Результаты лечения больных после резекции участка толстой кишки по поводу опухолевых заболеваний с применением различных видов анастомозов

Автор: Кочуков В.П., Юдин В.А., Добрынин В.В.

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Статья в выпуске: 4, 2014 года.

Бесплатный доступ

Анастомозы, формируемые на толстой кишке, считаются соединениями повышенного риска. Частота осложнений варьирует в широких пределах и зависит от множества факторов [1, 2, 5]. Увеличение количества и сложности абдоминальной патологии, рост оперативной активности в хирургических стационарах при сохраняющейся высокой частоте несостоятельности кишечных швов [2, 7, 8], несмотря на большое количество способов их формирования, требуют дальнейшего поиска универсальных и надежных способов соединения полых органов брюшной полости.

Анастомоз, однорядный шов, двухрядный шов, механический шов, послеоперационные осложнения

Короткий адрес: https://sciup.org/142211603

IDR: 142211603

Текст научной статьи Результаты лечения больных после резекции участка толстой кишки по поводу опухолевых заболеваний с применением различных видов анастомозов

Цель исследования. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с патологией толстой кишки и определить наиболее оптимальный способ формирования анастомоза у больных с данной патологией.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 102 больных с заболеваниями ободочной кишки. Из числа пациентов 101 оперированы по поводу злокачественных новообразований толстой кишки, 1 - в связи с ворсинчатой опухолью.

Операции были выполнены на базе хирургического отделения №1 ГБУ РО ГКБ № 11 г. Рязани и на базе колопроктологи-ческого отделения Областной клинической больницы г. Рязани в 2007 - 2009 гг.

Однорядные швы при формировании различных анастомозов в абдоминальной хирургии применяем в течение последних 20 лет. На начальном этапе желудочнокишечные и межкишечные анастомозы формировались капроновыми нитями. С появлением в клинике синтетического рассасывающегося шовного материала перешли на полисорб, монокрил, биосин. Использовали нити диаметром 4/0. Все швы формировались по типу серозно-мышечно подслизистых. После наложения непрерывного шва на за- днюю губу анастомоза вскрывался просвет кишки и накладывался обвивной шов на переднюю губу анастомоза без захвата слизистой.

С учетом целей и задач исследования все больные были разделены на 3 группы. Основную 1 группу составили 36 пациентов, которым анастомоз был сформирован однорядным непрерывным эвертированным швом (ОНШ). В контрольную 2 группу включили 36 больных, которым колоректальные анастомозы формировали двухрядным узловым швом (ДШ) и 32 пациента с механическим швом (МШ) циркулярными степплерами CEEA, а также линейными аппаратами ta60 и gia80 составили 3 группу. Из 102 оперированных больных 62 (60,9%) были женского пола и 40 (39,1%) - мужского пола. Средний возраст пациентов первой группы составил 57,7 второй группы - 60,6 лет, третьей — 61,2.

Из общего количества операций с формированием колоректальных анастомозов большинство - 91 (87,5%), были первичными, т.е. выполненными по поводу рака и нераковых заболеваний.

Таблица 1

Структура групп больных по видам операций и способам кишечного шва

Виды операций	ОНШ		ДШ		МШ		В с е г о
Виды операций	n	%	n	%	n	%	n	%
Первичные	33	36,3	28	30,8	30	32,9	91	100
Восстановительные	3	23,1	8	61,5	2	15,4	13	100
Итого	36	34,6	36	34,6	32	30,8	104	100

Таблица 2

Распределение больных, включенных в исследование, по полу

Пол	ОНШ		ДШ		МШ		Всего
Пол	n	%	n	%	n	%	n	%
Мужской	15	37,5	14	35	11	27,5	40	100
Женский	20	32,2	21	33,9	21	33,9	62	100
Итого	35	34,3	35	34,3	32	31,4	102	100

Из общего количества оперированных больных преобладали женщины — 62 (60,9%).

Средний возраст больных во всех группах был около 60 лет. Среди всех больных преобладали пациенты в возрасте до 60 лет и от 61 до 70 лет.

Таблица 3

Распределение больных, включенных в исследование, по возрасту

Возраст (лет)	ОНШ		ДШ		МШ		Всего
Возраст (лет)	n	%	n	%	n	%	n	%
до 60	11	30,6	13	36,1	12	33,3	36	100
61 - 70	13	34,3	14	36,8	11	28,9	38	100
старше 70	11	39,3	8	28,6	9	32,1	28	100
Итого	35	34,3	35	34,3	32	31,4	102	100

Таблица 4

Распределение больных основной и контрольной групп по стадиям рака при первичных операциях

Стадия рака	ОНШ		ДШ		МШ		Всего
Стадия рака	n	%	n	%	n	%	n	%
II	12	34,3	11	31,4	12	34,3	35	100
III	18	36	15	30	17	34	50	100
IV	3	50	2	30	1	20	6	100
Итого	33	36,3	28	30,8	30	32,9	91	100

Среди всех групп преобладали больные с III стадией рака - 50 (54,9%).

Таблица 5

Распределение больных с колоректальными анастомозами

Виды анастомозов	ОНШ		ДШ		МШ		Всего
Виды анастомозов	n	%	n	%	n	%	n	%
Энтероэнтероанастомоз	1	100	0	0	0	0	1	100
Илеотраснверзоанастомоз	7	26,9	15	57,7	4	15,4	26	100
Трансверзотрансверзоанастомоз	2	16,7	10	83,3	0	0	12	100
Десцендоректоанастомоз	13	54,2	5	20,8	6	25	24	100
Трансверзоректоанастомоз	6	50	3	25	3	25	12	100
Сигморектоанастомоз	7	24,2	3	10,3	19	65,5	29	100
Итого	36	34,6	36	34,6	32	30,8	104	100

Среди всех операций ОНШ применен наиболее часто при резекциях сигмовидной кишки и левосторонних гемиколэктомиях. МШ при выполнении передней резекции прямой кишки использован наиболее часто — 65,5%. В одном случае МШ был дополнен укрепляющими узловыми швами.

