ-изменений, тактику и метод возможной реваскуляризации. В этот период выполняли ангиографическое исследование коронарных артерий и планировали сроки коронарных процедур – тромбэкстракцию, стентирование, коронарное шунтирование. После сбора анамнезе уточняли характер антитромботической терапии, проведенной на амбулаторном этапе и в случаях приема пациентами антиагрегантов, ацетилсалициловой кислоты (тромбоАСС, кардиомагнил), клопидогреля (плавикс), ривароксабан (ксарелто) корректировади дозы назначаемых антиагрегантов и антикоагулянтов. В первые 1–2 суток исследовали показатели гемостаза для его контроля и предотвращения передозировки антитромботических средств. Через 7–14 суток после процедуры реваскуляризации КА оценивали госпитальные исходы и выделяли группы пациентов с летальным исходом и выздоровлением. В этих группах сравнивали частоту и характер стандартной противовирусной, антибактериальной, гормональной, отхаркивающей, гастро-протективной и гипотензивной терапии и оценивали ее возможное влияние на исход заболевания и риск развития осложнений – почечной, печеночной и полиорганной недостаточности.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладного программного обеспечения Stata/MP 13.0 for Mac. Проверка распределений выполнялась с использованием W-критерия Шапиро-Уилки. Количественные переменные описывали как М и SD (при нормальном распределении) или как Me и IQR (при асимметричном распределении). Достоверность различий между двумя группами по количественным переменным оценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий между средними величинами определяли по t-критерию Стьюдента. Для сравнения групп по частоте качественных переменных использовали критерий хи-квадрат.

Результаты исследования

По данным метода рентгеноконтрастной коронарографии у умерших пациентов с ОКС и COVID-19 более тяжелое поражение коронарного русла атеро- склеротическим процессом чаще диагностировалось в передней нисходящей КА. Так, стенозирование высоких, гемодинамически значимых градаций, выявлялось на 22,3% чаще, чем в группе выписанных пациентов, различие достоверное (р1-2<0,03), табл. 4. Признаки коронарной окклюзии достоверно чаще выявлялись в группе выписанных пациентов в бассейне правой коронарной артерии, в среднем на 19,6% (p1-2<0,05). Частота коронарной окклюзии была примерно сходной в двух сравниваемых группах умерших и выживших пациентов, составляя 58 и 46% в среднем, при этом доминировали острые ее формы – 83–92% от всех случаев.

Оперативное вмешательство на коронарных артериях с целью реваскуляризации и восстановления коронарного кровотока имело место у 31 из 45 (68,9%) и 28 из 38 (72,7%) пациентов в двух анализируемых группах (Табл. 4). Чаще всего вмешательство проводилось на артериях ПМЖВ (у 27–35%) и ПКА (у 28–30%) пациентов. Редкими осложнениями ТЛАП и стентирования были диссекция коронарной артерии — 2 случая (6,4%) и дислокация имплантированного стента – 1 случай (2,3%).

Для медикаментозного покрытия стентов применялись препараты биолимус, зотаролимус, паклитаксель, сиролимус, эверолимус. Конструкции имплантировались в коронарные артерии пациентам с ОКС и COVID-19 при проведении ЧКВ (Рис. 1) и только в двух случаях применялся голометаллический вариант без покрытия (Табл. 6).

В табл. 6. приведены данные анализа частоты использования различных типов покрытия в группах выписанных и умерших пациентов. С покрытием препаратом сиролимус было связано более частое развитие летальных исходов в 1-й группе пациентов, в среднем на 25,3% (достоверно; р1-2<0,02).

Напротив, с использованием стентов покрытых препаратом зотаролимус – достоверная положительная тенденция к выживанию пациентов с ОИМ и COVID-19 после коронарного вмешательства. Различие с группой выписанных на 16,6% (на грани достоверности; р1-2 = 0,05). При использовании стентов с покрытием эверолимус наблюдалась только недостоверная положительная тенденция такого типа. Так, частота применения стентов с таким покрытием превышала в группе выживших пациентов ее частоту в 1-й группе умерших на 12,6% (недостоверно, р1-2>0,2), (Табл. 6, Рис. 1).

