Результаты медикаментозного лечения больных с возрастной макулодистрофией по материалам глазной клиники Саратовского государственного медицинского университета

А^т^альность. Одной из доминир^ющих причин прогрессирующего ухудшения зрения вплоть до слепоты, особенно у лиц старших возрастных групп, во многих странах мира является макулярная патология, ^ ^оторой относятся с^леротичес^ие изменения в центральной области сетчатки [10]. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых распространенных заболеваний глаз, описывается под различными названиями, такими как сенильная экссудативная макулопатия, центральная дисциформная хориоретинальная дистрофия, дисковидная дегенерация Кунта-Юниуса, сенильная макулярная дегенерация, центральная инволюционная дистрофия, возрастная макулярная дегенерация, что объясняется разнообразием клинических проявлений заболевания. Распространенность ВМД в мире по критерию обращаемости составляет 300 на 100тыс. населения [7]. В РФ распространенность заболеваний сетчатки и зрительного нерва по критерию обращаемости равна 330 на 100 тыс. населения (абс. число 478500 человек). Среди разнообразных форм сос^дистой патоло^ии ^лаза с^леротичес^ие ма^^лодистрофии составляют от 40 до 76,5% [16]. Частота дистрофических поражений макулы увеличивается с возрастом пациентов. Согласно исследованиям R. Klein et al. (1997) [17] заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет. Среди населения старше 60 лет частота ВМД достигает 58-100% [5, 18].

По данным ВОЗ, склеротические дистрофии сетчатки занимают третье место среди основных причин слепоты в мире после катаракты и глаукомы. Механизмы пато^енеза ВМД сложны и о^ончательно не выяснены.В настоящее время рассматриваются четыре основополагающие теории патогенеза ВМД: первичное старение ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и мембраны Бруха; повреждение продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ); первичные генетические дефекты; патологические изменения ^ровоснабжения ^лазно^о ябло^а [9,13,14,15].

В современной офтальмологии существуют несколько направлений в лечении макулярной дегенерации. Разработаны комплексные методы лечения, включающие в себя медикаментозные, физиотера- певтические (ультразвуковые, электро- и магнитостимуляция, иглорефлексотерапия) , лазерные и хирургические.

Современные подходы к медикаментозному лечению, основанные на представлениях об этиологических факторах развития ВМД, направлены наулуч-шение ми^роцир^^ляции и обменных процессов в сетчатке и хориоидее. В лечении неэкссудативных проявлений ВМД нашли применение сосудорасширяющие, антисклеротические средства, антиагреган-ты, ноотропы, антигипоксанты,антиоксиданты и витамины [6,15,16]. Препаратами выбора являются кавинтон, пикамилон, танакан и др. Из антиагрегантов с целью улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена применяются пентоксифиллин, дипиридамол, тикло, аспирин, тромбо АСС. Введение в комплексную схему лечения больных с сухой ВМД синтетических антиоксидантов «Рексод» позволило не только стабилизировать зрительные функции, но и снизить интенсивность окислительного стресса, улучшить показатели ЭФИ и гемодинамику глазного яблока. При экссудативно-геморрагической ВМД с целью ^меньшения оте^а и резорбции ^ровоизлияний применяют антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибринолитики, ферменты и коферменты, ангиопротекторы, гормоны, общую и местную дегид-ратационную терапию. С целью лечения экссудативно-геморрагической ВМД предложена гемокомпонентная терапия, предусматривающая парабульбарное введение препарата активированной аутоплазмы. Более современным перспе^тивным направлением пато^енетичес^о^о воздействия при ВМД является биорегулирующая терапия, основанная на использовании регуляторных пептидов, которые участвуют в белковом синтезе, способствуют передаче информационных си^налов межд^ ^лет^ами и ре^^лир^ют поддержание структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций. К нейропептидам, участвующим в регуляции деятельности нервной ткани, относятся ретиналамин, кортексин и эпиталамин [1,2,12] .

