Результаты лечения огнестрельных ранений груди

Введение. Огнестрельные ранения груди всегда являлись сложной проблемой военнополевой хирургии. При изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2 % [3–6]. Организация неотложной хирургической помощи в гражданской медицине, основные принципы диагностики и хирургической тактики резко отличаются от положений военнополевой хирургии. Принципиальным отличием являются время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме. В военно-полевых условиях длительность эвакуации пострадавшего до этапа специализированной помощи занимает часы и даже сутки [8]. Фактически это означает, что воен- но-полевые хирурги специализированного торакального госпиталя имеют дело уже не собственно с травмой, а с «посттравматической болезнью» или осложнениями травмы. В условиях города пострадавших, как правило, доставляют в стационар в течение первого часа и, следовательно, хирурги имеют дело непосредственно с острым периодом травмы [10, 11]. Кроме того, если военно-полевая тактика при травме органов грудной клетки вынужденная, в силу длительности эвакуации и принципов медицинской сортировки, ориентирована на поэтапное оказание помощи, то в условиях городского многопрофильного хирургического стационара, оснащенного «современным оборудованием», имеются условия для оказания всего объема специализированной помощи в течение первых часов [7, 9, 12, 13]. Здесь хотелось бы отметить, что, несмотря на имеющиеся отличия в условиях оказания квалифицированной помощи, было бы непростительно хирургам городских стационаров игнорировать многолетний опыт военной медицины в лечении огнестрельных повреждений. Сегодня проблема травмы грудной клетки остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии [1, 2]. Интенсивность современной жизни, насыщенность ее техникой и высокими скоростями, сложная криминогенная обстановка, локальные войны обусловливают особенности травматизма в наши дни. Заметное возрастание числа огнестрельных ранений грудной клетки в локальных военных конфликтах последних десятилетий и при проведении террористических актов определяет необходимость подробного ознакомления с этим видом повреждений практических врачей, в первую очередь хирургов. В настоящее время в литературе хорошо описана тактика на различных этапах эвакуации среди военнослужащих, в то же время вопросы оказания медицинской помощи с огнестрельными ранениями груди среди гражданского населения остаются изученными недостаточно.

Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения огнестрельных ранений груди среди гражданского населения.

Материалы и методы. Настоящее исследование основано на анализе лечения раненых в грудь.

Критериями включения в исследование служили:

• •    наличие ведущего огнестрельного изолированного проникающего ранения груди;

• •    наличие ведущего огнестрельного сочетанного проникающего ранения груди. Критериями исключения являлись:

• •    наличие сочетанных повреждений головы и шеи;

• •    наличие взрывных поражений.

Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П» [6], выделяя четыре степени тяжести. Значения тяжести повреждений составили 1 – для легкой, 2 – средней, 3 – тяжелой и 4 – крайне тяжелой травмы. В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения. В наших наблюдениях средняя тяжесть повреждений 2,88 ± 0,62 балла. Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» [6], она составила: 18 (28,1 %) средняя, 36 (56,2 %) тяжелая и 10 (15,6 %) крайне тяжелая.

Отдаленные результаты изучены у 22 пациентов, оперированных по поводу проникающих ранений груди в сроки с 2000 по 2005 гг., т.е. с момента получения травмы прошло не менее 10 лет. Изучение отдаленных результатов проводилось с помощью специально разработанной анкеты. Всем пациентам в отдаленном послеоперационном периоде проводили углубленное обследование, включавшее спирографии, флюорографию, рентгенографию, ЭКГ, УЗИ сердца, велоэргометрию. Спирография осуществлялась на аппарате Spiro Pro,

Viasys Jaeger (Германия), предназначенном для скрининговых обследований с целью выявления первичных признаков обструктивных и реструктивных заболеваний у взрослых и детей. Флюорография и рентгеноскопия проводились на рентгеновском флюорографическом малодозном аппарате «Ренекс-флюро» и стационарном рентгенодиагностическом комплексе «Sireskop-CX». Ультразвуковое обследование сердца проводилось на аппарате Nemio Toshba SSA-550A.Данная система позволяет определить размеры и функцию сердца, аорты, а также состояние листков перикарда и наличие выпота. Электрокардиография проводилась на аппарате Mac 5000 ST, обладающим возможность записи и интерпретации ЭКГ покоя с использованием 12 стандартных и 3 дополнительных отведений. Велоэргометрическое обследование проводилось с использованием велоэргометра Ergoline и компьютерной стресс-тест системы «X-SCRIBE», обладающей возможность постоянного компьютерного анализа уровня и наклонения сегмента RS-T в процессе стресс-теста по всем 12 отведениям ЭКГ одновременно и постоянного автоматического анализа нарушений ритма сердца.