Различия по частоте диагностируемой инструментальными методами патологии сердечно-сосудистой системы в двух группах пациентов ОКС и COVID-19 были наиболее существенными по нарушениям ритма сердца, таким как пароксизмальная форма фибрилляции предсердий – на 64,7% чаще диагностировалась в группе умерших пациентов (достоверно (р1-2<0,001), а желудочковая тахикардия на 17,4% (р1-2<0,05), достоверно чаще (Табл. 7).

Табл. 4. Характер нарушений коронарного кровообращения у пациентов COVID-19 с острым инфарктом миокарда по данным рентгеноконтрастной коронарографии в группах умерших пациентах и выписанных из стационара

Название артерии, тип выявленного поражения, характер осложнения при проведении КАГ	Умершие пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 31 из 45) Группа 1. Частота поражения	Выписанные пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 28 из 38) Группа 2. Частота поражения	Различие в %	Достоверность различий; р1-2
Степень стеноза коронарной артерии: 1. ЛКА ствол:	n = 13 из 31 (41,9%)	n = 13 из 28 (46,4%)	4,5%	Нд
30–50%	n = 8 из 13 (61,5%)	n = 7 из 13 (53,8%)	7,7%	Нд
55–90%	n = 5 из 13 (38,5%)	n = 6 из 13 (46,2%)	7,7%	Нд
2. ДВ 1–2 порядка:	n = 12 из 31 (38,7%)	n = 9 из 28 (32,1%)	6,6%	Нд
50%	n = 3 из 12 (25%)	n = 1 из 9 (11,1%)	13,9%	Нд
55–95%	n = 9 из 12 (75%)	n = 8 из 9 (88,9%)	13,9%	Нд
3. ВТК:	n = 10 из 31 (32,2%)	n = 8 из 28 (28,6%)	3,6%	Нд
50%	n = 1 из 10 (10%)	n = 2 из 8 (25%)	15%	Нд
55–95%	n = 9 из 10 (90%)	n = 6 из 8 (75%)	15%	Нд
4. ЗБВ:	n = 4 из 31(12,9%)	n = 4 из 28 (14,3%)	1,4%	Нд
50%	n = 1 из 4	n = 1 из 4	–	–
55–75%	n = 3 из 4	n = 3 из 4	–	–
5. ЗМЖВ:	n = 7 из 31 (22,6%)	n = 2 из 28 (7,1%)	15,5%	р>0,1
50%	n = 2 из 7	n = 0	–	–
55–90%	n = 5 из 7	n = 2 из 2	–	–
6. ИВ:	n = 1 из 31(3,2%)	n = 1из 28 (3,6%)	0,4%	Нд
50%	n = 1 из 1	n = 0	–	–
55–90%	n = 0	n = 1 из 1	–	–
7. ОВ:	n = 13 из 31 (41,9%)	n = 13 из 28 (46,4%)	4,5%	Нд
40–50%	n = 5 из 13 (38,4%)	n = 3 из 13 (23,1%)	15,3%	–
55–90%	n = 9 из 13 (69,2%)	n = 10 из 13 (76,9%)	7,7%%	–