Ретиналамин - комплекс пептидов, выделенных из сетчатки скота. Специфическое действие ретина-ламина заключается в стимуляции функции клеточных элементов сетчатки, способствует улучшению ф^н^ционально^о взаимодействия РПЭ и нар^жных слоев фоторецепторов, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. Неспецифичес-^ое действие ретиналамина в^лючает нормализацию проницаемости сосудов за счет выраженного протекторного действия в отношении сосудистого эндотелия, стимуляцию репаративных процессов, нормализующее влияние на коагуляцию крови, восстановление равновесия между прооксидантной и антиоксидантной системами и иммуномодулирующее действие. Под его воздействием значительно увеличивается экспрессия рецепторов на Т- и В-лимфоци-тах, повышается фагоцитарная активность нейтрофи-лов[3,11].

Ряд отечественных офтальмологов [4,11] отмечают положительное действие ретиналамина в лечении больных с ВМД, однако стойкого улучшения зрения, как правило, получить не удается, что диктует необходимость дальнейших поисков патогенетически направленного медикаментозного лечения.

Учитывая развивающееся нарушение хориоидальной и ретинальной микроциркуляции, особенно в центральной зоне сетчатки у больных с ВМД, нами проведено наблюдение о совместном местном применении ретиналамина и инстенона, что и определило цель нашего исследования.

Цель. Оценить эффективность совместного местного применения ретиналамина и инстенона у больных с ВМД.

Материалы и методы исследования . Клинические исследования проведены на базе клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета. Всем больным, поступающим в стационар, проводили комплексное обследование, включающее: визометрию, определение ретинальной остроты зрения (РОЗ), кинетическую и статическую периметрию, тест Амслера, биомикроскопию, офтальмоскопию (прямую и обратную) и осмотр трехзеркальной линзой Гольдмана.

Проводились ^льтразв^^овые исследования на офтальмологическом сканере Humphrey A/B SCAN SISTEM 835 в режиме В-сканирования, допплерография (“Ангиодин”, производство Россия) с определением линейной с^орости ^ровото^а в ^лазничной и позвоночной артериях. Определяли комплекс электрофизиологических исследований (ЭФИ): электроре-тинографию (общую, ритмическую), зрительные вызванные потенциалы (“Нейроэрг”, производство Россия), что позволяло оценить состояние зрительнонервного анализатора (ЗНА).

Для прижизненного изучения изменений в сетчатке применялся современный неинвазивный метод - ретинальная томография с использованием прибора HRT-II, Heidelberg. Это первая диодно-лазерная сканирующая система, позволяющая проводить трехмерное измерение топо^рафии ^лазно^о дна с высокоточным количественным анализом изменений в заднем сегменте глаза. Введены понятия: отечный коэффициент - “Е” и толщина нейроретиналь-ного слоя - “W”, которые рассчитываются в окружности, с центром в фовеоле, диаметром 1, 2, и 3 мм, поделенной на 9 зон.

Все пациенты на догоспитальном этапе обследовались с использованием стандартных лабораторных методов исследования, включая общий анализ крови, мочи, анализ крови на RW. Проводили электрокардиографическое исследование (ЭКГ). Биохимические исследования крови включали в себя определение липидного спектра крови, сахара, фибриногена, протромбинового индекса. Исследование липидного спектра проводили с определением общего холестерина плазмы крови (ОХПК), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициента атерогенности (КА). Определение в сыворотке крови общего холестерина осуществляли по методу Илька. Содержание ЛПНП рассчитывали по форм^ле W.Fridenwald.

Под нашим наблюдением находились 206 пациентов (380 глаз) с возрастной макулодистрофией I-II стадий [7,8]. В зависимости от проводимой терапии все пациенты были разделены на 4 группы.

1-я группа составила 56 больных (105 глаз), получавших ретиналамин парабульбарно по 5 мг. Курс состоял из 10 инъекций.