Полученные данные в процессе исследования были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxon test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7,0».

Результаты и их обсуждение. Под нашим наблюдением находилось 70 пострадавших с огнестрельными ранениями грудной клетки. Пулевые повреждения отмечены чаще, чем осколочные (соответственно 74,3 и 25,7 %). Слепые ранения наблюдались в 55,7 % случаев, сквозные – в 44,3 %. Локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой: правосторонняя – 51,5 % и левосторонняя – 48,5 %.

Время доставки больного с момента ранения до поступления в больницу составило от 10 до 60 мин.

Огнестрельные ранения грудной клетки в 30 % случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 14,2 % раненых, в том числе множественные у 7,1 %. Нарушение целостности лопатки зафиксированы у 4,2 % пациентов, грудины – в 2,8 % и ключицы – в 1,4 %. Пострадавшие доставлялись в больницу попутным транспортом (родственниками или посторонними).

Тяжелое состояние пострадавших и продолжающееся кровотечение предъявляют жесткие требования к определению хирургической тактики, в которой решающая роль принадлежит правильному выбору доступов, их очередности и объему операций.

Учитывая сложность обстановки, в которой приходилось работать, ориентировались на данные простейших методов оценки: краткий опрос больного (сопровождающих лиц), время доставки больного, статус сознания, общее состояние, показатели дыхания (частота, ритм и характер), состояние гемодинамики (АД, ЧСС), локальный статус, данные аускультации.

Время с момента поступления раненых до начала операции составило от 10 до 30 мин (в среднем 15 мин).

Все пострадавших с огнестрельными ранениями груди мы раздели на две группы. В 1-ю группу вошли 34 больных с проникающими ранениями грудной клетки, госпитализированные в течение первого часа после травмы. Из них экстренная торакотомия выполнена 10 пациентам (ушивание раны легкого – 29,4 %; атипичная резекция легкого – 2,9 %; перевязка внутригрудной артерии – 4,8 %, ушивание раны сердца – 4,8 %). Дренирование плевральной полости выполнялось в 76,4 % случаев, пункция – в 17,6 %. Реинфузия крови проводилась в 12 случаях. Средний койко-день составил 8,9.

Во 2-ю группу вошли 36 пострадавших с проникающим ранением грудной клетки, доставленные более чем через один час после травмы (от 1,5–8 часов). Из них экстренная торакотомия выполнялась 21 пациенту (ушивание раны легкого - 55,5 %; атипичная резекция легкого - 8,3 %; перевязка внутригрудной артерии - 5,5 %; ушивание раны сердца - 5,5 %). Дренирование плевральной полости имело место в 80,5 % случаев, пункция данной полости -у 19,4 % пострадавших. Реинфузия крови выполнена 16 раненым. Реторакотомия по поводу коллапса легкого и эмпиемы проводилась 5,5 % (n = 2) пациентам. В этой группе умерло 11 % (n = 4) пострадавших. Причина смерти - острая кровопотеря (3 случая) и септический шок (1 случай). Средний койко-день в этой группе составил 16,8.

