Результаты лечения дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава методом радиочастотной денервации



Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава, такие как остеоартрит, асептический некроз головки бедра, ревматоидные и инфекционные артриты, врожденные заболевания и другие, представляют огромную проблему в современной клинической медицине в связи с наличием стойкого болевого синдрома, неуклонным ростом количества больных за счет увеличения лиц молодого возраста, а также неэффективностью существующих методов лечения, значительным количеством осложнений и рецидивов, что приводит к повышенным экономическим затратам как в связи с нетрудоспособностью, так и с инвалидностью пациентов [1, 2, 3] . По данным различных авторов более 10 % населения земного шара подвержены остеоартриту из всех заболеваний опорно-двигательного аппарата [4], а прирост среди населения России составляет более 35% за последние несколько лет [5, 6].

Консервативные методы лечения способны вызвать временный положительный эффект и не всегда способны предотвратить прогрессирование заболевания. Применение же хирургических методов в лечении дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава нашли широкое распространение в современной ортопедии, однако и они имеют ряд недостатков и осложнений [7, 8]. В первую очередь это касается эндопротезирования, которое сопровождается риском тяжелых осложнений и высокой травматичностью, а также, по данным мировой и отечественной медицинской статистики, сопровождается сохранением боли у 17-20 % пациентов [9, 10]. Болевой синдром, развивающийся при дегенеративных нарушениях в тазобедренном суставе, не всегда поддается диагностике, а значит, возможно проведение неадекватного лечения.

В настоящее время, с целью повышения качества и эффективности лечения пациентов с болевым синдромом при дегенеративных заболеваниях суставов без значительного удорожания медицинских услуг, актуален поиск малоинвазивных методов. Одним из которых является радиочастотная денервация (РЧД).

РЧД не может быть представлена как новая методика, но до сих пор ее эффективность вызывает некоторые сомнения у травматологов-ортопедов. Это может быть обусловлено малым количеством публикаций по данной тематике, а также отсутствием в них доказанной эффективности на большом клиническом материале в сравнении с контрольной группой консервативного лечения и длительным периодом наблюдения [11, 12, 13].

Цель исследования

Определение эффективности метода радиочастотной денервации тазобедренного сустава при дегенеративных заболеваниях в сравнении с консервативным лечением.

Материалы и методы.

Рандомизированное контролируемое одноцентровое исследование проводилось в Многопрофильном медицинском центре Банка России с 2012 по 2022 год, включено в исследование 232 пациента.

Критерии включения в исследование были следующие: 1) пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 85 лет с дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава различной стадии; 2) наличие письменного информированного согласия пациента.

Критериями невключения были: 1) психические отклонения в стадии обострения, деменция; 2) болевой синдром, вызванный висцеральными патологическими процессами в разных анатомических областях с той же сегментарной иннервацией: вертельной области, пояснично-крестцовый отдел позвоночника (назначалась консультация невролога, а при необходимости вертебролога для проведения дифференциальной диагностики).

Критерии исключения применяли в ходе обследования и сбора анамнеза у пациентов: 1) отказ пациента от участия в исследовании; 2) беременность и кормление грудью; 3) противопоказания к РЧД.

В результате собранного анамнеза у 232 больных установлен первичный диагноз, послуживший причиной нарушения функции тазобедренного сустава и потребовавший лечения (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от первичного диагноза

Диагноз	код МКБ 10	Количество наблюдений, n (%)
Идиопатический коксартроз	М16.0	106 (45,7%)
Асептический некроз головки бедренной кости	М87.0	50 (21,5%)
Диспластический коксартроз	М16.2, М16.3	41 (17,7%)
Посттравматический коксар-троз	М16.4, М16.5	25 (10,8%)
Ревматоидный артрит	М05, М06	7 (3%)
Системная красная волчанка	М32	2 (0,9%)
Псориатическая артропатия	М07	1 (0,4%)
Всего:		232 (100%)