2-я группа включала 78 пациентов (150 глаз), которым ретиналамин однократно вводили в субтеноново пространство. Перед введением ретиналамина проводили ^нифицированн^ю с^арифи^ационн^ю пробу на индивидуальную чувствительность к препарату. Под эпибульбарной и регионарной анестезией производился разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 8 мм от лимба в верхне-наружном квадранте, на края которого накладывался провизорный кисетный шов ( шелк 8-0 ); с помощью шпателя формировался “карман”, в который вводили 5 мг ретинала-мина, после чего кисетный шов теноновой капсулы затягивался; на конъюнктиву - непрерывный шов (шелк 8-0 ). В конце операции субконъюнктивально вводили 20 мг гентамицина и 0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона. Монокулярная асептическая повязка.

Больные 3-й группы (30 человек, 52 глаза) получали инстенон методом эндоназального электрофореза, который вводился с анода. Сила тока составила 0,2-0,4 мА. Длительность процедуры воздействия -15 минут. На курс - 10 процедур.

В лечении пациентов 4-й группы (42 человек, 73 глаза) использовали комбинированную терапию: ре-тиналамин в виде парабульбарных инъекций и инстенон методом электрофореза, № 10.

Пациенты всех 4-х групп дополнительно получали общий курс общепринятой медикаментозной терапии, которая включала: внутривенное введение актовегина 160 мг или милдроната 10%-й раствор 5,0 мл, кавинтона 2,0 мл в инфузионном растворе, пирацетама 10%-го раствора 5,0.

Рез^льтаты ^линичес^их исследований, их обсуждение. Поданным остроты зрения: у пациентов 1-й группы повышение центрального зрения на 0,10,2 и выше зарегистрировано в 86 глазах, что составило 82 %. В 81 глазу - с неэкссудативной ВМД и лишь в 5 глазах - с экссудативно-геморрагическими проявлениями ВМД. У больных 2-й группы повышение остроты зрения отмечено в 124 из 150 пролеченных глаз (82,6 %): в 121 глазу - с неэкссудативной ВМД и в 3 глазах - с экссудативно-геморрагической ВМД. У пациентов 3-й группы выявлено повышение остроты зрения после курса лечения на 0,1-0,2 в 42 из 52 глаз (80,8%), в 41 глазу с неэкссудативными проявлениями ВМД и в 1 глазу с экссудативной ВМД. Среди лиц 4-й группы улучшение зрительных функций зарегистрировано в 68 из 73 глаз, что составило 93%, причем повышение центрального зрения на 0,10,2 отмечено в 66 глазах с неэкссудативной ВМД и в двух - с экссудативными проявлениями ВМД.

Поданным компьютерной периметрии и данным обследования сеткой Амслера, у пациентов 1-й группы с неэкссудативной ВМД в 58 из 78 глаз (74,4%) отмечалось исчезновение или достоверное уменьшение площади центральных скотом и метаморфопсий. Среднее значение размеров центральных скотом уменьшилось с 4,6 ± 0,4 до 3,0 ± 0,3 градусов (р<0,01), т.е. на 35%. При экссудативно-геморрагических проявлениях ВМД ^меньшение центральных с^отом отмечено только в 5 глазах в течение первого месяца после парабульбарного введения ретиналамина. В более поздние сроки достоверной динамики этого показателя не отмечено. У больных 2-й группы до лечения в 105 из 150 глаз с неэкссудативной ВМД выявлены относительные центральные скотомы. На фоне проводимой терапии отмечено ^меньшение центральных скотом либо их полное исчезновение в 82 из 105 глаз с неэкссудативной ВМД, что составило 78%. Среднее значение величины центральных с^отом достоверно сократилось с 4,7 ± 0,3 до 3,2 ± 0,4 градусов, что соста вило 32% (р<0,01). У пациентов 3-й группы отмечено уменьшение площади центральных скотом в 29 из 37 глаз (80%) с неэкссудативной ВМД через месяц после лечения в среднем с 4,8 ± 0,4 до 2,9 ± 0,3 градусов (p<0,001), что составило 40%. У больных 4-й группы комбинированное применение ретиналамина и инсте-нона ^же через месяц после лечения было отмечено уменьшение размеров центральных скотом с 4,7 ± 0,2 в среднем до 2,6 ± 0,3 градусов (на 45%).

