Результаты лечения переломо-вывихов локтевого сустава с применением авторского фиксатора: ретроспективное когортное исследование

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Переломовывихи костей предплечья являются тяжелой травмой локтевого сустава, изолированные вывихи встречаются с частотой 5,21/100000 пациентов в год, что составляет 10–25% случаев от всех травм локтевого сустава и около 6,8% от всех зарегистрированных переломов и вывихов [1, 2, 3].

Изолированные вывихи костей предплечья представляют собой повреждения мягкотканых структур, переломовывихи сочетают в себе перелом со смещением отломков и вывих [4, 5, 6]. Изолированные вывихи встречаются до 74% всех вывихов костей предплечья и являются наиболее распространенной причиной нестабильности локтевого сустава [7, 8]. Более 95% вывихов происходят в заднелатеральном направлении, после вправления вывиха у 15–35% пациентов сохраняется нестабильность в локтевом суставе, а также возможен рецидив вывиха костей предплечья [9, 10].

При переломовывихе ранняя диагностика повреждения связок локтевого сустава и восстановление во время открытого вправления и остеосинтеза перелома являются «золотым стандартом», если мягкие ткани поддаются рефиксации. Однако это не всегда невозможно даже в остром периоде, так как образуется дефицит ткани связки, поэтому приходится прибегать к первичной пластике, особенно часто при восстановлении стабильности локтевого сустава у пациентов с подострой или хронической нестабильностью [11, 12, 13, 14, 15].

Заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава была описана O’Driscoll в 1991 году как острая, рецидивирующая, а затем переходящая в хроническую нестабильность локтевого сустава. Это состояние является частью комплексной нестабильности, вызванной недостаточностью латеральной коллатеральной связки и капсулы сустава, при сочетании с переломами головки лучевой кости проблема усложняется [16], что подтвердил Charalambous et al. (2008) в своем исследовании [17].

Хирургическое лечение переломовывихов области локтевого сустава в целом дает отличные результаты у 94% пациентов, однако в процессе лечения имеет место противоречие, остеосинтез и лечение перелома требуют стабильности фиксации, которую не всегда возможно достичь ввиду малых размеров отломков, что требует применения внешней иммобилизации. Восстановление латеральной боковой связки или пластика ее также подразумевает отказ от ранних активных движений. Однако длительная иммобилизация локтевого сустава приводит к формированию посттравматической контрактуры и плохому функциональному результату. Поэтому у 6,6% пациентов сохра- няется нестабильность, а в 2,7% случаев необходимы повторные операции [18]. Поэтому разработка методов хирургического лечения и новых имплантатов, которые могут позволить надежно фиксировать и защитить реконструированные элементы сустава, а также сделать возможной раннюю агрессивную двигательную реабилитацию и улучшить результаты лечения.

Цель исследования: изучить эффективность применения авторского способа оперативного лечения и специального имплантата при лечении переломовывихов костей предплечья.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с переломовывихами локтевого сустава в период с 2009 по 2019 г. , в исследование включено 23 пациента (14 женщин и 9 мужчин), среднего возраста 47,8±12,1 лет (медиана 50 лет, мин. 21 лет, макс 64 года), распределение по возрасту

Рисунок 1 – Распределение пациентов по возрасту

Включали пациентов старше 18 лет, с изолированными закрытыми переломовывихами локтевого сустава и отсутствием сопутствующей патологии. Пациентов с политравмой и открытыми переломо-вывихами не включали. Пациенты после травмы поступали в стационар и были оперированы с применением авторского динамического стабилизатора в первые две недели, средний предоперационный период составил 7,6±3,9 суток (медиана 8,4 суток, мин. 2 суток, макс. 13 суток), распределение пациентов по длительности предоперационного периода представлено на Рисунке 2.

Внешнюю иммобилизацию у пациентов данной группы после операции не применяли, пассивную реабилитацию начинали с первых суток после операции, активные движения начинали после снижения болевого синдрома ниже 4 баллов.

Рисунок 2 – Распределение пациентов по длительности предоперационного периода

Исследование было одобрено ЛЭК (№ 1134, от 12.02.2010 г.), все пациенты были информированы о предстоящем лечении и подписали информированное согласие на операцию, анестезию и публикацию материалов исследования.

Болевой синдром перед и в 1-3-7-14 сутки после операции регистрировали по десятибалльной шкале ВАШ. Функциональные результаты (1,5 – 3 - 6 - 12 месяцев после операции) определяли измерением объема движений в градусах (сгибание-разгибание, наружная и внутренняя ротация) и тестированием по шкалам DASH и MEPS. Шкала DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score, 2006), согласно которой отличным считали результат в диапазоне от 0 до 8 баллов, хорошим – от 9 до 20, удовлетворительным – от 21 до 35 и неудовлетворительным – >35 (макс. 100) баллов. Шкала MEPS (Mayo Elbow Perfomance Score, 1986) согласно которой отлично 90–100, хорошо 75–89, удовлетворительно 60–74, плохо менее 60. Силу кисти измеряли медицинским динамометром (ДМК-100, диапазон измерений 10-100 кг) в кг.