Таким образом, на основании проведенного исследования ближайшего послеоперационного периода, можно сформулировать основные принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с ранением грудной клетки. В зависимости от вида травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших в ближайшем послеоперационном периоде следует соблюдать лечебно-диагностический алгоритм, включающий: 1) устранение боли; 2) восстановление проходимости дыхательных путей; 3) пункцию или, по мере необходимости, адекватное дренирование плевральной полости; 4) остановку кровотечения и восполнение кровопотери (реинфузия); 5) инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Исключение составляли лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения (ранения органов средостения, обширный дефект легкого, магистральные сосуды и т. д.), которые из приемного отделения направлялись сразу же в операционную, где вмешательство начиналось на фоне интенсивной терапии.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с проникающими ранениями груди проведено у 22 пациентов. Обследование пациентов проводилось в амбулаторных условиях с помощью специально разработанной анкеты, включающей в себя максимальное число жалоб, наиболее часто встречаемых у оперированных на этом органе (по данным, представленным в литературе и результатам собственных исследований). После тщательного заполнения предложенной анкеты пациенты осматривались врачом и расписывались в ней.

Необходимо отметить, что в данной группе не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 5 (22,7 %) обследованных, у остальных 17 (77,2 %) выявлены разнообразные жалобы.

Полученные в результате исследования данные представлены в табл. 1. Из представленных в табл. данных видно, что основой жалобой, выявленной у этой группы пациентов, были жалобы на боли в области сердца без видимой причины - 77,2 %. При этом боли не носили интенсивный характер, не были связаны с физической нагрузкой, чаще возникали при дыхании и не купировались приемом нитратов.

В 40,9 % наблюдений больные предъявляли жалобы на одышку после небольшой физической нагрузки (например, ходьба на 10–15 м). Одышка могла возникать и при смене положения тела. При этом данное осложнение не купировалось приемом лекарственных средств, и проходила самостоятельно. Следует отметить, что большинство пациентов очень быстро адаптировались к данному осложнению.

Таблица 1

Структура и количество осложнений в отдаленном периоде у пациентов после операций по поводу огнестрельных ранений груди

Вид осложнений	Количество осложнений
	абс. число	%
Повторные операции:	8	36,3
по поводу гнойно-септических осложнений	8	36,3
Осложнения после повторных операций	1	4,5
Боли в области сердца без видимой причины	17	77,2
Головные боли, головокружения	6	27,2
Одышка	9	40,9

Повторные операции были проведены у 36,3 % пациентов. Причем во всех случаях они были выполнены по поводу гнойно-септических осложнений – остеомиелит ребра (ребер) или грудины. При этом выполнялись следующие вид оперативного лечения: тотальная резекция грудины случаев с резекцией реберных хрящей в 9 % наблюдений, вследствие вовлечения этих структур в воспалительный процесс. Резекция грудины с резекцией реберных хрящей, в 25 % случаев; ребер, по тем же причинам – 35 %. Подобная хирургическая тактика обусловлена особенностями распространения инфекции в переднем средостении и межреберных промежутках. После радикальной резекции пораженных тканей для устранения дефекта передней грудной стенки, герметизации плевральных полостей, изоляции краев резецированных ребер выполнялся второй (пластический) этап операции. При этом были выполнены следующие виды операций: мышечная пластика на сосудистой ножке, а также аутодермопластика свободным расщепленным перфорированным кожным лоскутом или закрытие раны вторичным натяжением. В 98 % наблюдений достигнуто выздоровление.

В 4,5 % наблюдений после повторной операции развилось осложнение – послеоперационная пневмония. Развитие данного осложнения может быть связно со снижением иммунной защиты организма.

Вегето-сосудистые нарушения, появляющиеся головокружением, головной болью выявлены в 27,2 % наблюдений.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов этой группы отмечается развитие двух видов жалоб. Первые – гнойно-септические, проявляющиеся развитием остеомиелита грудины и (или) ребер, которые могут быть связаны с последствиями открытых огнестрельных ранений грудной клетки. Данный вид осложнения потребовал повторного оперативного лечения и в большинстве случае закончился выздоровлением.

Вторая группа жалоб может быть связана с развитием спаечного процесса в грудной полости после проведенного оперативного вмешательства. С целью подтверждения этого предположения нами проведено инструментальное обследование пациентов этой группы.

При спирографическом обследовании у 80 % обследованных выявлены умеренные изменения реструктивного типа, что может быть обусловлено развитием спаечного процесса в плевральной полости. Развитие спаечного процесса подтверждается и рентгенологическим исследованием, при котором у всех обследованных выявлены послеоперационные плевро-лечные-дифрогмальные спайки. Из общего количества обследованных у 33,3 % человек выявлен диффузный пневмосклероз и уплотнение корней легких, еще у 26,6 % пациентов – поднятие купола диафрагмы на одно ребро и смещение верхушки сердца в IV межреберье, а также облитерация левого синуса.

