Результаты лечения пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью

Актуальность

Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из сложных проблем современной хирургии, которая составляет 3,6–9,4 % от всего потока пациентов в хирургическом стационаре [1,2]. По данным отечественных и зарубежных авторов частота встречаемости абдоминальных сращений может доходить от 90 до 93% [10,9,8]. Проблема брюшинного фиброза продолжает нарастать и важность его изучения подчеркивается еще и тем, что на госпитализацию и лечение этих пациентов расходуются огромные средства. А по данным N.F. Ray (1994) [11], в Соединенных Штатах ежегодно оперируется более чем 300.000 пациентов по поводу спаечной кишечной непроходимости, что требует финансовых затрат в объеме 1,3 миллиарда долларов. Среди всех видов кишечной непроходимости спаечная кишечная непроходимость составляет 60-90%, стоит также учесть, что 90-94% от ОСКН это острая тонкокишечная непроходимость, которая протекает тяжелее и отличается худшим прогнозом для пациентов. [6]. Послеоперационная летальность от ОСКН при неблагоприятном течении по данным различных авторов 10-15% [3]. Спаечный процесс в брюшной полости это еще не означает, что разовьется ОСКН, в подобных случаях основными симптомами СББ будут хронический болевой синдром и диспепсия (5). Выраженность СП не всегда коррелируется с тяжестью СБ, даже единичная спайка может вызвать ОСКН (4), и, наоборот, массивный спаечный процесс иногда может вовсе не проявлять себя. По литературным данным пациенты, которым проводились операции в нижнем этаже брюшной полости или таза более подвержены риску спаечной кишечной непроходимости (7).

Цель исследования

Оценка результатов лечения острой спаечной кишечной непроходимости.

Материал и методы

Изучены результаты лечения 156 пациентов с диагнозом острой кишечной непроходимости, которые составили 5,2 % от всех ургентных хирургических больных. Среди них острая спаечная кишечная непроходимость была диагностирована 84,4 % пациентов. На долю острой спаечной тонкокишечной непроходимости пришлось 86,4 %, на толстокишечную – у 13,6 %. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость среди пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью составила 92%. Также фитобезоар являлся причиной развития тонкокишечной непроходимости у 8% пациентов.

Из 131 пациента с острой спаечной кишечной непроходимостью ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии 59 (44,95%) подверглись хирургическому лечению.

Распределение пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью по виду операции перенесенного в анамнезе.

Таблица 1

№	Вид перенесенных операций	Число пациентов	%
1	Аппендэктомия	20	34,1
2	Операции на женских тазовых органах	16	28,6
3	Операции по поводу ушивания перфоративных язв	6	11
4	Операции при ранениях и травмах живота	5	9,4
5	Операции на желчных путях	4	7,6
6	Раннее не оперированные пациенты	4	7,6
7	Всего	59	100

Из представленных в таблице 1 данных видно, что аппендэктомия (34,1) и операции на женских половых органах (28,6) до сих пор занимают ведущее место в возникновении спаечной кишечной непроходимости, что совпадает с литературными данными. Это позволяет нам выделить этих пациентов в группу риска. Также из таблицы следует, что в большинстве случаев спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости ответственен за развитие острой спаечной кишечной непроходимости. Есть также и раннее не оперированные пациенты.

Среди общего числа пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью 24 (40%) ранее имели в анамнезе от 2 до 5 операций, как видно из таблицы 2.

Таблица 2

№	Количество перенесенных ранее операций	Число пациентов	%
1	2	13	54
2	3	5	20
3	4	4	16
4	5	2	8
5	Всего	24	100

Из таблицы видно, что большая часть пациентов со спаечной непроходимостью в анамнезе перенесла 2 операции, а именно 54%.

В первые сутки от момента начала заболевания госпитализированы 38,5 % пациентов. По истечению первых суток госпитализированы 61,5 %. Как известно, чем позднее будет оказана помощь пациентам с острой хирургической патологией, тем больше вероятность осложнений: необходимость резекции кишки, перитонит. Эти факторы в свою очередь сами являются факторами которые провоцируют спаечный процесс в брюшной полости.