8. ОКА (острого края):	n = 1 из 31(3,2%)	n = 0	–	–
50%	n = 1 из 1	–	–	–
9. ПКА:	n = 20 из 31(64,5%)	n = 14 из 28 (50%)	14,5%	Нд
30–50%	n = 9 из 20 (45%)	n = 8 из 14 (57,1%)	12,1%	Нд
55–99%:	n = 14 из 20 (55%)	n = 8 из 14 (57,1%)	12,1%	Нд
10. ПМЖВ:	n = 16 из 31(51,6%)	n = 17 из 28 (60,7%)	9,1%	Нд
30–50%	n = 6 из 16 (37,5%)	n = 5 из 17 (29,4%)	8,4%	Нд
55–99%	n = 11 из 16 (68,7%)	n = 13 из 17 (76,5%)	7,8%	Нд
11. ПНА:	n = 9 из 31(29%)	n = 9 из 28 (32,1%)	3,1%	Нд
30–50%	n = 3 из 9 (33,3%)	n = 6 из 9 (66,7%)	33,4%	р<0,01
55–95%	n = 6 из 9 (66,7%)	n = 4 из 9 (44,4;)	22,3%	p<0,03
12. ЗНА:	n = 0	n = 2 из 28 (7,1%)	–	–
40–50%	–	n = 2 из 2	–	–
13. Рестеноз стента:	n = 0	n = 1 из 28 (3,6%)	–	–
70%	–	n = 1 из 1	–	–
14. Стеноз бифуркации:	n = 0	n = 1 из 28 (3,6%)	–	–
80%	–	n = 1 из 1	–	–
Выявленная окклюзия КА:	n = 18 из 31 иссл. (58,1%)	n = 13 из 28 иссл. (46,4%)	11,7%	Нд
1. ПКА	n = 5 из 18 (27,7%)	n = 6 из 13 (46,1%)	19,6%	p<0,05
2.ОВ	n = 3 из 18 (16,6%)	n = 3 из 13 (23,1%)	6,5%	Нд
3. ПНА	n = 3 из 18 (16,6%)	n = 1 из 13 (7,7%)	8,9%	Нд
4. ВТК	n = 2 из 18 (11,1%)	n = 0	–	–
5. ЗБВ	n = 2 из 18 (11,1%)	n = 0	–	–
6. ПМЖВ	n = 2 из 18 (11,1%)	n = 1 из 13 (7,7%)	3,4%	Нд
7. ДВ	n = 1 из 18 (5,5%)	n = 0	–	–
8. ЗМЖВ	n = 0	n = 1 из 13 (7,7%)	–	–
9. Окклюзия стента	n = 0	n = 1 из 13 (7,7%)	–	–
Острая окклюзия	n = 15 из 18 (83,3%)	n = 12 из 13 (92,3%)	9,0%	Нд
Хроническая окклюзия	n = 3 из 18 (16,7%)	n = 1 из 13 (7,7%)	9,0%	Нд
Тромбоз КА:	n = 2 из 31 (6,4%)	n = 0 из 28	–	–
1. ЗБВ	n = 1 из 2	–	–	–
2. ЗМЖВ	n = 1 из 2	–	–	–
3. ПКА	n = 1 из 2	–	–	–
Кальциноз КА	n = 1 из 31 (3,2%)	n = 2 из 28 (7,1%)	3,9%	Нд
Осложнения КАГ:	n = 2 из 31 (6,4%)	n = 0 из 28	–	–
тромбоз лучевой артерии	n = 2 из 2	–	–	–
Шунтография при проведении коронарографии	n = 1 из 31 (3,2%)	n = 1 из 28 (3,6%)	0,4%	Нд
Без проведения КАГ:	n = 5 из 45 (11,1%)	n = 2 из 38 (5,3%)	5,8%	Нд
отказ пациента	n = 1 из 5	n = 1 из 2	–	–
медицинские противопоказания	n = 4 из 5	n = 1 из 2	–	–