Пациенты были разделены на 2 группы: 1) основная группа - лечение с выполнением радиочастотной денервации тазобедренного сустава по нашей методике [14, 15]; 2) контрольная группа консервативного лечения. Пациентам данной группы проводилось комплексное амбулаторное лечение, которое включало в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК, выполнение внутрисуставных лечебно – диагностических блокад с анестетиком (Новокаин 0,5 % - 10,0 мл) и глюкокортикостероидом (Дипроспан 1,0 мл). В комплекс медикаментозной терапии входили следующие группы лекарственных препаратов: НПВС, анальгетические препараты, хондропротекторы, витамины группы B. Комплексная физиотерапия подбиралась индивидуально в зависимости от клинической картины и наличии противопоказаний по назначению врача профильного отделения.

Анализируемые группы были сопоставимы между собой по возрасту, полу, тяжести состояния и сопутствующей патологии. В основной группе у 131 (56,5%) пациента применялось лечение с использованием РЧД. А у 101 больного (43,5 %) группы сравнения проводилось стандартное консервативное лечение коксартроза. В отдаленном периоде наблюдения происходили конверсии в эндопротезирование после проведенного лечения в обеих группах наблюдений у пациентов с III и IV стадией.

Из 131 пациента группы РЧД 21 (16,0%) имели коксартроз I ст., 42 (32,1%) – коксартроз II ст., 44 (33,6%) – III ст. и 24 (18,3%) – IV ст. (по классификация Kellgren и Lawrence). Из общего числа 101 пациента контрольной группы 9 (8,9%) имели коксартроз I ст., 27 (26,7%) – II ст., 48 (47,6%)– III ст. и 17 (16,8%) – IV ст..

С целью оценки эффективности лечения и мониторирования болевого синдрома у пациентов обеих групп мы использовали «Harris Hip Score» и визуально-аналоговую шкалу

(ВАШ). Пациенты самостоятельно определяли выраженность болевого синдрома по ВАШ до проведенного лечения, а также в различные сроки после его проведения (1 сутки, 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев). Расчетные данные для шкалы «Harris Hip Score» заполнялись лечащим врачом до лечения, через 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев после. Средняя длительность наблюдения составила 1,7 года (от 3 месяцев до 2,9 года).

Для оценки различий в величине показателей между группами использовали метод непараметрической статистики для независимых групп (критерий Манна-Уитни). Для оценки динамики показателей в одной группе в различных временных точках использовали критерий Вилкоксона. Различия считались статистически значимы при р < 0,05 (вероятность не менее 95 %).

Результаты лечения пациентов с коксартрозом I стадии.

По визуально-аналоговой шкале у 21 пациента с коксар-трозом I ст. установлено, что до РЧД интенсивность болевых ощущений составляла 5,36±1,4 балла, через сутки достоверное снижение интенсивности боли в 4 раза. В следующие месяцы наблюдений незначительное повышение балла, но и через 12 месяцев интенсивность болевого синдрома на уровне достоверно ниже изначального. В контрольной группе консервативного лечения у 9 пациентов с коксартрозом I ст. интенсивность боли до курса достоверно не отличалась от основной группы и составила 5,1±1,2 балла. В последующие сроки наименьший уровень боли по ВАШ наблюдался через 1 месяц после начала лечения, но к концу наблюдения интенсивность вернулась и даже превысила исходный балл (таблица 2).

Таблица 2.

