Результаты использования миопластики для закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

В последнее десятилетие опубликованы результаты ряда исследований с высоким уровнем доказательности, подтверждающих онкологические преимущества экстралеваторной брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки (ЭЛБПЭ) по сравнению со стандартной брюшнопромежностной экстирпацией (БПЭ) [1, 2]. Однако практически все авторы указывают, что частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны после ЭЛБПЭ выше (71 %), чем после стандартной БПЭ [2]. Выбор оптимальных вариантов пластики раны промежности является предметом дискуссий. Закрытие обширного промежностного дефекта путем ушивания жировой клетчатки и кожи в ряде случаев либо технически невозможно, либо ведет к существенному увеличению частоты послеоперационных осложнений. В литературе нет стандартных рекомендаций по выбору того или иного метода пластики дефекта тазового дна, однако существует достаточное коли- чество работ, которые показывают преимущество использования пластики мышечными лоскутами в сравнении с простым ушиванием раны [2–4].

Целью исследования является сравнение результатов использования простой пластики, пластики лоскутом ягодичной мышцы и лоскутом прямой мышцы живота при закрытии промежностной раны после экстралеваторных брюшнопромежностной экстирпаций прямой кишки.

Материал и методы

В период с 2014 по 2018 г. в отделении абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 120 экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций (ЭЛБПЭ) у больных раком прямой кишки T1–4bN0–2M0 стадии (табл. 1) с поражением дистальных отделов органа. Возраст пациентов варьировал от 28 до 82 лет (средний возраст – 59,9 года). Распределение по полу – 69 мужчин и 51 женщина. Стадии заболевания (по системе TNM) были представлены в широком диапазоне (табл. 1) Неоадъювантная химиолучевая терапия проведена 97 (80,8 %) больным.

Абдоминальный этап операции у 83 (69,1 %) больных выполнялся лапароскопически, у 37 (30,8 %) – лапаротомным доступом. Промежностный этап в большинстве случаев выполнялся в положении больного на животе с разведенными ногами (112 операций). В 8 случаях в связи с обстоятельствами технического характера (опухоль больших размеров, необходимость проведения мобилизации одновременно двумя бригадами, неустойчивый гемостаз и другие) операция выполнялась в положении для литотомии. Решение о выборе метода закрытия дефекта тазового дна принималось хирургом на основании ряда критериев. Основными критериями являлись: размер промежностного дефекта, наличие или отсутствие паратуморозного абсцесса или интраоперационной перфорации опухоли, возраст больного и значимые сопутствующие заболевания, обширные резекции влагалища у женщин.

В зависимости от способа закрытия дефекта тазового дна все пациенты были разделены на три группы. Первая группа включала в себя 64 больных, которым закрытие промежностной раны выполнялось ушиванием подкожной жировой клетчатки и кожи (в дальнейшем – простая пластика). Вторую группу составили 43 больных, которым выполнена миопластика дефекта промежностной раны большой ягодичной мышцей (глютеопластика). В третью группу включены 13 пациентов, которым выполнялась миопластика с использованием прямой мышцы живота (VRAM-пластика).

