Результаты лечения оптического неврита

¹ Введение . Среди патологии зрительного нерва (ЗН) оптические невриты (ОН) встречаются в 30– 40% случаев [1-4]. ОН — крайне опасное состояние, поскольку затрагивается основной путь передачи зрительной информации. Заболевание полиэтиоло-гичное, причинами наиболее часто бывают вирусные и бактериальные инфекции, хронические риносину-ситы, травмы и др. [2-5]. Почти в 30% случаев ОН сопровождает дебют рассеянного склероза [6]. Высокая, до 21%, частота развития частичной атрофии ЗН, приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а также значительное распространение ОН среди работоспособной части населения объясняют высокую социальную значимость данной проблемы. [2, 7]. Оптический неврит требует срочного и обширного лечения [3–5, 8]. В этой связи своевременная диагностика и поиск эффективных методов лечения в дебюте неврита ЗН являются приоритетным решением данной проблемы [4, 5, 8].

Цель: исследовать эпидемиологические и клинические особенности оптических невритов, оценить эффективность лечения и исходы болезни.

Материал и методы. Наблюдались и были взяты под контроль после лечения 58 пациентов (60 глаз) с оптическим невритом, пролеченных в Уфимском НИИ глазных болезней и офтальмологических отделениях ГКБ №10 Уфы. Среди них взрослых 54 (26 мужчин, 28 женщин) в возрасте 19–67 лет (средний возраст 36±11,8 года) и детей 4 (1 мальчик, 3 девочки) в возрасте 14-16 лет. В 65,5% случаев (38 пациентов) оптический неврит выявлен как у женщин, так и у мужчин в возрасте до 40 лет. Наряду со стандартным обследованием (визометрия, периметрия, цветоощущение, офтальмоскопия) проводились электрофизиологические и томографические исследования, зрительные вызванные потенциалы, магнитная резонансная томография головного мозга и орбиты, консультация невролога, стоматолога, оториноларинголога.

Интрабульбарный неврит диагностирован у 49 пациентов (84,5%), у остальных 9 больных (15,5%) ретробульбарный неврит. У 8 из 9 пациентов предвестником ретробульбарного неврита был рассеян-

ный склероз (РС), с двусторонним поражением зрительного нерва у 2 пациентов. Другими причинами ОН признаны: острая респираторная вирусная инфекция и/или грипп (19 случаев), флегмона орбиты риногенной (5) и другой (3) этиологии, травма (4) и герпесвирусная инфекция (3). У детей развитие ОН было обусловлено РС (2 случая), герпесвирусной инфекцией (1) и абсцедирующим ячменем, осложненным флегмоной орбиты (1). У остальных пациентов этиологию неврита зрительного нерва (ЗН) выяснить не удалось. В подавляющем большинстве случаев (81 %) пациенты были госпитализированы в ранние сроки болезни (от 7–10 дней до 2 месяцев). 11 пациентов (19%) до госпитализации лечились по месту жительства. В 15% случаев (9 глаз) неврит ЗН переходил в стадию атрофии на момент поступления пациентов в стационар.

По способу лечения пациенты разделены на две группы. В основной группе 32 пациентам (34 глаза) проводилось комплексное лечение по разработанному нами способу, включающему внутривенное введение 1 %-го раствора никотиновой кислоты в возрастающей дозе с пентоксифиллином на фоне базисной терапии ОН (патент РФ на изобретение №2414900 от 27.03.2011, заявл. под №200913438) [5]. В контрольной группе 26 пациентам с верифицированным диагнозом ОН, наряду с базисной терапией, назначили 1 %-ю никотиновую кислоту традиционно по 1 мл внутримышечно курсом 10–15 дней.

Базисная терапия в сравниваемых группах больных в зависимости от этиологии заболевания включала антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны), противовирусные (ацикловир, зовиракс, полудан), глюкокортикостероиды (дексазон, дипроспан, метилпреднизолон) в комплексе с витаминами, противоот-ечными, антигистаминными, вазоактивными (пентоксифиллин) и др. препаратами.