Средняя оценка боли по ВАШ у пациентов с коксартрозом I cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1-е сутки	3. месяц	4. мес.	5. 12 мес.
РЧД (n = 21)	5,36±1,4	1,27±1,1 1-2: р<0,001	1,45± 1,5 1-3: р<0,001	1,76± 1,3 1-4: р<0,001	3,24 ±1,5 1-5: р=0,034 2-5: р=0,038 4-5: р=0,045
Контроль (n = 9)	5,1±1,2	4,67±1,8 1-2: р=0,033	2,3± 1,0 1-3: р<0,008 2-3: р=0,041	4,8± 1,7 2-4: р=0,046	5,44 ±1,8 3-5: р=0,011
Р между группами		р<0,001	Р=0,023	р<0,001	р<0,001

* - указаны только сравнения, для которых р<0,05

По системе «Harris Hip Score» результаты лечения коксар-троза I ст. в группе пациентов с РЧД: до вмешательства удовлетворительные (74,2±5,3), через 1 месяц отличный результат (94,5±3,2), через 6 месяцев отличный результат (90,4±2,7), а через 12 месяцев хороший результат (85,9±4,8). В контрольной группе до лечения удовлетворительные (73,7±4,1), через 1 месяц отличный результат (96,2±1,5), через 6 месяцев удовлетворительный (76,5±2,0), а через 12 месяцев неудовлетворительный (68,4±3,3) (таблица 3).

Таблица 3

Комплексная оценка состояния тазобедренного сустава «Harris Hip Score» у пациентов с коксартрозом I cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1 месяц	3. 6 месяцев	4. 1 год
РЧД (n = 21)	74,2±5,3	94,5±3,2 1-2: р<0,001	90,4±2,7 1-3: р=0,048	85,9±4,8 1-4: р=0,009 2-4: р=0,028 3-4: р=0,041
Контроль (n = 9)	73,7±4,1	96,2±1,5 1-2: р=0,019	76,5±2,0 2-3: р=0,021	68,4±3,3 2-4: р=0,047
Р между группами			Р=0,027	Р=0,019

* - указаны только сравнения, для которых р<0,05

Результаты лечения пациентов с коксартрозом II стадии.

По визуально-аналоговой шкале у 42 пациентов с коксар-трозом II ст. установлено, что до РЧД интенсивность болевых ощущений составляла 6,74±2,4 балла, через сутки достоверное снижение боли в 3 раза. В следующие месяцы наблюдений отмечено незначительное повышение балла с сохранением через 12 месяцев интенсивности болевого синдрома достоверно ниже изначального. В контрольной группе консервативного лечения 27 человек у которых интенсивность боли достоверно не отличалось от основной группы 6,3±3,5 балла. В последующие сроки наименьший уровень боли наблюдался через 1 месяц после начала лечения, но уже к 6 месяцам приблизилась к начальной, а в конце наблюдения интенсивность боли превысила исходный уровень (таблица 4).

По системе «Harris Hip Score» результаты лечения кок-сартроза II ст. в группе пациентов с РЧД: до вмешательства неудовлетворительные (62,2±7,9), через 1 месяц отличный результат (93,1±6,7), через 6 месяцев отличный результат

(90,8±2,7), через 12 месяцев хороший результат (86,5±5,8). В контрольной группе до лечения: неудовлетворительные (65,4±3,1), через 1 месяц отличный результат (90,6±8,1), через 6 месяцев удовлетворительный результат (77,2±6,0), а через 12 месяцев неудовлетворительный (57,5±10,3) (таблица 5).

Таблица 4.

Средняя оценка боли по ВАШ у пациентов с коксартрозом II cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1-е сутки	3. мес.	4. мес.	5. 12 мес.
РЧД (n = 42)	6,74±2,4	2,3±0,5 1-2: р<0,001	2,15± 0,4 1-3: р<0,001	3,6± 1,6 1-4: р=0,015 2-4: р=0,046	4,7±1,9 1-5: р=0,041 2-5: р<0,001 3-5: р<0,001
Контроль (n = 27)	6,3±3,5	5,1±0,9 1-2: р=0,043	2,6± 0,6 1-3: р<0,001 2-3: р=0,019	5,8± 2,0 1-4: р=0,035 3-4: р=0,009	7,1 ± 3,2 2-5: р=0,04 4-5: р=0,009
Р между группами		Р=0,006		Р=0,023	Р=0,008

- указаны только сравнения, для которых р<0,05

Таблица 5.