В раннем послеоперационном периоде (в течение 14 дней после операции) оценивались частота и выраженность инфекционных осложнений со стороны промежностной раны. Оценка степени выраженности осложнений проводилась с использованием шкалы Clavien–Dindo. Условно осложнения разделены на «малые» и «большие», к первым относили осложнения I–II степеней, ко вторым – IIIA и IIIВ степеней по классификации Clavien–Dindo. Кроме того, в отдаленные сроки по- сле операции оценивалась частота возникновения промежностных грыж. В работе проводилась оценка только осложнений со стороны промежностной раны (включая донорское место после глютеопла-стики). Осложнения со стороны брюшной полости и раны брюшной стенки, а также осложнения со стороны донорского места после VRAM-пластики не учитывались.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием онлайн калькулятора http:\\ Достоверность различий в частоте осложнений оценивалась с использованием критерия Fisher Freeman – Halton для таблиц сопряженности 2×3 и критерия Fisher для оценки таблицы сопряженности 2×2 (Clavien – Dindo I–II). Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде инфекционные осложнения со стороны промежностной раны зарегистрированы у 52 (43,3 %) больных (табл. 2). Общее количество промежностных осложнений в первой группе составило 33 (51,5 %), во второй – 13 (30,2 %), в третьей группе – 6 (46,1 %). Наиболее часто наблюдались «малые» осложнения (I–II степени по шкале Clavien–Dindo) – в 22,5 %. Осложнения IIIA степени отмечены у 17 пациентов (14,2 %), IIIB степени – у 8 пациентов (6,7 %). Достаточно высокое количество случаев, отнесенных к осложнениям IIIB степени, связано с применением методики лечения инфицированных промежностных ран с использованием системы контролируемого отрицательного давления, которая устанавливается под общим обезболиванием.

Наиболее часто послеоперационные осложнения промежностной раны возникали в первой группе больных после простой пластики – в 51,5 % случаев. После пластики с использованием мышечных лоскутов частота осложнений составила 30,2 % (13 случаев на 43 операции). При этом в третьей группе (VRAM-пластика) осложнения отмечались чаще, чем во второй (глютеопластика), 46,1 и 30,2 % таблица 1

распределение больных по возрасту, полу и стадии заболевания

Параметры Группа 1 (n=64) Группа 2 (n=43) Группа 3 (n=13) Возраст До 40 лет 7 (5,8 %) 6 (5,0 %) 1 (0,8 %) 40–59 лет 28 (23,3 %) 17 (14,2 %) 5 (4,2 %) 60–79 лет 29 (24,2 %) 18 (15,0 %) 7 (5,8 %) 80 лет и старше - 2 (1,7 %) - Пол Женщины 30 (24,0 %) 15 (12,5 %) 9 (7,5 %) Мужчины 34 (28,4 %) 28 (23,3 %) 4 (3,4 %) Стадия процесса I 20 (16,0 %) 12 (10,0 %) - II 17 (14,2 %) 11 (9,7 %) 3 (2,5 %) III 27 (22,5 %) 20 (16,0 %) 10 (8,0 %) таблица 2 Тяжесть осложнений        Группа 1 по Clavien–Dindo            (n=64) Группа 2              Группа 3 (n=43)                 (n=13)                    р I–II степень                  17 IIIA степень                12 IIIB степень                 4 Всего               33 (51,5 %) 5                         5                        0,06 4                         1                        0,38 4                         -                        0,66 13 (30,2 %)              6 (46,1 %)                  0,09 таблица 3

Частота «больших» осложнений в зависимости от метода пластики промежности после ЭЛБПЭ

Тяжесть осложнений по Clavien–Dindo Группа 1 (n=64) Группа 2 (n=43) Группа 3 (n=13) Всего (n=120) IIIA 12 4 1 17 (14,2 %) IIIB 4 4 - 8 (6,7 %) Итого 16 (25 %) 8 (18,6 %) 1 (7,7 %) 25 (20,8 %) таблица 4 Характеристика и частота осложнений в сравниваемых группах Вид осложнений Группа 1 (n=64) Группа 2 (n=43) Группа 3 (n=13) Всего (n=120) Гематома 3 (4,6 %) 2 (4,7) 0 (0 %) 5 (4,1 %) Серома 4 (6,3 %) 3 (7 %) 2(15,4 %) 9 (7,5 %) Инфекционные осложнения (всего) 31 (48,4 %) 11 (25,6 %) 4 (30,8 %) 44 (36,7 %) Нагноение раны 12 (18,8 %) 4 (9,3 %) 2 (15,4 %) 18 (15 %) Расхождение швов 15 (21,6 %) 5 (11,6 %) 2 (15,4 %) 22 (18,3 %) Целлюлит 4 (6,3 %) 2 (4,7 %) 0 (0 %) 6(5 %) Некроз мышечного лоскута 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Итого 38 (59,3 %) 16 (37,2 %) 6 (46,15 %) 60 (50 %) общая частота и степень выраженности осложнений в сравниваемых группах

