Результаты лечения пациентов с вентральными грыжами и спаечной болезнью брюшины после перенесенного распространенного перитонита

За последние годы в экстренной абдоминальной хирургии произошли революционные изменения, связанные с широким внедрением в клиническую практику лапароскопических методов диагностики и лечения. Однако остается достаточно большая группа пациентов с распространенным тяжелым гнойным перитонитом различной этиологии, у которых основным способом является традиционное хирургическое лечение. После широкой лапаротомии производится устранение источника перитонита, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. У большинства больных при запущенных формах перитонита накладывается лапаростома и через каждые 24–48 часов выполняются программированные санации брюшной полости [1]. Летальность пациентов при распространенном гнойном перитоните колеблется от 30% до 40% [2].

У подавляющего числа выживших пациентов развиваются новые патологические состояния: послеоперационные вентральные грыжи и спаечная болезнь брюшины [3]. Частота развития послеоперационной грыжи у пациентов после перенесенного распространенного перитонита составляет 50–60% [4]. В основе развития послеоперационной грыжи лежит синдром интраабдоми-нальной гипертензии. Высокое внутрибрюшное давление вызывает повышенную нагрузку на швы апоневроза с образованием в нем дефектов, что и является субстратом развития грыжи. После медицинской и социальной реабилитации пациента размеры грыжи постепенно увеличиваются от малых до больших, а нередко гигантских размеров [5].

Спаечная болезнь брюшины после перенесенного распространенного перитонита в той или иной степени развивается у 80–90% больных [6]. Основной ее причиной

является выпадение фибрина из воспалительного экссудата. Если при небольших сроках развития перитонита фибриновые наслоения легко удалимы, то через 24 часа от начала процесса удалить их становится чрезвычайно сложно. Постепенно фибриновые наслоения подвергаются соединительнотканному перерождению, деформируют кишечную трубку с нарушением ее моторно-эвакуатор-ной и переваривающей функций, развивается спаечная болезнь брюшины [7].

Предметом дискуссии является тактика хирургического лечения пациентов, страдающих послеоперационной вентральной грыжей и спаечной болезнью брюшины. Большинство хирургов считает, что необходимо устранить послеоперационную грыжу, а лечение спаечной болезни проводить консервативными мероприятиями. Основным постулатом является утверждение, чем больше хирургических вмешательств у больных спаечной болезнью, тем больше образуется спаек в брюшной полости. Больные, соглашаясь на оперативное лечение послеоперационной вентральной грыжи, надеются, что ее устранение поможет восстановить нормальный пассаж по кишечной трубке. Оставшиеся после операции периодические боли в животе, запоры, вздутия живота, связанные со спайкоо-бразованием, иногда приносят пациенту больше проблем, чем само грыженосительство, и соответственно, снижают качество последующей жизни больных.

Цель исследования : сравнить результаты лечения послеоперационной вентральной грыжи без и после ин-тестенолизиса у больных, перенесших распространенный гнойный перитонит.

Материалы и методы

Изучены результаты лечения 60 больных, перенесших распространённый гнойный перитонит, после которого развились послеоперационная вентральная грыжа и спаечная болезнь брюшины. По гендерному составу было равное количество женщин и мужчин в возрасте от 45 до 72 лет. Грыжами средних размеров страдали 12 (20%), больших-34 (56,7%), гиганских-14 (23,3%) больных. У всех больных имели место выраженные клинические проявления спаечной болезни: схваткообразные боли через 1–2 часа после приема пищи, вздутие живота, затруднение отхождения газов и кала, требующие соблюдения строгой диеты и медикаментозной поддержки пищеварения. По технологии лечения больные были разделены на две равные группы. В первой группе (n = 30) лечение заключалось в грыжесечении с надапоневротическим эндопротезированием брюшной стенки без проведения интестенолизиса. Проводилось только разделение спаек между грыжевым мешком и органами брюшной полости, которые в нем находились. Во второй группе (n = 30) после проведения грыжесечения выполняли тщательный интестенолизис с резекцией рубцово измененных участков большого сальника, после которого в брюшную полость вводили противоспаечный препарат «Мезогель» производства ООО «Линтекс»

(Санкт-Петербург). Препарат представляет собой стерильный 4% водный раствор натриевой соли карбок-симетилцеллюлозы (КМЦ-Na). В среднем наносили на висцеральную брюшину тонкой кишки, освобожденную от спаек, 40–100 мл противоспаечного средства, В ближайшем послеоперационном периоде на основании клинического и ультразвукового методов исследования определяли интегральный коэффициент нарушений функции желудочно-кишечного тракта, методика расчета которого описана нами ранее [8]. До операции и на 10 сутки после операции во время ультразвукового исследования определяли выраженность спайкообразования в брюшной полости по амплитуде скольжения кишечника при форсированном вдохе-выдохе больного. У человека при отсутствии спаечного процесса в брюшной полости при фукциональной нагрузке дистанция скольжения кишечника превышает 1 см [9].