Обозначения : ВТК – ветвь тупого края, ДВ – диагональная ветвь, ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь, КАГ – коронарография, ПКА – правая коронарная артерия, ОВ – огибающая ветвь, ПНА – передняя нисходящая ветвь, ЗБВ заднебоковая ветвь, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ЛКА – левая коронарная артерия.

Табл. 5. Данные о частоте и характере стентирования, проведения чреcкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и транслюминальной ангиопластики (ТЛАП) у пациентов COVID-19 с острым инфарктом миокарда в группах умерших и выписанных из стационара пациентов

Коронарная артерия подвергшаяся вмешательства и процедурам ЧКВ и ТЛАП	Умершие пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 31 из 45) Группа 1. Частота поражения	Выписанные пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 28 из 38) Группа 2. Частота поражения	Различие в %	Достоверность различий; р1-2
1. ЛКА ствол	n = 2 из 42 (4,7%)	n = 2 из 43 (4,6%)	0,1%	Нд
2. ОВ	n = 6 из 42 (14,3%)	n = 6 из 43 (13,9%)	0,4%	Нд
3. ЗБВ	n = 3 из 42 (7,1%)	n = 1 из 43 (2,3%)	4,8%	Нд
4. ЗМЖВ ПКА	n = 1 из 42 (2,4%)	n = 1 из 43 (2,3%)	0,1%	Нд
5. ПМЖВ	n = 15 из 42 (35,7%)	n = 12 из 43 (27,9%)	7,8%	Нд
6. В шунт ПМЖВ	n = 1 из 42 (2,4%)	n = 0	–	–
7. ПКА	n = 12 из 42 (28,6%)	n = 13 из 43 (30,2%)	1,6%	Нд
8. ПНА	n = 2 из 42 (4,7%)	n = 3 из 43 (7%)	2,3%	Нд
9. В имеющийся стент	n = 0	n = 1 из 43 (2,3%)	–	–
Осложнения при вмешательстве:	n = 2 из 31(6,4%)	n = 1 из 43 (2,3%)	–	–
дислокация стента	n = 0	n = 1 из 43 (2,3%)	–	–
диссекция:	n = 2 из 31(6,4%)	n = 0	–	–
ПМЖВ	n = 1 из 2	–	–	–
ЛКА ствол	n = 1 из 2	–	–	–
Тромбэкстракция, аспирация	n = 3 из 31(9,7%)	n = 0	–	–
Попытка проведения ЧКВ	n = 2 из 31 (6,4%)	n = 1 из 28 (3,6%)	2,8%	Нд
Тромбоз, рестеноз ранее установленного стента	n = 2 из 31 (6,4%)	n = 1 из 28 (3,6%)	2,8%	Нд
КАГ без ЧКВ: без критического стеноза КА	n = 0	n = 1 из 28 (3,6%)	–	–

Табл. 6. Сопоставление числа коронарных стентов с различным медикаментозным покрытием (и без него) в двух группах умерших и выписанных пациентов с острым инфарктом миокарда

Название медикаментозного покрытия стента (его отсутствие) Типы стентов	Умершие пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 45). Группа 1	Выписанные пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 38). Группа 2	Степень различий в %	Достоверность различий, р1-2
Число имплантированных стентов с идентифицированным покрытием	n = 48 у 31 пациентов (155%)	n = 45 у 28 пациентов (161%)	6%	Р>0,3
Медикамент сиролимус:	n = 25 из 48 (52,1%)	n = 12 из 45 (26,7%)	25,3%	Р<0,02
Типы стентов: Калипсо, Alex, Superflex Crus	n = 25	n = 12
Медикамент зотаролимус:	n = 8 из 48 (16,7%)	n = 15 из 45 (33,3%)	16,6%	P = 0,05
Типы стентов: Resolute Integrity, Resolute Onyx	n = 8	n = 13
Медикамент биолимус:	n = 1 из 48 (2,1%)	n = 1 из 45 (2,2%)	0,1%	Р>0,5
Тип стента: ВМХ	n = 1	n = 1
Медикамент эверолимус:	n = 11 из 48 (22,9%)	n = 16 из 45 (35,5%)	12,6%	Р>0,2
Типы стентов: Promus Premier, Promus Element, Xience, Orsiro	n = 7	n = 13	14,3%	Р>0,1
Медикамент паклитаксель:	n = 2 из 48 (4,2%)	n = 0	–	–
Тип стента: Стентоник	n = 2	n = 0	–	–
Стент без покрытия	n = 1 из 48 (2,1%)	n = 1 из 45 (2,2%)	0,1%	Р>0,5
Тип стента: Nex Gen	n = 1	n = 1	–	–

Табл. 7. Характер и частота выявленной патологии сердечно-сосудистой системы в 2-х группах пациентов с острым инфарктом миокарда по данным инструментальной (эхокардиография, коронарография) и патоморфологической диагностики