Были изучены гистологические заключения пациентов. Данные этих заключений говорят о том, что более половины пациентов доставлены в первой стадии заболевания, а именно (54%). Остальные в стадии интоксикации и перитонита. Также по данным гистологических заключений было установлено, что серозно-геморрагический характер выпота был выявлен у 54 % оперированных.

Изучение клинических данных позволило выявить, что болевой синдром присутствовал у 96% пациентов, причем разной интенсивности. Около половины пациентов имело схваткообразные боли. Из этого следует, что схваткообразные боли в животе являются наиболее характерными для данного заболевания и проявляется в первой стадии болезни. Также установлено, что при странгуляционной форме заболевания болевой синдром более интенсивный и постоянный.

После выведения клинического диагноза острой спаечной кишечной непроходимости и если нет явлений перитонита пациентам производился комплекс лечебных мер (установление назогастрального зонда, инфузии растворов, клизмы, введение спазмолитиков). У 66% пациентов данный комплекс мер привел к разрешению явлений кишечной непроходимости. Остальные 59 пациентов были оперированы, после безуспешности консервативной терапии, прогрессирования явлений непроходимости и явлений перитонита.

Распределение пациентов по распространенности спаечного процесса в брюшной полости.

Таблица 3

№	Локализация спаечного процесса	Число пациентов	%
1	Верхний этаж брюшной полости	8	14,4
2	Нижний включая малый таз	34	58,6
3	Несколько этажей	17	27
4	всего	59	100

Как видно из таблицы у более чем половины пациентов спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости привел к непроходимости кишечника (58,6%). К нижнему этажу в данной таблице отведены и операции на женских тазовых органах.

Таблица 4

Виды выполненных оперативных вмешательств

№	Вид операции	Число пациентов	%
1	Рассечение спаек	50	85
2	Рассечение спаек, резекция кишки с анастомозом конец в конец	3	5
3	Рассечение спаек, резекция кишки с анастомозом бок в бок	2	4
4	Рассечение спае, резекция кишки с выведением стомы	2	4
5	Тотальный энтеролиз	15	25
	Всего	59	100

По классификации Д.Н. Балаценко у 30 % пациентов спайки имели вид плотных тяжей (штрангов), шнуровидные и пленчатые спайки у 13 %. Послеоперационный рубец был вовлечен в спаечный процесс в 42 % случаев. Стоит также отметить, что именно штранги явились основным типом спаек приводивших к непроходимости. Это еще раз подчеркивает важность проблемы образования спаек в брюшной полости, как и говориться в литературе, что даже единичная спайка может вызвать непроходимость.

Как видно из таблицы рассечение спаек производилось почти всем пациентам, как первый этап операции, а тотальный энтеролиз у 25 % пациентов. В 5 % случаев была выпол- нена резекция кишки с анастомозом. На завершающем этапе операции производилась декомпрессия и дренирование тонкой кишки у 70 % пациентов. В 85 % случаев эта была назоинтестинальная интубация.

Результаты

Послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (13,5 %) пациентов, в т.ч. паралитическая кишечная непроходимость – у 2 (3,3 %), ранняя спаечная послеоперационная непроходимость (РСПН) – 3(4,4 %), нагноение раны – 2 (3,3 %) и несостоятельность швов анастомоза у 1 (16,7 %). РСПН у 2 (2,1 %) пациентов разрешилась после консервативных мероприятий, а одного пациента пришлось оперировать повторно.

Выводы

• 1.    Причиной ОСКН у 58,6 % пациентов явился спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости.

• 2.    Консервативная терапия при ОСТКН оказалась эффективной у 56,0 % пациентов.

• 3.    Хирургическая активность при ОСКН составила 44,9 %.

• 4.    В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 8 (13,5 %) пациентов.

• 5.    Частота несостоятельности швов анастомоза у пациентов с ОСТКН составила 16,7 %, а послеоперационная летальность – 1,6 %. Послеоперационная летальность 1,2 %.