Качество жизни больных изучали путем анкетирования через 12 месяцев после выписки из стационара с помощью опросника MOS SF-36. Опросник заполнялся самим больным на основе собственных переживаний. Результаты представлялись в виде оценки по 8 шкалам, которые интегрировались в два показателя: 1) физический компонент здоровья; 2) психический компонент здоровья. Шкалы физического и ролевого функционирования, физической боли и общего здоровья составили физический компонент здоровья. Шкалы жизненной активности, социальной функции, эмоционального функционирования, психологического функционирования составили психический компонент здоровья. Результаты лечения оценивались по 4-х балльной шкале. Отлично: пациент здоров, не соблюдает диету, клинических признаков спаечной болезни нет. Хорошо: появление после приема обильной пищи кратковременных клинических проявлений дисфункции кишечника, которые самостоятельно исчезают, не требуют медикаментозной поддержки пищеварения и не нарушают трудоспособность. Удовлетворительно: наличие стойких признаков спаечной болезни, которые требуют соблюдения диеты, медикаментозной поддержки. Трудоспособность больных снижена. Неудовлетворительно: выраженные признаки спаечной болезни, рецидивы острой спаечной кишечной непроходимости, наличие вентральных грыж больших размеров. Больные нетрудоспособны.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических пакетов SPSS 16.0 и Биостатистика (версия 4.03) для Microsoft Windows. Были применены методы описательной и аналитической, а так же непараметрической статистики. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Показатели нарушения функции кишечника и процессов спайкообразования после оперативного вмешательства представлены в таблице 1.

Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Валуйская Н.М., Жуковский В.А.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ И СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ БРЮШИНЫ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

Табл. 1. Показатели нарушения функции кишечника и процессов спайкоо-бразования

Показатель	1-я группа (n = 30)	2-я группа (n = 30)
Интегральный коэффициент нарушений функции кишечника (баллы)	3,1±0,33	2,6±0,2*
Дистанция скольжения кишечника (см)	0,75±0,2	1,4±0,3*

Примечание : * — p ≤ 0,05 в сравнении с показателями первой группы.

В ближайшем послеоперацинном периоде у больных в первой группе отмечена выраженная дисфункция кишечника. По назогастральному зонду в течение 2 суток выделялось до 500 мл желудочного содержимого, перистальтика появилась на 3 сутки и начали отходить газы. После медикаментозной стимуляции кишечника самостоятельный стул у пациентов возникал на 5–6 сутки. Во второй группе дисфункция кишечника у пациентов была менее выражена. Дебет содержимого по назогастральному зонду до 300 мл в сутки продолжался 2 суток. В конце 2 суток появлялась перистальтика, и начинали отходить газы. Самостоятельный стул возникал на 3–4 сутки. Интегральный показатель дисфункции кишечника снизился на 0,5±0,1 балла.

До операции у больных дистанция скольжения кишечника в обеих группах больных оказалось равной 0,75±0,2 см при нормальном показателе свыше 1 см, что свидетельствовало о нарушении моторно-эвакуаторной функции. После операции в первой группе у больных в ближайшем послеоперационном периоде сохранились ультразвуковые признаки нарушения моторики кишечника. Во второй группе больных после итестенолизиса и введения противоспаечного средства отмечена позитивная динамика ультразвуковых показателей моторно-эва-куаторной функции кишечника. Дистанция скольжения кишечника увеличилась на 0,65±0,1 см.

Оценка качества жизни больных через 1 год после операции представлена в таблице 2.

Нормализация функции кишечника у больных второй группы положительно влияло как на физическую, так и психологическую составляющую качества жизни. Во второй группе физический фактор увеличился на 11,2%, ролевой фактор — на 13,7%, фактор боли — на 6,4%, общее ощущение здоровья — на 15,1%, жизненная активность — на 8,6%, социальное функционирование — на 10%, психическое здоровье — на 12,3%, эмоциональная роль — на 13,9%, физический компонент здоровья — на 11,6%, психологический компонент — на 11,9%.

Результаты лечения больных представлены в таблице 3.

В первой группе хороший позитивный результат получен лишь у 16,7% пациентов, у которых разделение спаек между грыжевым мешком и петлями кишечника позволило улучшить его функциональное состояние. У остальных 83,3% позитивных результатов не отмечено, что обусловлено сохранившейся деформацией

Табл. 2. Показатели качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

Показатель	1-я группа (n = 30)	2-я группа (n = 30)
Физический фактор (PF)	64,1±3,6	75,3±2,2*
Ролевой фактор (RP)	58,5±3,1	72,2±4,3*
Фактор боли (BP)	63,0±5,2	69,4±2,3*
Общее ощущение здоровья (GH)	53,9±2,9	69,0±3,4*
Жизненная активность (VT)	59,4±3,2	67,0±4,4*
Социальный фактор (SF)	72,3±4,6	82,3±4,0*
Психическое здоровье (RE)	50,8±4,1	63,1±6,2*
Эмоциональная роль (MH)	56,3±3,3	74,2±3,1*
Физический компонент здоровья (PH)	59,8±3,7	71,4±3,1*
Психический компонент здоровья (MH)	59,7±3,8	71,6 ±4,4*

Примечание : * — p ≤ 0,05 в сравнении с показателями первой группы.

Табл. 3. Результаты лечения больных

Результаты 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) Абс. % Абс. % Отличный – – 10 33,3 Хороший 5 16,7 14 46,7 Удовлетворительный 23 76,6 6 20,0 Неудовлетворительный 2 6,7 – – кишечной трубки спаечным процессом. Проведение интестенолизиса с введением в брюшную полость противоспаечного препарата во второй группе позволило получить у одной трети пациентов отличные результаты. По сравнению с первой группой хорошие увеличились на 30%, удовлетворительные снизились на 56,6%, неудовлетворительных результатов удалось избежать. Рецидива грыжи в обеих группах не наблюдалось.

Таким образом, исследование показало, что проведение во время операции по поводу послеоперацио-ной вентральной грыжи интестенолизиса с введением противоспаечного барьерного средства» Мезогель» позволяет улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника,что положительно сказывается на качестве жизни больных.

Вывод

Интестенолизис с введением противоспаечного средства «Мезогель» во время грыжесечения позволяет повысить физический компонент здоровья пациентов на 11,6%, психологический — на 11,9%, увеличить отличные результаты на 33,3%, хорошие на 30%, снизить удовлетворительные на 56,6% и избежать неудовлетворительных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).