соответственно. Общая частота осложнений в третьей группе сопоставима с таковой в первой группе – 46,1 и 51,5 % соответственно. Значимых различий при анализе общего количества осложнений в группах не выявлено. Однако выявлены значимые различия в частоте «малых» осложнений между первой и второй (р=0,03), а также третьей и второй (р=0,04) группами. Таким образом, «малые» осложнения достоверно реже возникают у больных после глютеопластики.

Если исключить из анализа «малые» осложнения, не требующие хирургических вмешательств, то максимальное количество «больших» осложнений приходится на первую группу – 16 (25 %) случаев. Частота «больших» осложнений во второй и третьей группах составляет 8 (18,6 %) и 1 (7,7 %) случай соответственно (табл. 3). Суммарно у больных после обоих видов миопластики «большие» осложнения наблюдались в 16 % (9 случаев из 56). Значимых различий между группами не выявлено, однако отмечается тенденция к уменьшению частоты «больших» осложнений при использовании миопластики по сравнению с простой пластикой.

Данные о видах осложнений представлены в табл. 4. Ранние осложнения со стороны промежности после ЭЛБПЭ представлены тремя основными группами: геморрагические осложнения (гематома), длительное истечение неинфицированной жидкости

(серома), осложнения инфекционного характера. Последняя, наиболее многочисленная группа представлена такими осложнениями, как ограниченное нагноение раны (абсцесс), частичное или полное расхождение швов раны, целлюлит. Гематома и се-рома приблизительно с одинаковой частотой наблюдались у больных первой и второй групп. В третьей группе геморрагических осложнений не отмечено, серома возникла у 2 (15,4 %) больных из 13.

Среди инфекционных осложнений наиболее часто отмечалось нагноение раны и расхождение швов, в значительной части случаев оба осложнения наблюдались одновременно. Наиболее часто инфекционные осложнения регистрировались у пациентов первой группы (48,4 %), реже встречались у больных третьей (30,8 %) и второй (25,6 %) групп. Целлюлит наблюдался у 4 (6,3 %) больных первой группы и у 2 (4,7 %) больных второй группы. В третьей группе случаев целлюлита не отмечено. Случаев некроза кожного или кожно-мышечного лоскута в наших наблюдениях не было.

Послеоперационные грыжи промежности выявлены у 5 (4,2 %) больных из 120. Все грыжи возникли у больных, которым была выполнена простая пластика промежностной раны.

Таким образом, в сравниваемых группах отмечен достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны – 59,3, 37,2 и 46,1 % соответственно. Однако «большие» осложнения (IIIA–IIIB степени по шкале Clavien–Dindo) значительно чаще регистрировались после простой пластики (25 %), чем при операциях с использованием перемещенных мышечных лоскутов, – 18,6 и 7,7 % соответственно. Однако статистически значимых различий в частоте осложнений во всех трех группах не выявлено.

Обсуждение

По данным литературы, общая частота промежностных осложнений после простой пластики составляет 18,7–51,9 %, частота «больших» осложнений – 6,4–25,3 % соответственно [3, 4]. Основными причинами неудовлетворительных результатов при этой операции считаются нарушения трофики сшиваемых тканей после лучевой терапии и формирование «мертвого пространства» в виде полости между петлями кишечника и кожей промежности. Наши данные подтверждают высокий уровень осложнений при простой пластике, частота всех осложнений – 51,5 %, «больших» – 25 %.