Комплексная оценка состояния тазобедренного сустава «Harris Hip Score» у пациентов с коксартрозом II cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1 месяц	3. 6 месяцев	4. 1 год
РЧД (n = 42)	62,2±7,9	93,1±6,7 1-2: р<0,001	90,8±2,7 1-3: р<0,001 2-3: р=0,037	86,5±5,8 1-4: р=0,027 3-4: р=0,037
Контроль (n = 27)	65,4±3,1	90,6±8,1 1-2: р<0,001	77,2±6,0 1-3: р=0,021 2-3: р=0,019	57,5±10,3 2-4: р<0,001 3-4: р=0,022
Р между группами			р<0,001	р<0,001

* - указаны только сравнения, для которых р<0,05

Результаты лечения пациентов с коксартрозом III стадии.

По визуально-аналоговой шкале у 44 пациентов с кок-сартрозом III ст. установлено, что до РЧД интенсивность болевых ощущений составляла 8,0±1,5 балла, через сутки наблюдалось достоверное снижение примерно в 3 раза, а в следующие месяцы регистрировалось умеренное повышение балла по шкале ВАШ до 6 месяцев с сохранением уровня ниже изначального до 12 месяца. В контрольной группе консервативного лечения 48 человек с начальным результатом 7,6±1,2 балла и достоверно не отличалось от основной. В следующие сроки наименьший уровень регистрировался через 1 месяц после начала лечения, но к 6 месяцу интенсивность боли достигла начальной с сохранением в дальнейшем периоде (таблица 6).

Таблица 6.

Средняя оценка боли по ВАШ у пациентов с коксартрозом III cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1-е сутки	3. 1 мес.	4. 6 мес.	5. 12 мес.
РЧД (n = 44)	8,0±1,5	2,6±0,6 1-2: р<0,001	2,5±0,5 1-3: р<0,001	4,75±0,9 1-4: р<0,001 2-4: р<0,001 3-4: р<0,001	6,1±1,5 1-5: р=0,044 2-5: р=0,01 3-5: р<0,001
Контроль (n = 48)	7,6±1,2	5,9±0,9 1-2: р=0,048	4,45±0,8 1-3: р<0,001 2-3: р=0,018	7,3± 1,0 2-4: р=0,024 3-4: р<0,001	8,1±1,3 2-5: р<0,001 3-5: р<0,001
Р между группами		р<0,001	р<0,001	р<0,001	Р=0,027

- указаны только сравнения, для которых р<0,05

По системе «Harris Hip Score» результаты лечения кок- сартроза III ст. в группе пациентов с РЧД: до вмешательства неудовлетворительные (44,1±15,6), через 1 месяц отличный результат (95,2±4,2), через 6 месяцев хороший результат (88,0±10,3), а через 12 месяцев удовлетворительный (76,3±17,0). В контрольной группе до лечения неудовлетворительные (39,4±13,2), через 1 месяц удовлетворительные (73,5±19,5), через 6 месяцев уже неудовлетворительные (53,9±12,4) с дальнейшем сохранением через 12 месяцев (45,5±16,5) (таблица 7).

Таблица 7.

Комплексная оценка состояния тазобедренного сустава «Harris Hip Score» у пациентов с коксартрозом III cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1 месяц	3. 6 месяцев	4. 1 год
РЧД (n = 44)	44,1±15,6	95,2±4,2 1-2: р<0,001	88,0±10,3 1-3: р<0,001	76,3±17,0 1-4: р=0,014 2-4: р=0,001
Контроль (n = 48)	39,4±13,2	73,5±19,5 1-2: р<0,001	53,9±12,4 1-3: р=0,017	45,5±16,5 2-4: р=0,05
Р между группами		Р=0,029	Р=0,08

- указаны только сравнения, для которых р<0,05

Результаты лечения пациентов с коксартрозом IV стадии.