В результате проведения ультразвукового исследования нами выявлено, что у 86,6 % обследованных отмечается уплотнение листков перикарда, свидетельствующее о наличии у них спаечного процесса между серозными поверхностями перикарда

При проведении электрокардиографического исследования у 33,3 % пациентов выявили отклонение электрической оси сердца влево. Нарушения реполяризации выявлено у 20 % обследованных. Данные нарушения были обусловлены либо синдромом ранней реполяризацией желудочков либо метоболическими нарушениями. Возникновение единичных экстрасистол выявлено у 10 % пациентов.

Велораметрическое обследование проведено у 17 бывших пациентов. Следует отметить, что 2 из 17 пациентов проба с физической нагрузкой не проводилась из-за выраженной артериальной гипертензии (220 и 130 мм рт. ст.). Данное обследование проводилось методом дозированной ступенчато-возрастающей непрерывной нагрузки в положении обследуемого сидя на велоэргометре с частой педалирования 60 об/мин. Начальная ступень нагрузки составила 25 Вт, с увеличением на последующих ступенях до 50, 100 и 150 Вт до достижения у больного субмаксимальной частоты сердечных сокращений. У 3 (17,6 %) пациентов проведение пробы было остановлено в связи с появлением общей слабости, головокружения, одышки, чувства нехватки воздуха и отказа обследуемых от дальнейшего проведения пробы. Высокую толерантность к физической нагрузке имели 12 (35,2 %) человек (мощность нагрузки в момент ее прекращения была равна 150 Вт), 5 (29,4 %) имели среднюю толерантность к физической нагрузке, которая была прекращена при мощности в 100 Вт из-за развития общей слабости, головокружения, одышки, чувства нехватки воздуха. В ходе проводимого исследования проводилась запись ЭКГ и измерение АД по Н.С. Короткову. У 9 (52,9 %) обследованных была нормергическая реакция на нагрузку. У 8 (47 %) гипертоническая, так как отмечался подъем артериального давления до 210 и 110 мм рт. ст. На высоте нагрузки в 150 Вт у 12 (32,4 %) пациентов зафиксированы единичные желудочковые экстрасистолы. Косовосходящее смещение сегмента RS-T до 0,7 мм зарегистрировано у 5 (29,4 %) обследованных. Восстановительный период у всех обследованных протекал без особенностей. В результате проведения велоэргометрии ни у одного пациента признаков ишемии не выявлено.

Подводя итог исследованию, мы разделили отдаленные результаты операции на «отличные» – жалоб, связанных с операцией нет, жизненная и трудовая деятельность без ограничений; «хорошие» – одна жалоба, связанная с операцией, жизненная и трудовая деятельность незначительно ограничена; «удовлетворительные» – до трех жалоб, связанных с операцией, ограничение трудовой и жизненной деятельности; «неудовлетворительные» – более трех жалоб, связанных с операцией одновременно, существенное ограничение трудовой и жизненной деятельности. При проведении анализа течения отдаленного послеоперационного периода установлено, что в большинстве наблюдений – 50 % отдаленные результаты можно расценить как «отличные», в 26,6 % результаты можно расценить как «удовлетворительные», «неудовлетворительные» результаты отмечены в 13,3 % наблюдений и «хорошие» в 10 % наблюдений. При этом различные группы инвалидности среди пациентов этой группы присвоены 6 (27,2 %) пациентам. Из них II группа инвалидности присвоена 1 (4,5 %) больному, III – 6 (27,2 %) человек. Во всех случаях присвоение группы инвалидности связано с последствиями огнестрельных ранений.

Таким образом, у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений груди, в отдаленном послеоперационном периоде развиваются два вида осложнений. Первые связаны с развитием гнойно-септических осложнений, чаще всего остеомиелитом и требующие повторных операций. Второй вид осложнений связан с развитием спаечного процесса в грудной клетки и не требует повторного оперативного лечения.