Результаты эндопротезирования голеностопного сустава третьим поколением моделей эндопротезов

В настоящее время особое внимание уделяется хирургическому лечению пациентов с деформирующим артрозом ГС различной этиологии [1,2,3,4]. Такое внимание определяется, прежде всего, высокой частотой встречаемости указанной патологии, которой страдает примерно один из 500 человек взрослого населения, болевым синдромом, значительными функциональными нарушениями, а также результатами лечения, далеко не всегда удовлетворяющими прооперированных пациентов [5,6,7].

У больных с указанной патологией применяются операции двух основных типов – артродезирование ГС, остающееся «золотым стандартом» хирургического лечения этой категории пациентов, как в нашей стране, так и во всем мире [8,9,10,3]. Вторым быстро развивающимся методом стало эндопротезирование голеностопного сустава [2,11,12].

Необходимо отметить, что если для артродезирования ГС факторы риска послеоперационных осложнений и показания к выбору этого метода хирургического лечения уже разработаны и проверены клинической практикой на протяжении длительного времени, то для эндопротезирования ГС они находятся еще в стадии разработки.

Актуальным является анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования голеностопного сустава.

Цель исследования: провести анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования ГС третьим поколением моделей эндопротезов.

Материалы и методы

В исследование включен 71 пациент, перенесших операции эндопротезирования ГС, в период с 2003 по 2014 год. Обследование проводили в сроки до двух лет после операций (31 пациент) проспективная группа, а также отдаленные исходы, изученные через 3, 5, 7 и 10 лет (40 пациентов) ретроспективная группа. Прежде всего, оценивали стабильность установленных имплантатов на основании рентгенологических и клинических критериев. Затем выделяли подгруппу пациентов без признаков асептического расшатывания эндопротезов и оценивали в ней ближайшие исходы лечения в динамике, сравнивая их с данными, полученными у пациентов с пораженными суставами до операции. Исходы лечения больных с развившейся нестабильностью компонентов эндопротезов оценивали отдельно и выявляли у них факторы риска указанного патологического состояния.

Всем пациентам проводили рентгенологическое обследование, включавшее рентгенографию стоп в двух проекциях, анкетирование по шкалам ВАШ и AOFAS.

Таблица 1

Стадии деформирующего артроза у обследованных больных

Стадии деформирующего артроза голеностопного сустава
II		III		IV		Всего
n	%	n	%	n	%	n	%
15	21,1	41	57,8	15	21,1	71	100

Рентгенологическое обследование, проведенное до оперативного лечения, показало, что большинство пациентов имели поздние стадии деформирующего артроза ГС по классификации J.H. Kellgren с соавторами (1957) [13] (табл. 1).

Результаты

Признаков нестабильности компонентов эндопротезов не наблюдалось ни у одного из 31 прооперированного больного на протяжении первого года наблюдения.

Однако через два года после операции у 6 (19,4%) пациентов появились признаки асептической нестабильности различных компонентов эндопротезов. Соответствующие рентгенологические признаки включали: появление рентгенопрозрачных линий и зоны перегрузочного склероза на границе кость-имплантат, а также кистовидную перестройку костной ткани вокруг имплантированных конструкций (рис. 1).

Рис. 1. Асептическая нестабильность компонентов эндопротезов Hintegra (NewDeal) через два года после эндопротезирования: а – рентгенограмма больной И., 55 лет, с признаками нестабильности большеберцового компонента: рентгенопрозрачные линии на границе большеберцового компонента с костью; б – рентгенограммы больной Ш., 36 лет, с признаками нестабильности большеберцового компонента: рентгенопрозрачные линии на границе большеберцового компонента с костью.

Клинико-функциональные показатели были изучены у пациентов без осложнений в сроки через 6, 12 и 24 месяца после операций. Средние значения суммированы в таблице 2.

Таблица 2

Оценка результатов лечения в двухлетний срок у пациентов без осложнений

ВАШ, баллы				Шкала AOFAS, баллы
Срок после операции, мес				Срок после операции, мес
до опер.	6	12	24	до опер.	6	12	24
8,5±0,7	2,2±0,2	1,9±0,2	1,8±0,2	25,0±2,0	79±3,8	78±3,8	79±3,7

Проведенные обследования больных показали, что уже через 6 месяцев после операций выраженность болевого синдрома достоверно (Р<0,05) снижалась в среднем более чем на 6 баллов по визуально-аналоговой шкале. В дальнейшем – через 12 и 24 месяца после оперативного лечения средние значения этого показателя постепенно снижались с 2,2±0,2 до 1,8±0,2 балла. Похожую динамику продемонстрировали показатели по шкале AOFAS. К полугодовому сроку функциональные возможности прооперированных ГС достоверно (Р<0,01) увеличивались более чем в три раза (с 25,0±2,0 до 79±3,7 баллов). Далее к двухлетнему сроку значения этого показателя существенно не изменялись.