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ)	Умершие пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 45). Группа 1	Выписанные пациенты с ОИМ, пневмонией и COVID-19 (n = 38). Группа 2	Различие в % Достоверность, р1-2
Aневризма левого желудочка	n = 19 (42,2%)	n = 9 (23,7%)	18,5% р<0,05
Атеросклероз аорты	n = 30 (66,7%)	n = 6 (15,8%)	40,9% р<0,001
Венозный тромбоз (ВТ) вен конечностей	n = 7 (15,5%)	n = 0	15,5% р>0,1
Желудочковая тахикардия	n = 9 (20%)	n = 1 (2,6%)	17,4% р<0,05
Атеросклероз подвздошных и артерий нижних конечностей и ХИНК 2–4 ст.	n = 11 (24,4%)	n = 4 (10,5%)	13,9% р>0,1
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	n = 14 (31,1%)	n = 7 (18,4%)	12,7% р>0,2
Фибрилляция предсердий, пароксизмы	n = 12(85,7%)	n = 8(21%)	64,7% р<0,001
ФВ ЛЖ 35–50%	n = 17 (41,5%)	n = 8 (23,6%)	17,9% р<0,05
Хроническая сердечная недостаточность 2–3 ФК. по NYHA	n = 15 (33,3%)	n = 1 (2,6%)	30,7% р<0,02

Рис. 1. Частота имплантации коронарных стентов с различным медикаментозным покрытием в 2-х группах пациентов с острым инфарктом миокарда и COVID-19 с различным исходом заболевания – выздоровлением (ОИМ выпис.) и смертью (ОИМ умерш.).

Чаще в группе умерших пациентов с ОКС выявлялись признаки хронической сердечной недостаточности 2–3 функциональных классов, на 30,7% (р1-2<0,02), снижение показателя фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) сердца ниже 50%, чаще диагностировалась острая и хроническая аневризма левого желудочка на 18,5% (достоверно; р1-2<0,05). Признаки атеросклероза аорты, при проведении трансторакальной эхокардиографии на 40,9% чаще диагностировались так же в 1-й группе (различие достоверно; р1-2<0,001).

Обсуждение результатов

В первой части данного исследования оценивалось состояние сердечно-сосудистой системы после процедур коронарной реваскуляризации и имплантации коронарных стентов у пациентов с ОКС, COVID-19 и вирусной пневмонией. Анализ позволил установить, что сама процедура ЧКВ и баллонная ангиопластика была малотравматичной и эффективной для восстановления нормального коронарного кровотока. Такие осложнения, как диссекция артерии в группе умерших пациентов имели место в 6,4% (у 2-х пациентов). Дислокация имплантированного стента – произошла только у одного, впоследствии выписанного пациента, она не повлияла на исход заболевания.

Анализ показателей госпитальных исходов у пациентов, в зависимости от типа медикаментозного антипроли-феративного покрытия, позволил отметить возможную связь с неблагоприятными исходами заболевания при использовании стентов покрытых препаратом сиролимус и напротив, положительную тенденцию к выживанию пациентов с ОИМ и COVID-19 после коронарного вмешательства с установкой в стенозированную коронарную артерию стентов покрытых зотаролимусом. Такие данные сложно трактовать однозначно, так как исследований с оценкой возможности и безопасности использования различных типов коронарных стентов у пациентов с ОКС и COVID-19 в доступной литературе мы не встретили или целенаправленный анализ этих аспектов авторами не проводился.

В имеющихся источниках литературы мы нашли многочисленные данные по сравнительному анализу эффективности и безопасности применения у пациентов с ОКС голометаллических стентов и интракоронарных конструкций с медикаментозным покрытием, в том числе сиролимусом, паклитакселем и зотаролимусом в доковидный период, в том числе рандомизированных исследований, но с весьма противоречивыми результатам. Так, нидерландские кардиологи в 2004 г. сообщили, что частота ангиографически подтвержденного тромбоза стентов практически не различалась в группах пациентов с имплантацией голометаллических и стентов с лекарственным покрытием, которая составляла от 1,0 до 1,2% [24]. О преимуществах стентов покрытых сиролимусом, перед паклитаксель-элюирующий стентом(PES) свидетельствуют результаты мета-анализа, проведенного в 2007 г. германскими авторами. По их данным стенты с покрытием сиролимусом (SES) превосходили PES с точки зрения значительного снижения риска повторного вмешательства и тромбоза стента. Риск смерти пациентов существенно не отличался между двумя типами стентов с покрытием (2 DES), но наблюдалась тенденция более высокого риска развития инфаркта миокарда при использовании покрытия PES, особенно после первого года после процедуры стентирования [25]. В мета-анализе 5 рандомизированных исследований, выполненном в 2010 г. китайскими авторами из Шанхая, у пациентов сахарным диабетом было отмечено, что покрытие препаратом SES превосходит PES в снижении частоты рестеноза и реваскуляризации целевого поражения у пациентов с диабетом, с незначительными различиями в отношении сердечной смерти, инфаркта миокарда и тромбоза стента [26].