Предлагаемый способ лечения осуществили следующим образом: 1 %-ю никотиновую кислоту с физиологическим раствором в объеме 1–5 мл в одном шприце вводили внутривенно в возрастающей дозе, начиная с 1 мл в первый день, ежедневно увеличивая дозу на 0,5–1 мл до 6 мл в сутки, затем так же последовательно уменьшая ее до исходной дозы. Детям никотиновую кислоту применяли по малой схеме, начиная с дозы 0,5-1мл в первый день, еже-

Таблица 1

Динамика остроты зрения в исследуемых группах до и после лечения, n (%)

Острота зрения	Основная группа, n=34 глаза						Контрольная группа, n=26 глаз
	до лечения	после лечения					до лечения	после лечения
		1 нед.	2 нед.	3 нед.	4 нед.	2 мес.		1 нед.	2 нед.	3 нед.	4 нед.	2 мес.
≤0,04	16	9	8	5	4	3	11	9	8	7	6	6
	(47)	(26,5)	(23,5)	(15)	(12)	(9)	(42)	(34)	(31)	(27)	(23)	(23)
0,05–0,09	11	9	7	4	4	4	10	12	9	8	7	6
	(32)	(26,5)	(20,5)	(12)	(12)	(12)	(38)	(46)	(34)	(31)	(27)	(23)
0,1–0,4	6	12	13	16	9	5	3	3	6	7	8	8
	(18)	(35)	(38)	(47)	(26)	(14)	(12)	(12)	(23)	(27)	(31)	(31)
0,5–1,0	1	4	6	9	17	22	2	2	3	4	5	6
	(3)	(12)	(18)	(26)	(50)	(65)	(8)	(8)	(12)	(15)	(19)	(23)

Таблица 2

Средние показатели остроты зрения в исследуемых группах до и после лечения, M±m

Острота зрения Основная группа, n=34 глаза Контрольная группа, n=26 глаз Уровень р До лечения 0,08±0,15 0,09±0,14 <0,001 1 неделя после лечения 0,18±0,18 0,10±0,15 0,027 2 недели после лечения 0,25±0,25 0,14±0,18 0,048 3 недели после лечения 0,35±0,27 0,20±0,23 0,022 4 недели после лечения 0,54±0,31 0,35±0,34 0,004 2 месяца после лечения 0,58±0,35 0,38±0,38 0,009 дневно повышая ее на 0,5 мл до 3 мл в сутки, затем последовательно уменьшая ее до исходной дозы. Дополнительно после каждой инъекции никотиновой кислоты внутривенно вливали 2% пентоксифиллина 5 мл в 100–200 мл физиологического раствора. Обязательными условиями были уточнение перед процедурой у каждого пациента информированности о лекарственных средствах, его согласие на лечение, определение индивидуальной переносимости лекарств. Предлагаемый метод лечения назначался на ранних стадиях развития оптического неврита, кроме геморрагической формы, и проводился на 6–8-й день базисной терапии, после уменьшения воспалительного отека в области ЗН.

Контрольный осмотр проводили после 1, 2, 3, 4-й недели лечения и через 2 месяца после курса лечения. Эффективность лечения оценивали по улучшению зрительных функций (повышение остроты зрения, расширение границ поля зрения, улучшение показателей электрофизиологических исследований, стихание воспаления в области ЗН). Оценка соматического состояния пациентов за период наблюдения включала учет субъективных и объективных явлений непереносимости лекарственных препаратов (изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений, аллергические реакции).

Полученные результаты обрабатывались с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics v.21. Для проверки отклонения нулевой гипотезы применен непараметрический U-критерий Манна — Уитни для двух независимых выборок. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты. ОН чаще были подвержены лица молодого возраста (65,5%), в том числе дети (6,9%). К заболеванию были склонны женщины (53%), в том числе девочки. В этиологии ОН преобладали вирусная инфекция (37,9%) и РС (13,9%). В подавляющем большинстве случаев диагностирован интрабуль-барный неврит (84,5%).