Помимо этого, нами была проведена качественная оценка результатов хирургического лечения 25 пациентов без осложнений через два года после операций эндопротезирования ГС с использованием известных оценочных критериев – шкал ВАШ и AOFAS

Следует отметить, что результаты качественной оценки по обеим использованным шкалам почти совпали. У подавляющего большинства пациентов через два года после операций были получены хорошие (56–60%) или удовлетворительные (40%) исходы лечения. Достоверно снизилась выраженность болевого синдрома и существенно повысились функциональные возможности прооперированных суставов.

Хороший клинический результат, полученный в проспективной группе через два года после эндопротезирования ГС, иллюстрирует клиническое наблюдение (рисунок 2-3).

Рис. 2. Результаты рентгенологического обследования больной К., 43 лет: а – до операции; б – рентгенограммы через два года после операции

Функция левого ГС восстановилась через два года почти в полном объеме (рис. 3.)

Рис. 3. Функция левого голеностопного сустава, через два года после операции

В ходе изучения отдаленных результатов эндопротезирования ГС – у 16 (40%) обследованных больных были отмечены рентгенологические признаки асептической нестабильности компонентов установленных эндопротезов, оказывавшие существенное влияние на выраженность болевого синдрома и функциональные возможности оперированных конечностей. Поэтому все больные были разделены на две подгруппы: без указанного осложнения (24 человека) и с признаками его наличия (16 человек). Следует особо отметить, что доля пациентов с неудовлетворительными исходами оказалась столь высокой (40%) потому, что они целенаправленно обращались в учреждение, где им были выполнены операции эндопротезирования ГС. Больные же с хорошими исходами лечения отказывались пройти обследование в отдаленном периоде после операций. Поэтому реальная доля рассматриваемых неудовлетворительных результатов могла быть существенно меньше.

В результате рентгеновского обследования выявлены признаки нестабильности (рис. 4 а, б).

Через 5 лет после эндопротезирования ГС было осмотрено 23 пациента и выявлено 10 (43,5%) случаев нестабильности имплантатов. Была диагностирована асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротезов (рис. 5).

Рис. 4. Признаки нестабильности компонентов на рентгенограммах через три года после выполненных операций: а – миграция большеберцового компонента книзу и кнаружи с наличием рентгенопрозрачной линии на границе кость-имплантат и кистовидной перестройкой костной ткани в области медиальной лодыжки после установки эндопротеза Mobility (De Puy) у больной Х., 52 года; б – наличие рентгенопрозрачных линий на границе большеберцового компонента протеза Mobility (DePuy) у больной К., 38 лет

Рис. 5. Рентгенограммы пациентов с признаками нестабильности компонентов эндопротезов ГС, выявленными через пять лет после операций: а – больная Ш., 53 лет с признаками нестабильности обоих компонентов эндопротеза Mobility (De Puy): миграцией большеберцового компонента кпереди с деформацией передней стенки дистального метафиза большеберцовой кости, выраженными рентгенопрозрачными линиями на границах большеберцовой и таранной костей с имплантатом с формированием зоны склероза костной ткани; б – больная П., 53 года с признаками нестабильности обоих компонентов эндопротеза (W. Link): миграцией большеберцового компонента кпереди с деформацией передней стенки дистального метафиза большеберцовой кости, рентгенопрозрачными линиями на границе большеберцовой и таранной костей с имплантатом с формированием зоны склероза костной ткани и кистовидной перестройкой кости в области медиального отдела метафиза большеберцовой кости

В ходе анализа результатов оперативного лечения через 7 лет после эндопротезирования ГС было осмотрено 8 больных, прооперированных в 2005 – 2008 годах. У одного из них (12,5%) с установленным эндопротезом Star (Waldemar Link) была выявлена асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротеза. Однако следует отметить, что у 13 (56,5%) из 23 пациентов, обследованных через 5 лет, а также у 7 больных, осмотренных через 7 лет после операций, на изученных рентгенограммах определялась хорошая вторичная фиксация компонентов установленных эндопротезов без наличия признаков их расшатывания и нестабильности (рис. 6), а также отсутствие соответствующих жалоб.