Статистический анализ проводили: односторонним дисперсионным анализом ANOVA, с помощью хи-квадрата Пирсона или точного критерия Фишера.

Методика операции

Авторами предложен оригинальный способ хирургического лечения осложненных нестабильностью ассоциированных повреждений ЛС с использованием временного динамического металлического фиксатора (Патент № 2785741, Рисунок 3).

Способ заключается в том, что во время операции вывих костей предплечья вправляли, выполняли репозицию отломков и остеосинтез, шов лучевой коллатеральной связки локтевого сустава. Динамический фиксатор изготовляли из металлической спицы диаметром 1,6 мм прямо на операции подгоняя по размерам локтевого сустава пациента. Спицу изгибали в форме перекрещивающейся замкнутой петли с отогнутыми заостренными концами (Рисунок 4 а). Выбирали точку центра ротации на латеральной поверхности головки мыщелка плечевой кости, размещали над выбранной точкой отверстие замкнутой петли временного динамического фиксатора (Рисунок 4 б) и фиксировали его через отверстие петли винтом 3,5 мм и шейкой, необходимой длины. Заостренные концы временного динамического фиксатора вводили в локтевую кость (Рисунок 4 в), выполняли контроль амплитуды пассивных движений и стабильность (Рисунок 4 г).

Рисунок 3 – а – патент, б - вид фиксатора, состоящего из губчатого винта и смоделированного из спицы Киршнера петлю фиксатора; в –проведение концов спицы в локтевую кость и проверка амплитуды сгибания; г – амплитуда разгибания

Данный фиксатор позволял выполнять движения в ЛС на вторые-третьи сутки после операции, и который можно удалить через 3-4 недели после хирургического вмешательства и выполнения пациентом курса реабилитации.

Клинический пример: Пациентка Д., 65 лет, получила бытовую травму ЛС. Обратилась в клинику с жалобами на выраженные боли, отек и деформацию в области правого ЛС и ограничение движений. На рентгенограммах правого предплечья выявлен задний вывих и оскольчатый перелом головки лучевой кости (ГЛК) со смещением, по поводу чего выполнена КТ ЛС (Рисунок 5).

а                                     б

в

Рисунок 4 - Техника наложения внутреннего динамического фиксатора: а– разметка центра ротации; б – установка губчатого винта через

в                                                   г

Рисунок 5 - Пациентка Д., 65 лет: а – рентгенограмма правого ЛС переднезадняя проекция, б – боковая проекция (задний вывих предплечья и оскольчатый переломом ГЛК), в–г – КТ ЛС 3D моделирование

Учитывая наличие полного заднего вывиха обеих костей правого предплечья и оскольчатый перелом ГЛК, закрытое вправление вывиха не выполнялось. На третьи сутки выполнили открытое вправление вывиха правого предплечья, репозицию фрагментов ГЛК и экстракорпоральную фиксацию минивинтами, шов связок (Рисунок 6).

а                                     б

а                                     б

Рисунок 6 - Пациентка Д., 65 лет: интраоперационная картина: репозиция и фиксация винтами ГЛК

После остеосинтеза ГЛК минивинтами, вправления вывиха правого предплечья и шва лучевой латеральной коллатеральной связки, ЛС был нестабилен, при разгибании ЛС происходил вывих костей предплечья кзади, поэтому выполнили фиксацию правого ЛС временным динамическим устройством по авторской методике (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Пациентка Д., 65 лет: интраоперационная картина динамической фиксации плечелоктевого сочленения

Выполнена контрольная интраоперационная рентгенография (Рисунок 8), остеосинтез стабилен, рецидивов вывиха нет.

Пациентка со 2-х суток после операции занималась ЛФК, пассивной и активной разработкой движений в ЛС, через 3 недели динамический фиксатор удалили, рентгенограммы после удаления фиксатора представлены на Рисунке 9.

Ранний функциональный результат (через 3 недели после удаления фиксатора) представлен на Рисунке 10.

Функциональный результат оценен по шкале MEPS – 90 баллов, по DASH – 9 баллов.

Результаты

Общая динамика изменения показателя болевого синдрома по шкале ВАШ представлена на Рисунке 11, до операции состав- лял 5,9±1,0 балла, в первые сутки после операции значительно увеличивался до 7,8±0,9 балла и затем постепенно медленно снижался к 3 суткам после операции до 4,7±0,6 балла, что было уже ниже предоперационного уровня и 7 суткам, несмотря на растущий объем пассивных движений, прогрессивно снижался до 3,0±0,7 баллов, а к 14 суткам после операции составлял 2,0±0,7 балла.

