Результаты лечения различных морфологических типов рака кожи ЛОР-органов методом фотодинамической терапии

• ¹В последнее десятилетие во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости раком кожи (РК). Ежегодный прирост составляет от 3 до 10%, из них в 89% случаев, по данным А. И. Пачеса [1], поражается кожа головы и шеи, причем из ЛОР-органов чаще поражается кожа носа — 30%, ушной раковины — 14%. Среди злокачественных новообразований (ЗН) кожи большая доля приходится на базально-клеточный рак кожи (БКРК), который в общей структуре злокачественных опухолей кожи составляет от 75 до 90% и продолжает увеличиваться [2–6]. Поражение кожи ЛОР-органов опухолевым процессом имеет свои особенности: патологические ткани тесно прилегают к жизненно важным органам, даже относительно небольшие по размерам опухоли способны вызывать деструкцию хряща, поражение полости носа и органа слуха, лечение которых является сложным [1]. Проблема лечения БКРК ЛОР-органов в настоящее время крайне актуальна в связи с высоким уровнем заболеваемости и не вполне удовлетворительными результатами существующих методов лечения.

Для лечения БКРК ЛОР-органов применяются различные методы: хирургический, лучевой, химиотерапевтический, криодеструкция, диатермокоагуляция и др. У каждого из них наряду с положительными сторонами имеются существенные недостатки: результаты лечения не всегда оказываются достаточно эффективными, органощадящими, обладают множеством побочных эффектов, имеют известные ограничения при необходимости повторного лечения.

В последнее время накоплен опыт лечения РК ЛОР-органов методом фотодинамической терапии (ФДТ) [3, 4, 7, 8]. ФДТ является консервативным методом, основанным на способности фотосенсибилизаторов (ФС) селективно накапливаться в опухолевой ткани. Под действием света с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС, в присутствии кислорода возникает фотохимическая реакция, приводящая к избирательной гибели злокачественных клеток опухоли. Последняя резорбируется, замещается соединительной тканью с образованием нежного рубца. Красный свет, используемый в ФДТ, находится в рамках максимума светопропускания биотканей, что соответствует длине волн 600–800 нм. В этот же интервал попадает и полоса поглощения используемых

ФС. Красный свет практически полностью поглощается ФС с последующим возбуждением фотохимической реакции в коже на глубине 1,0–1,5 см, что обусловливает эффективность метода ФДТ при лечении опухолей толщиной не более 1 см. При более массивных опухолях используется интерстициальное (внутритканевое) подведение световой энергии. В обоих случаях фотодинамическое повреждение эффективно разрушает опухоль, максимально сохраняя окружающие здоровые ткани [9]. По данным большинства исследователей, градиент накопления ФС между здоровой и патологической тканями может составлять от 1:2 до 1:15 в зависимости от типа ФС и гистологической структуры опухоли [10].

Цель: оценка эффективности метода фотодинамической терапии при лечении больных с первичным и рецидивным раком кожи.

Материал и методы. В Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н. Н. Бурденко лечение РК ЛОР-органов с применением метода ФДТ проведено 108 пациентам. Мужчин было 85 чел., женщин — 23 чел. Возраст больных колебался от 43 до 92 лет, составляя в среднем 71 год. Пациентов с БКРК ЛОР-органов было 96 чел., пациентов с ПКРК — 8 чел, с МТРК — 4 чел.

При лечении больных методом ФТД применялись отечественные лазерные установки, разрешенные к применению в России: «Кристалл» с длиной волны 662 нм и мощностью до 2 Вт, «Аткус-2» с длиной волны 662 нм и мощностью до 2 Вт, «Латус» с длиной волны 662 нм и мощностью до 3 Вт. Измерение мощности светового потока на конце световода проводилось с помощью интегрального измерителя мощности лазерного излучения ИИМ-1П (Россия).

Минимальная выходная мощность составила 0,1 Вт, максимальная выходная мощность 5,0 Вт, средняя 1,2 Вт. Минимальная плотность мощности составила 0,1 Вт/смІ, максимальная плотность мощности 1,3 Вт/смІ, средняя плотность мощности 0,35 Вт/ смІ. Минимальная плотность энергии составила 100 Дж/смІ, максимальная плотность энергии 400 Дж/ смІ, средняя 200 Дж/смІ. Подведение максимальной плотности энергии производили при рецидивах рака и распространенных опухолях.

При лечении больных методом ФТД применялся фотосенсибилизатор хлоринового ряда — фотодита-зин. Для производных хлоринов характерны высокая избирательность, достаточная эффективность лечения и очень незначительная сенсибилизация кожи.

Таблица 1

Эффективность лечения больных РК ЛОР-органов методом ФДТ

Морфологический тип рака кожи	Число больных	Результаты лечения через 2 мес.
		ПР		ЧР		БЭ
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ПКРК	8	5	62,5	2	25	1	12,5
МТРК	4	3	75	1	25	-	-
БКРК	96	89	92,7	7	7,3	-	-
Итого	108	97	89,8	10	9,3	1	0,9

Таблица 2

Отдаленные результаты при лечении больных РК ЛОР-органов методом ФДТ

Морфологический тип рака кожи	Число больных	Отдалённые результаты
		Без рецидива		Рецидивы
		Абс.	%	Абс.	%
ПКРК	5	4	80	1	20
МТРК	3	2	66,7	1	33,3
БКРК	89	80	89,9	9	11,1
Итого	97	86	88,7	11	11,3

Результаты. При лечении больных РК ЛОР-органов методом фДт ПР составила 89,8%, ЧР 9,3%, БЭ 0,9%. Наибольшая эффективность получена при лечении методом ФДТ больных с БКРК ЛОР-органов — 92,7%. Наименее эффективен метод ФДТ при лечении ПКРК ЛОР-органов — 62,5%.