Через 10 лет после эндопротезирования ГС были обследованы трое больных, прооперированных в период с 2003 по 2005 год. У двоих из них выявлена небольшая угловая миграция большеберцового компонента установленных конструкций эндопротеза Star (W. Link) без признаков прогрессирования (рис. 7).

Рис. 6. Примеры положительных отдаленных результатов эндопротезирования голеностопного сустава: а) рентгенограммы больного К., 57 лет, через 5 лет после эндопротезирования правого ГС: компоненты эндопротеза Mobility (DePuy) правильно позиционированы, без тенденции к миграции и других признаков их нестабильности; б) рентгенограммы больного С., 50 лет, через 7 лет после эндопротезирования правого ГС: компоненты эндопротеза Star (W. Link) правильно позиционированы, без тенденции к миграции и признаков их нестабильности

Несмотря на наличие мелкоочаговой кистовидной перестройки костной ткани вокруг имплантатов, положение компонентов эндопротезов оставалось правильным и стабильным. При этом у всех пациентов клинико-функциональные показатели прооперированных суставов к обсуждаемому сроку были расценены хорошие или удовлетворительные.

Рис. 7. Положительные рентгенологические результаты эндопротезирования ГС через 10 лет после установки конструкций Star (Waldemar Link): а – рентгенограммы больной С., 63 лет;

б – рентгенограммы больной К., 58 лет

Следует также отметить, что у большинства обследованных пациентов (у 24 из 40 или в 60% наблюдений) не было выявлено признаков патологических изменений костной ткани и признаков нестабильности установленных конструкций в сроки от 3 до 10 лет после выполненных операций. Полученные рентгенологические данные дополняют результаты наших клинико-функциональных исследований, которые представлены далее.

При оценке изученных клинико-функциональных показателей в отдаленном периоде после операций эндопротезирования ГС было установлено, что значения визуальной аналоговой шкалы боли при первом контрольном осмотре значительно ниже по сравнению с дооперационным их уровнем. Так, через 3 года после операции среднее значение по ВАШ соответствовало 2,2±0,3 баллам (табл. 3). При наблюдении через 5 лет значения по этой шкале составило 2,4±0,4 балла, а через 7 лет возросло до 2,6±0,5 баллов.

Таблица 3

Сравнительные изменения показателей по ВАШ и AOFAS в отдаленном послеоперационном периоде у подгруппы больных без осложнений

ВАШ, баллы				Шкала AOFAS, баллы
Срок после операции, лет				Срок после операции, лет
3	5	7	10	3	5	7	10
2,2±0,3	2,4±0,4	2,6±0,5	3,0±0,5	79±3,5	76±3,2	73±3,3	67±3,5

Сходную тенденцию мы наблюдали в отношении балльного показателя по шкале AOFAS. Через 3 года после операции его среднее значение соответствовало 79±3,5 баллам, при наблюдении через 5 лет – 76±3,2 баллам, а через 7 лет это значение составило 73±3,32 баллов.

Таким образом, было установлено, что в период от 3 до 10 лет после операций наблюдается равномерное, но небольшое увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ и умеренное (на 7,6%) уменьшение балльного показателя по шкале AOFAS.

Проведенный анализ изменений функционального состояния прооперированных ГС в сроки от 3 до 10 лет после оперативного лечения показал у пациентов без неудовлетворительных исходов в среднем хорошие балльные показатели по шкалам ВАШ и AOFAS. Через 5 лет у 76,9% больных среднее значение по ВАШ составило 2,4±0,4 баллов, а по шкале AOFAS – 76±3,2 баллов, что соответствует оценочной категории «хорошо».

При этом оба этих показателя отличались в лучшую сторону более чем в три раза по сравнению с соответствующими доопе-рационными значениями.

Обсуждение полученных результатов

Операции эндопротезирования ГС при отсутствии неудовлетворительных результатов обеспечивают хорошие или удовлетворительные результаты у подавляющего большинства обследованных больных: 100% по ВАШ и 96% по шкале AOFAS – через 2 года; 100% по обеим шкалам – через 3 года; 92,3% – через 5 лет и 85,7% – через 7 лет. При этом динамика различных изученных показателей была в целом сходной, но имела и некоторые различия.

В частности, выраженность болевого синдрома в области прооперированного сустава, оцененная по ВАШ, была минимальной через 2 года после операций и постепенно возрастала в дальнейшем, достигая максимума к десятилетнему сроку наблюдения. Функциональные возможности ГС, определявшиеся по шкале AOFAS, достигали максимальных средних значений в баллах уже через 6 месяцев после оперативного лечения, сохранялись на этом уровне до трехлетнего срока, а затем постепенно снижались на протяжении последующих 7 лет. Амплитуда движений в ГС (сгибание/разгибание) возрастала после эндопротезирования в среднем только на 40 и достигала максимальных средних значений, соответствующих примерно 75% от нормы, через 6 месяцев.