В качестве альтернативы простой пластике предлагаются методики с использованием синтетических или биологических хирургических сеток, методики с использованием перемещенных мышечных или кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке. Основным недостатком синтетических хирургических сеток является невозможность объемного заполнения дефекта и плохая адаптация в условиях облученных тканей. Результаты применения биологических сеток, по данным литературы [5], сопоставимы с результатами миопластики, однако их применение ограничено из-за высокой стоимости. Сторонники миопластики указывают на хорошую адаптацию васкуляризованного мышечного лоскута в условиях облученных тканей, заполнение «мертвого пространства» и невысокую частоту послеоперационных осложнений [3, 4]. Выбор оптимального метода миопластики остается открытым. Более распространенными являются методики с использованием большой ягодичной мышцы и прямой мышцы живота [6]. Реже используется пластика с помощью m. gracilis, однако эта методика имеет ограничения, связанные с небольшим объемом мышцы. Результаты пластики с применением латеральной широкой мышцы бедра (ALT – anteriolateral thigh flap) сопоставимы с результатами пластики VRAM-лоскутом, однако ALT-пластика технически сложна и должна выполняться пластическими хирургами [7].

В метаанализах H.Z. Butt et al. [8] и C. Devu-lapalli et al. [4] приведены данные о частоте промежностных осложнений после различных видов миопластики: частота всех осложнений составила 34,5–48,8 %, «больших» осложнений – 8,4–19,4 %. В наших наблюдениях эти показатели равнялись 34 и 16 % соответственно. Лучшие по сравнению с простой пластикой результаты объясняются хорошей адаптацией васкуляризованного транс- плантата в ране, а также заполнением мышечной тканью мертвого пространства. По данным литературы, частота осложнений после глютеопластики составляет 34–48 % [6], после VRAM-пластики – 15–50 % [9]. Теоретически пластика прямой мышцей живота имеет некоторые преимущества перед пластикой ягодичной мышцей, связанные с использованием необлученных тканей и большими размерами трансплантата. Однако пластика VRAM-лоскутом технически сложнее и требует использования хирургической сетки для закрытия дефекта брюшной стенки. По нашим данным, частота всех осложнений после глютеопластики составляет 30,2 %, после пластики VRAM-лоскутом – 46,1 %. Частота «больших» осложнений после глютеопластики – 18,6 %. После VRAM-пластики всего у одного больного выявлено осложнение IIIB степени по Clavien–Dindo.

Промежностные грыжи рассматриваются как одно из типичных поздних осложнений ЭЛБПЭ. Однако данные о частоте их возникновения противоречивы. Так, по данным E.P. Colov et al. [3], в литературе частота промежностных грыж оценивается в пределах от 0 до 26 %, по собственным наблюдениям авторов, – 2 %. В то же время G.D. Musters et al. [5] на основании данных литературы сообщают о частоте промежностных грыж, равной 4 %, по собственным наблюдениям, – 27 %. Возможно, что столь существенное расхождение в оценках связано со значительным количеством субклинических промежностных грыж, которые обнаруживаются при целенаправленном обследовании. В наших наблюдениях клинически значимые промежностные грыжи выявлены в 5 случаях, что составляет 4,1 % от общего количества операций, или 7,8 % от числа операций с простой пластикой промежностной раны.

Заключение

Таким образом, данные литературы и наши собственные наблюдения свидетельствуют о высокой частоте осложнений со стороны промежностной раны после ЭЛБПЭ. Выбор метода закрытия дефекта тазового дна не отражен в известных клинических рекомендациях и остается на усмотрение хирурга. По нашему мнению, в большей части случаев следует выполнять пластику ягодичной мышцей. Простую пластику считаем допустимой при небольших размерах промежностного дефекта, а также у пациентов с высоким риском осложнений – старческий возраст, ожирение, сахарный диабет, местные гнойно-воспалительные процессы в малом тазу. Пластика VRAM-лоскутом показана при очень больших размерах дефекта тазового дна и при необходимости использования кожномышечного лоскута. Дальнейшее направление исследований связано с уточнением показаний к использованию описанных вариантов закрытия промежностной раны в зависимости от персональных особенностей пациента.