Результаты эффективности лечения больных РК ЛОР-органов в зависимости от морфологического типа методом ФДТ приведены в табл. 1.

Безрецидивный результат отмечен у 88,7% больных рК ЛОР-органов. В 11,3% случаев возникали рецидивы. Наибольшая эффективность получена при лечении методом ФДТ больных с БКРК ЛОР-органов — 89,9%. Наименее эффективен метод ФДТ при лечении МТРК ЛОР-органов — 66,7%.

Отдаленные результаты эффективности лечения больных РК ЛОР-органов методом ФДТ представлены в табл. 2.

Среди всех больных БКРК ЛОР-органов ПР отмечена у 92,7%, ЧР у 7,3%. При лечении БКРК носа методом ФДТ пР составила 96,9%, ЧР 3,1%. При лечении БКРК ушной раковины и наружного слухового прохода ПР составила 90%, ЧР 10%.

Отдаленные результатв лечения пациентов с БКРК ЛОР-органов: без рецидивов — 89,9% больных, рецидивы возникли у 11,1% пациентов. Среди больных БКРК носа без рецидивов было 88,7% пациентов. Рецидивы отмечены у 11,3% больных. У больных БКРК ушной раковины и наружного слухового прохода рецидивы отмечены в 7,4% случаев, без рецидивов 92,6%.

ПР отмечена в 66,7% случаев всех больных с ПКРК и МТРК ЛОР-органов — у 8 человек, ЧР отмечена у 25% больных и лишь у одного пациента эффект от лечения отсутствовал. Из всех пациентов с ПКРК ЛОР-органов ПР выявлена у 5 человек, что составило 62,5% всех пациентов с ПКРК ЛОР-органов, у 2 пациентов отмечена ЧР, лишь у 1 больного не было эффекта. У пациентов с МТРК ЛОР-органов отмече- на 100%-ная чувствительность к проводимой ФДТ, при этом ПР отмечена в 75% случаев, ЧР в 25%.

В 75% случаев всех больных с ПКРК и МТРК ЛОР-органов отмечен безрецидивный результат у 6 чел., рецидивы — у 2 пациентов (25%). Из всех пациентов с ПКРК ЛОР-органов без рецидива было 4 чел., что составило 80% от всех пациентов с ПКРК ЛОР-органов, у 1 пациента отмечен рецидив. У пациентов с МТРК ЛОР-органов отмечены рецидивы в 25% случаев — у 2 человек, у остальных 75% рецидивы отсутствовали.

Обсуждение. Получены очень хорошие результаты при лечении больных РК ЛОР-органов методом ФДТ: ПР составила 89,8%, ЧР 9,3%, БЭ 0,9%. Наибольшая эффективность получена при лечении методом ФДТ больных с БКРК ЛОР-органов — 92,7%. Наименее эффективен метод ФДТ при лечении ПКРК ЛОР-органов — 62,5%.

При анализе непосредственных результатов лечения больных БКРК ЛОР-органов, пролеченных методом ФДТ, в зависимости от локализации установлено, что при лечении БКРК носа эффективность ФДТ выше, чем при лечении БКРК ушной раковины и наружного слухового прохода: при БКРК носа 96,9% против 90%.

При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от локализации БКРК ЛОР-органов, пролеченных методом ФДТ, установлено, что при БКРК ушной раковины и наружного слухового прохода эффективность ФДТ выше, чем при лечении БКРК носа (92,6 и 88,7%).

Заключение. Наибольшая эффективность при применении метода ФДТ для лечения РК ЛОР-органов отмечена при лечении БКРК (ПР в 92,7%), в отличие от МТРК (Пр в 75%) и ПКРК (Пр в 62,5%). Возможно, это связанно с неполноценностью опухолевого ангиогенеза с формированием сети структурно и функционально аберрантных сосудов, создающего предпосылки уникальной физиологии БКРК, включающей низкий уровень содержания кислорода, низкий внеклеточный рН, высокое содержание лактата и низкий уровень глюкозы. Аномальный характер строения стромы с обширными интерстициальными пространствами, неплотная стенка сосудистой сети, большое количество синтезируемого коллагена и липидов, имеющих высокое сродство к липофильным препаратам, создают предпосылки для избирательного накопления фотосенсибилизаторов. Повышенное содержание в опухолевой ткани липопротеидов низкой плотности, с которыми взаимодействуют ФС, также благоприятствует их накоплению в опухолевых клетках. В свою очередь, избирательное накопление и длительная задержка ФС в опухоли (тумо-ротропность) обусловливают высокую эффективность фотохимической реакции. Результаты лечения зависят от глубины инвазии опухолевого процесса.

ФДТ является эффективным методом лечения РК ЛОР-органов, отличаясь от других методов лечения органосохраняющим характером, отличными косметическими и функциональными результатами, высокой селективностью лечебного действия, отсутствием тяжелого системного влияния на организм. Преимуществом ФДТ по сравнению с другими методами лечения РК ЛОР-органов также является возможность многократного повторения процедуры в случае большого диаметра опухоли и при множественном опухолевом процессе без риска осложнений.