Ежедневное наблюдение за соматическим состоянием пациентов в подавляющем большинстве случаев выявило хорошую переносимость внутривенной инъекции никотиновой кислоты в возрастающей дозе. У части пациентов после инъекции никотиновой кислоты наблюдалось ощущение жара и покраснение кожных покровов, что было нормальной функциональной реакцией организма.

Проводимое в стационаре лечение было эффективным во всех случаях заболевания. Статистически значимая разница в остроте зрения до и после лечения в каждой группе была достигнута уже в первые две недели лечения (в основной — к 1-й, в контрольной группе — ко 2-й неделе) и сохранялась до окончания срока наблюдения (табл. 1, 2).

На фоне терапии предложенным способом в 73.5% случаев тенденция к повышению остроты зрения в основной группе наметилась уже на 1-й неделе лечения, составив в среднем 0,18±0,18 (см. табл. 1). Максимальное ее повышение (0,54±0,31) достигнуто к 4-й неделе лечения в 88% случаев и стабильно сохранилось через 2 месяца после лечения в 91,2% случаев, в сроки, когда были полностью купированы острые воспалительные явления в области ЗН. В контрольной группе статистически значимая разница в остроте зрения до и после лечения выявлена ко второй неделе лечения у 69% пациентов, в среднем составив 0,14±0,18. Максимальное улучшение зрения, полученное к 4-й неделе лечения, как и в основной группе, сохранилось и через 2 месяца после лечения, составив в среднем 0,38±0,38 у 76,9% пациентов, что было значительно ниже, чем в основной группе, p<0,05 (рис. 1). При этом высокое зрение (0,5-1,0) достигнуто в основной группе в 65% случаев, в контрольной группе в 23% случаев. Ис-

Рис. 1. Динамика остроты зрения в исследуемых группах до и после лечения

Рис. 2. Динамика полей зрения в исследуемых группах до и после лечения

ходно низкое зрение сохранилось соответственно в 9 и 23% случаев вследствие атрофии ЗН.

Таким образом, показатели остроты зрения после курса лечения по предложенному способу в исследуемой группе значительно улучшились по сравнению с таковыми в контрольной группе (p<0,05).

Исследование полей зрения у пациентов обеих групп до лечения выявило наличие концентрических сужений, ограничение границ неправильной формы, центральных и парацентральных скотом, у части больных сочетание скотом с ограничением периферических границ.

Статистически значимые различия между двумя группами пациентов выявлены и в данных поля зрения (средние показатели суммарных границ по 8 меридианам) на 2-й, 4-й неделе лечения и через 2 месяца после лечения. При этом лечение в основной группе было более эффективным по сравнению с контрольной группой пациентов, p<0,05 (табл. 3, рис. 2). Использование никотиновой кислоты внутривенно в возрастающей дозе в исследуемой группе способствовало восстановлению наружных границ поля зрения, исчезновению центральных и пара- центральных скотом на 22 глазах (65%), частичному расширению границ поля зрения на 9 глазах (26%). В группе сравнения указанные показатели периметрии зафиксированы соответственно в 54% (14 глаз) и 23% (6 глаз) случаев.

Наблюдение в динамике состояния глазного дна также показало регрессию воспалительного процесса в области диска зрительного нерва (ДЗН) с восстановлением его границ, уменьшение признаков ретинального венозного застоя.