По визуально-аналоговой шкале у 24 пациентов с коксар-трозом IV ст. выявлено, что до РЧД интенсивность болевых ощущений составляла 8,9±0,8 балла, через сутки наблюдалось достоверное снижение примерно в 3 раза, а в следующие месяцы регистрировалось максимальное снижение в 1 месяц с дальнейшим умеренным повышением и сохранением уровня ниже изначального даже на 12 месяц. В контрольной группе 17 человек с начальным результатом 9,4±0,4 балла достоверно не отличающемся от основной. Наименьшее снижение боли через 1 месяц после лечения, но только на 3,6 балла от исходного, с возвращением прежнего уровня к 6 месяцу (таблица 8).

По системе «Harris Hip Score» результаты лечения кок-сартроза IV ст. в группе пациентов с РЧД: до вмешательства неудовлетворительные (32,5±9,1), через 1 месяц отличный результат (90,2±6,3), через 6 месяцев удовлетворительный результат (72,4±12,8), через 12 месяцев неудовлетворительный результат (50,3±17,7). В контрольной группе до лечения неудовлетворительные (36,5±10,2), через 1 месяц удовлетворительный результат (75,2±11,0), через 6 месяцев неудовлетворительный (38,5±14,1), с сохранением в 12 месяцев неудовлетворительного результата (32,3±13,5) (таблица 9).

Выводы.

Наш клинический опыт лечения дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава методом радиочастотной денервации после анализа статистически обработанных результатов показал, что в группе РЧД отмечено более скорое, выраженное и длительное снижение интенсивности болевого синдрома.

Таблица 8.

Средняя оценка боли по ВАШ у пациентов с коксартрозом IV cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1-е сутки	3. 1 мес.	4. 6 мес.	5. 12 мес.
РЧД (n = 24)	8,9±0,8	3,2±0,9 р<0,001	3,1±0,8 1-3: р<0,001	5,0±1,0 1-4: р=0,040 2-4: р=0,035 3-4: р=0,033	6,8±1,1 1-5: р<0,001 2-5: р=0,036 3-5: р<0,001 4-5: р=0,027
Контроль (n = 17)	9,4±0,4	8,7±0,7	5,8± 0,7 1-3: р=0,001 2-3: р=0,019	9,0± 0,9 3-4: р =0,009	9,3±0,7 3-5: р=0,006
Р между группами		р<0,001	р<0,001	р<0,001	р=0,022

- указаны только сравнения, для которых р<0,05

Таблица 9.

Комплексная оценка состояния тазобедренного сустава «Harris Hip Score» у пациентов с коксартрозом IV cт. *

Сроки оценки	1. До лечения	2. 1 месяц	3. 6 месяцев	4. 1 год
РЧД (n = 24)	32,5±9,1	90,2±6,3 1-2: р<0,001	72,4±12,8 1-3: р<0,001 2-3: р<0,001	50,3±17,7 2-4: р=0,014 3-4: р=0,021
Контроль (n = 17)	36,5±10,2	75,2±11,0 1-2: р<0,001	38,5±14,1 1-3: р=0,042 2-3: р<0,001	32,3±13,5 1-4: р<0,001 3-4: р=0,031
Р между группами		Р=0,038	р<0,001	Р=0,015

* - указаны только сравнения, для которых р<0,05

По динамическим данным ВАШ отмечено превосходство группы лечения РЧД при различных стадиях коксартроза с сохранением низкого уровня боли в сравнении с изначальным в срок наблюдения более 1 года.

По системе оценки «Harris Hip Score» при максимальном сроке наблюдении в 12 месяцев отмечен хороший результат при коксартрозе I и II ст, а также удовлетворительный результат при III ст. и только неудовлетворительный при IV стадии коксартроза. В группе консервативного наблюдения в этот временный промежуток при всех стадиях заболевания регистрировался неудовлетворительный результат, что говорит о длительной эффективности лечения методом РЧД.