Перспективным в коронарной ангиологии оказался новый тип стента покрытого цитостатиком зо-таролимусом (ZES). В мета-анализе авторов из Чикаго (США), в 7 рандомизированных исследованиях было проведено сравнение трех типов коронарных стентов с таким лекарственным покрытием. ZES не превосходил PES (паклитаксель) и уступал SES (сиролимусу) с точки зрения ангиографических результатов и клинически обоснованной реваскуляризации [14].

В немецком исследовании Резолют (RESOLUTE, 2013), было показано, что примение покрытия R-ZES представляется одинаково безопасным при стентах с лекарственным покрытием (DES) и без него (BMS), [12]. По данным китайского исследования 2020 г. вну-тристентовый тромбоз развивался значительно реже при имплантации стентов R-ZES по сравнению с PES (паклитаксель) [13].

Вопросы эффективности и безопасности использования различных типов медикаментозного покрытия коронарных стентов планируется изучить в рандомизированном мексиканском исследовании в

2022–2025 гг. у пациентов с высоким риском кровотечения, перенесших плановое коронарное чрескожное вмешательство со стентом выделяющим зотаролимус, и сравнение со стентом, выделяющим сиролимус, при проведении короткой двойной антитром-боцитарной терапии [16].

Согласно данным цитируемых исследований, различия в эффективности и безопасности функционирования коронарных стентов с медикаментозным покрытием были связаны с их тромбозом, развитием повторного инфаркта миокарда, рестенозом артерии, необходимость повторного вмешательства, кровотечениями, со сроками развития летальных исходов у оперированных пациентов с ОКС и инфарктом миокарда.

Проведенный нами анализ частоты и характера различий патологии органов сердечно-сосудистой системы в этих двух группах пациентов позволил установить, что наиболее значимыми факторами и условиями различных госпитальных исходов в сравниваемых группах стентированных пациентов были гемодинамические изменения и нарушения сердечного ритма. Так в группах умерших пациентов с ОКС достоверно чаще диагностировалась хроническая сердечная недостаточность со снижением фракции выброса, острая и хроническая аневризма левого желудочка. Достоверно более частыми нарушениями сердечного ритма были желудочковая тахикардия и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Наши данные позволяют предположить, что выделение в коронарный кровоток из имплантированных стентов такого цитостатика, как сиролимус может усугублять уже имеющиеся у пациентов с ОКС и COVID-19 гемодинамические нарушения, оказывать отрицательное кардиометаболическое действие и усугублять течение тяжелых нарушений сердечного ритма. Напротив, при применении зотаролимус-элюирующих стентов у таких пациентов, неблагоприятные изменения сердечной гемодинамики и нарушения ритма развиваются реже и менее выражены.

Выводы

Анализ эффективности и безопасности использования у пациентов с ОИМ, осложненным COVID-19 и вирусной пневмонией, стентов с различным медикаментозным антирегенерационным покрытием при первичном ЧКВ позволил отметить возможную связь с неблагоприятными госпитальными исходами заболевания при применении интракоронарных конструкций покрытых препаратом сиролимус и напротив, положительную тенденцию выживания пациентов после коронарной реваскуляризации с установкой стентов покрытых зота-ролимусом. Использование полученных данных может быть полезным при выборе медикаментозного покрытия стентов и баллонов для ЧКВ для выполнения процедур коронарной реваскуляризации у пациентов с сердечной недостаточностью и пароксизмальными нарушениями ритма сердца.