а                                    б

Рисунок 8 - Рентгенограммы ЛС после операции Пациентки

Д., 65 лет: а – боковая проекция; б – прямая проекция

а                                     б

Рисунок 9 - Рентгенограммы правого ЛС Пациентки Д., 65 лет: а – боковая; б – прямая проекции

а                                   б

в                                             г

Рисунок 10 - Функциональный результат Пациентки Д., 65 лет через 3 недели после удаления внутреннего динамического фиксатора: а - сгибание; б - разгибание; в -пронация; г - супинация

Рисунок 11 – Динамика болевого синдрома в первые 14 суток после операции

Восстановление объема движений не менее важный показатель эффективности хирургического лечения, чем болевой синдром, который тоже зависит от применяемой концепции реабилитации. Применение авторского способа динамического фиксирующего устройства позволило не применять внешнюю иммобилизацию и начинать раннюю разработку пассивных (1 сутки) и активных движений (2–4 сутки). Поэтому дефицит разгибания в ЛС в 1,5 месяца после операции составлял 47,3±5,1°, а в 3 и 6 месяцев значительно уменьшался (21,8±3,6° и 18,6±3,0°), когда фиксатор был удален и продолжена реабилитация, в 12 месяцев после операции составил 12,3º±6,2º, что представлено на Рисунке 12. Подобная динамика имела место при измерении амплитуды сгибательно-разгибательных движений, а также пронации и супинации.

Данные показатели четко коррелировали с силой кисти, динамика и результаты которых представлены на Рисунке13. Особенно следует обратить внимание на динамометрию силы кисти в сроки наблюдения 3 месяца (35,8±5,0 кг) и 12 месяцев (55,8±7,1 кг) увеличение силы составила 35,8%.

Рисунок 13 – Динамика восстановления силы кисти

Анализ динамики результатов по шкале MEPS показал увеличение результатов тестирования функции верхней конечности в баллах в сроки 1,5 и 12 месяцев, с 49,7±4,4 баллов вырос до 87,7±8,9 балла (на 38 баллов), что составило 43,3% прироста показателя, динамика представлена на Рисунке 14.

Тестирование пациентов по субъективной шкале DASH, которая заполнялась самими пациентами и характеризует оценку недостатка функциональных возможностей травмированной конечности, представлены на Рисунке 15. Общая тенденция от 1,5 месяцев к 12 месяцам после операции выражалась в постепенном уменьшении проявлений травмы.

Шкала DASH (баллы)

Рисунок 15 – Динамика результатов по шкале DASH

Показатель недостаточности восстановления функциональных возможностей по шкале DASH в 1,5 месяца составил 31,8±10,3 балла и в 12 месяцев снизился до 18,5±10,2 баллов, что почти в 1,7 раза или 41,8%. Данные показатели подтверждают эффективность запатентованного способа оперативного лечения переломовывихов ЛС с использованием временного динамического фиксатора и те возможности, которые он открывает в ранней реабилитации.

Обсуждение

Шов и реконструкция латеральной коллатеральной связки локтевого сустава были предложены в качестве основного метода лечения наружно-ротационной нестабильности многими хирургами [16, 19–22]. Авторская методика отличается тем, что линия шва связки или реинсерции с помощью якорных фиксаторов армируется индивидуально изготовленным динамическим фиксатором. Однако в реальной хирургической практике установить изометрическую точку непросто, и нет единого мнения по поводу костного туннеля, выполненного в гребне супинатора на локтевой кости [23, 24–26], поэтому изготовление и подгонка индивидуального фиксатора во время операции упрощает эту задачу.

Общепринято прошивать проксимальный конец связки и капсулу швами Беннелля, которые затем проводили транс- оссально через латеральный надмыщелок у анатомической точки фиксации [27–29]. Несколько хирургических техник были описаны для лечения хронической наружно-ротационной нестабильности, включая технику Jobe [30–32], также называемую «восьмеркой», технику стыковки и однонитевую технику [33, 34]. Все эти методы показали хорошие и надежные результаты. Тем не менее, в современной литературе нет единого мнения относительно оптимальной хирургической техники лечения, обеспечивающей наилучший послеоперационный клинический и функциональный результаты [35, 36]. Предложенная методика может применяться и в случаях лечения хронической наружно-ротационной недостаточности локтевого сустава.

Наиболее распространенными хирургическими методами были: техника Jobe со средними значениями MEPS=91,3 балла и техника стыковки (среднее значение MEPS=87,5), а также техника с костными анкерными фиксаторами (среднее значение MEPS=91,4) [27-34]. При сравнении двух методик Jobe и стыковки с авторской методикой динамической фиксации не было выявлено значительных различий с точки зрения осложнений, а клинический и функциональный результат был такой же как у пациентов, оперированных другими методиками. Конечно, необходимо продолжить исследования на больших выборках пациентов и длительных сроках наблюдениях, вводить группу контроля, но авторы продолжают исследования.

Вывод

При лечении переломовывихов предплечья эффективно раннее хирургическое вмешательство с применением оригинальной металлоконструкции, которые позволяют начать раннюю реабилитацию не применяя иммобилизации, получать хорошие функциональные результаты, избегая формирования посттравматических нестабильности и контрактур локтевого сустава.