Всем больным проводили комплексное пред- и послеоперационное обследование с использованием традиционных клинических лабораторных и инструментальных методов.

Наибольшее число больных, по данным гистологического исследования, имели аденокарциному различной степени дифференцировки - 92,6%, гораздо реже - (7,4%), встречались перстневидноклеточные, плоскоклеточные и слизеобразующие формы рака.

По представленным данным основная и контрольная груп- пы не имели достоверных различий по полу и возрасту, по стадиям заболевания и морфологическому типу опухолей и являлись сопоставимыми.

Анализ объема выполненных операций показал, что 3 из 102 пациентов были проведены симультанные операции при наличии сопутствующей хирургической патологии.

Результаты и обсуждение

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения неизбежны при любом варианте формирования анастомозов. Наиболее опасными являются несостоятельность швов, кровотечения, нарушения проходимости вследствие воспаления в анастомозе и окружающих тканях. Осложнения, возникшие при формировании анастомозов, представлены в таблице 6.

Как видно из таблицы, такое грозное осложнение, как недостаточность швов анастомоза, которое во многом определяет эффективность и надежность метода и хирургической техники формирования кишечного соустья, наблюдалось в одном случае среди больных, которым применена методика однорядного и механического шва, и дважды в случае с двухрядным анастомозом. Клинически несостоятельность проявилась кишечным отделяемым по дренажам из брюшной полости, отсутствием перистальтики и появлением симптомов перитонита. Все эти осложнения потребовали релапаротомии, санации, дренирования брюшной полости и наложения проксимальной колосто- мы.

Во 2-й группе на шестые сутки у одного пациента проявилась инфильтрация в области илеотрансверзоана-стомоза, сформированного «конец в бок». Клинически проявились боли, фебрильная температура, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции пальпируемого инфильтрата. Оперативное лечение не проводилось, в связи с отсутствием клини-

Послеоперационные осложнения

Таблица 6

Осложнения	группы
	ОНШ		ДШ		МШ
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Несостоятельность	1	2,85	2	5,7	1	3,1
Инфильтрат	0	0	1	2,85	0	0
Стенозы	0	0	0	0	1	3,1
Осложнения со стороны послеоперационной раны	1	2,85	2	5,7	1	3,1
Абсцесс брюшной полости	1	2,85	0	0	0	0
Всего	3	8,55	5	14,3	3	9,3
Летальность	0	0	0	0	0	0

ки перитонита и абсцедирования в зоне инфильтрата, что было подтверждено клинически и данными УЗИ.

У одного больного после использования однорядного непрерывного анастомоза на 4-е сутки самостоятельно вскрылся абсцесс брюшной полости через дренажное отверстие. На фоне проводимой антибиотикотерапии дополнительного лечения не потребовалось.

Местные воспалительные осложнения со стороны лапаро-томной раны имели место во всех группах пациентов. У всех данных пациентов отмечены воспалительные реакции по типу серомы, лечение которых сводилось к эвакуации экссудата и локальному дренированию подкожно-жировой клетчатки. На-гноительных процессов не отмечено.

Выводы

1. Однорядный обвивной непрерывный эвертированный шов с применением рассасывающейся нити у больных, оперированных на толстой кишке, является надежным и отличается простотой технического исполнения.
2. Количество осложнений при применении однорядного непрерывного анастомоза меньше, чем при использовании двухрядной методики, и сопоставимо с количеством осложнений после применения механических анастомозов.

Список литературы Результаты лечения больных после резекции участка толстой кишки по поводу опухолевых заболеваний с применением различных видов анастомозов

Ерохина Е.А., Топузов Э.Г., Топузов Э.Э.Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в хирургии рака толстой кишки//Вестник хирургии. 2014. №3. С. 63-67
Соболев В.Е. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений//Вестник хирургии.2007. №2. С. 110-113.
Горский В.А., Агапов М.А. Возможность операций на толстой кишке//Московский хирургический журнал. 2014. 2 (34). С. 73-78.
Choy P.Y., Bissett I.P., Docherty J.G., Parry B.R., Merrie A.E. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses//Cochrane Database Syst. Rev. 2007. (3):CD004320.
Juliette C. Slieker, Freek Daams, Irene M. Mulder et al. Systematic Review of the Technique of Colorectal Anastomosis//JAMA Surg. 2013. Vol. 148 (2). P. 190-201.
Krasniqi A., Gashi-Luci L., Krasniqi S. et al. A comparison of three single layer anastomotic techniques in the colon of the rat//Int. J. Surg.2009. Vol. 7 (1). P. 31-35.
Pramateftakis M.G., Vrakas G., Hatzigianni P. et al. The handsewnanastomosis after colon resection due to colonic cancer//Tech. Coloproctol.2010. Vol. 14 (suppl. 1). S57-S59.
Shikata S., Yamagishi H., Taji Y., Shimada T., Noguchi Y. Single-versustwo-layer intestinal anastomosis: a meta-analysis of randomized controlledtrials//BMC Surg. 2006. Vol. 6. P. 2.

Еще

Статья научная