Однако, следует особо отметить, что у обследованных пациентов, без признаков асептической нестабильности установленных эндопротезов ГС, средние значения изученных показателей (за исключением амплитуды движений) через 10 лет после вы- полненных операций были достоверно лучше (Р<0,05) доопера-ционных значений.

Приведенные выше результаты наших исследований в целом совпадают с аналогичными данными специальной научной литературы. В частности, известно, что анализ исходов применения эндопротеза ГС Hintegra (NewDeal) в сроки от одного года до 5 лет показал рост показателя по шкале AOFAS в среднем с 40,3 до 85,0 баллов [14]. В другой публикации приведены результаты применения эндопротеза Mobility (De Puy) у 233 пациентов в средние сроки наблюдения 32,8 месяца [15]. При этом было отмечено, что функция суставов после установки указанного эндопротеза улучшилась по шкале AOFAS в среднем с 48,2 до 84,1 балла, а болевой синдром по ВАШ регрессировал в среднем с 7,7 до 1,7 баллов. Однако объем движений в прооперированных ГС улучшился в среднем лишь на 2,1° (с 19,8° до 21,9°), что вполне согласуется с полученными нами данными.

Проведенные исследования показали, что асептическая нестабильность различных компонентов эндопротезов ГС является частым неудовлетворительным исходом проведенных операций [16]. В частности, оно встретилось у 6 (19,4%) из 31 пациента проспективной группы к двухлетнему сроку наблюдения после выполненных операций. При этом следует отметить, что в 5 (83,3%) из 6 таких случаев указанная патология наблюдалась у больных в возрасте от 40 до 54 лет, имевших в анамнезе переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, лодыжек или таранной кости, а также высокие функциональные нагрузки на ГС.

Полученные нами сведения в целом совпадали с таковыми, приведенными другими исследователями. Так, по данным различных зарубежных авторов, доля пациентов с асептической нестабильностью компонентов эндопротезов ГС варьирует от 3% до 13,7% в первые 5 лет после выполненных операций [17,18] и от 16% до 32% – в сроки от 5 до 10 лет после такого оперативного лечения [19,18].

Необходимо отметить, что при наличии рентгенологических признаков возникновения асептической нестабильности эндопротезов ГС снижение функциональных возможностей прооперированных суставов (по шкале AOFAS), а также нарастание интенсивности болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале) имеют значительные индивидуальные различия. Поэтому пациенты с асептической нестабильностью не всегда соглашались на проведение повторной операции, предполагавшей удаление имплантатов и артродезирование ГС. Такие ревизионные операции были проведены только у одного (16,7%) из 6 пациентов проспективной группы и у 7 (43,8%) из 16 больных ретроспективной группы. Большинство пациентов с асептической нестабильностью компонентов установленных эндопротезов предпочли сохранение установленных имплантатов.

Описанные выше факты свидетельствуют о том, что рентгенологические признаки нестабильности компонентов ГС далеко не всегда имеют выраженные клинические проявления. На наш взгляд, указанная особенность объясняет большой разброс в цифрах обсуждаемых неудовлетворительных результатов, имеющийся в публикациях различных авторов. Следует также отметить, что в работе учитывались именно рентгенологические признаки асептической нестабильности установленных им- плантатов, что и определило достаточно высокие процентные доли пациентов с такими отрицательными результатами.

Особое внимание в нашем исследовании было уделено определению факторов риска развития асептической нестабильности эндопротезов ГС. В качестве таких факторов были определены: молодой (до 55 лет) возраст пациентов и связанные с ним высокие функциональные нагрузки на прооперированные суставы, а также деформации большеберцовой и таранной костей, формирующих суставные поверхности ГС, возникшие в результате предшествующих травм. Однако проведенный анализ показал, что фактором риска развития этого состояния является не столько наличие в анамнезе травм ГС, сколько имеющиеся деформации большеберцовой и таранной костей.

Следует особо отметить, что в специальной литературе имеются публикации, указывающие на прямую связь между развитием асептического расшатывания эндопротезов ГС и такими причинами, как выраженные деформации суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей [20,3,21], а также молодой возраст и высокая физическая активность пациентов, определяющие повышенные функциональные нагрузки на прооперированные суставы [22,23,24].