В исследуемой группе после курса лечения на 27 из 34 глаз (79%) наблюдали нормализацию состояния глазного дна с улучшением зрительных функций на 3-й, 4-й неделе и через 2 месяца после лечения. В 7 случаях (21 %) наблюдалась слабовыраженная динамика офтальмоскопической картины, из них в 4 глазах к 4-й неделе наблюдения наметилась тенденция к развитию вторичной частичной атрофии ЗН. В остальных 3 глазах наступила атрофия ЗН. В контрольной группе на фоне традиционной терапии офтальмоскопическая картина восстановилась у 54% больных (14 глаз). У 46% пациентов (12 глаз) этой группы при офтальмоскопии сохранились гиперемия

Таблица 3

Средние показатели границ поля зрения в исследуемых группах до и после лечения, M±m

Границы поля зрения, °	Основная группа, n=34 глаза	Контрольная группа, n=26 глаз	Уровень р
До лечения	241,76±96,60	232,15±91,43	<0,001
2 недели после лечения	327,70±109,98	256,30±93,28	0,009
4 недели после лечения	416,50±105,09	343,85±112,17	0,006
2 месяца после лечения	421,91±105,65	353,16±116,55	0,005

ДЗН с нечеткими границами, полнокровие сосудов, из них у 23% (6 глаз) отмечалась гомогенность ДЗН, нечеткость его границ, переход в стадию атрофии.

В динамике лечения выявлена достоверная корреляция между состоянием ЗН и показателями зрительных вызванных потенциалов и электрофизиологических исследований. После курса лечения восстановление значений компонентов Р100 зрительных вызванных потенциалов (амплитуды Р100 и времени проведения импульсов по зрительному тракту), порога электрической чувствительности и лабильности ЗН отмечалось в 65% случаев (22 глаза) в основной группе и в 23% случаев (6 глаз) в контрольной группе пациентов, улучшение этих показателей соответственно в 26% (9 глаз) и 54% (14 глаз) случаев. В остальных случаях данные показатели в группах сравнения оставались без изменений (соответственно в 9 и 23% случаев).

В целом в исследуемой группе достигнуто клиническое выздоровление с улучшением клинических и функциональных показателей глаза в 91 % случаев. В 21 % случаев имелась тенденция к формированию частичной атрофии ЗН. В контрольной группе доля пациентов с улучшением зрительных функций была существенно ниже и составила 54%, переход в атрофию ЗН отмечен в 46% случаев.

Обсуждение. Никотиновая кислота (витамин РР, В3) — старейший препарат. Обладая рядом свойств (антипеллагрическое, гиполипидемическое, сосудорасширяющее, антикоагулянтное, улучшающее микроциркуляцию крови, ускоряющее окислительно-восстановительные процессы), она широко применяется во многих областях медицины и в настоящее время [8–10]. В неврологии известен способ применения никотиновой кислоты внутривенно в возрастающей дозе, начиная с 1 мл и постепенно повышая дозу до 5–6 мл в сутки [11]. В офтальмологии никотиновую кислоту применяют традиционно по 1 мл внутримышечно курсом 10–15 дней [8]. Однако данный способ недостаточно обеспечивает терапевтическую эффективность ОН [5]. Ряд авторов при анализе концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза после перорального внутримышечного и внутривенного их введения более эффективным находили внутривенное введение [2].

Учитывая обязательное участие вазомоторного компонента в патогенезе невритов (венозный застой, ишемия вследствие компрессионного воздействия экссудативного отека на нервные волокна) в лечебный комплекс вводятся вазоактивные препараты [8–10]. С этой целью используется пентоксифиллин [9, 10]. Доказана высокая эффективность пентоксифиллина в лечении диабетической ретинопатии, окклюзионных поражений ретинальных вен [12].

Наши исследования показали, что применение никотиновой кислоты в возрастающей дозе в сочетании с пентоксифиллином внутривенно взаимно усиливает их сосудорасширяющий, ангиопротектор-ный, антиагрегантный эффект, улучшает микроциркуляцию крови, снабжение тканей ЗН кислородом в пораженном его участке, что способствовало восстановлению зрительных функций [5, 13].

Заключение. Применение никотиновой кислоты внутривенно в возрастающей дозе с пентоксифиллином в комплексе базисной терапии является эффективным способом лечения ОН различной этиологии и может быть рекомендовано для широкого использования в практической офтальмологии.