Поданным световой чувствительности сетчатки, у пациентов 1-й группы уровень пороговой СЧС вырос с 21 ± 1 до 28 ± 2 Db, в среднем на 33%. У лиц 2-й группы - с 22 ± 2 до 28 ± 1 Db (р<0,01) на 27% и сохранялся практически на стабильных цифрах 27 ± 1Db (р<0,05) до 6 месяцев наблюдения. У больных 3-й группы среднее значение СЧС возросло с 19 ± 1 до 26 ± 2 Дб (р<0,01). У пациентов 4-й группы через 1 месяц после проведенно^о лечения среднее значение СЧС возросло с 20 ± 1 до 30 ± 2 Db (на 50%) при р<0,001 и сохранилось в отдаленные сроки наблюдения до 1 года.

Поданным ЭФИ, средние значения амплитуд а- и b-волн у больных 1-й группы с неэкссудативной ВМД до лечения составили 64,1 ± 1,9 мкВ и 180,5 ± 7,1 мкВ, через 1 месяц после лечения - 73,9 ± 3,1 мкВ и 210,2 ± 6,7 мкВ, через 6 месяцев - 72,8 ± 2,5 мкВ и 209,4±8,6 мкВ соответственно при (р<0,01) (табл.1). Более значительное снижение функциональной активности сетчатки имело место до лечения у пациентов с экссудативными и экссудативно-геморрагическими проявлениями ВМД. На фоне парабульбарного введения ретиналамина непосредственно после лечения было отмечено достоверное повышение показателей ЭФИ, а в более поздние сроки наблюдения нами не зафиксировано достоверного повышения функциональной активности ЗНА.

Во 2-й группе у большинства пациентов с неэкссудативной ВМД отмечено улучшение результатов ЭФИ: выявлено достоверное повышение активности фоторецепторов и 2-го нейрона сетчатки ( по данным общей ЭРГ); возросла функциональная активность аксиального пучка зрительного нерва с 31 до 38 пер/сек уже через 1 месяц после лечения, что отражено в табл. 2.

По^азатели ^олбоч^ово^о аппарата в ма^^лярной зоне сетчатки у больных 3-й группы были менее динамичны. Так, показатели ритмической ЭРГ с 26 ± 2,0 мкВ к концу первого месяца после лечения повысились до 30 ± 1,7 мкВ, а к 6-му месяцу уже приближались к исходным цифрам, что отражено в табл. 3.

Значительное ^л^чшение всех по^азателей ЭФИ отмечено у пациентов 4-й группы (табл. 4).

По данным допплерографии, линейная скорость кровотока в глазничной артерии и вертебральной артериях больных 1-й группы в различные сроки наблюдения (через 1-12 месяцев) практически соответствовала исходному уровню. У пациентов 2-й группы она достоверно не изменилась. Увеличился индекс сопротивления у всех пациентов 3-й группы. У всех пациентов 4-й группы регистрировали ускорение кровотока в глазничной и вертебральной артериях.

Поданным компьютерной томографии, отсутствие видимой динамики изменений в заднем полюсе глаз-но^о ябло^а подтверждали данные ^омпьютерной томографии. Так, коэффициент отечности «Е» у всех пациентов с неэкссудативной ВМД оставался стабильным на протяжении всего срока наблюдения. Показатели толщины нейроретинального слоя «W» были более динамичны (табл.5), но во всех случаях оста- вались выше нормы ( 530 ± 1,61 ). В наибольшей степени показатели отека и толщины нейроретиналь-ного слоя были изменены у пациентов с экссудативной ВМД, особенно к 6-му месяцу. При экссудативно-^еморра^ичес^их изменениях отмечены ^меньшение отека сетчатки, резорбция ретинальных кровоизлияний в 8 из 11 глаз, что подтверждалось данными компьютерной ретинальной томографии.

Анализируя полученные результаты лечения больных с ВМД, мы отметили улучшение всех вышеуказанных показателей, независимо от метода введения лекарственных препаратов ( парабульбарно, в субтеноновое пространство ). Следует отметить, что одно^ратное введение ретиналамина в с^бтеноновое пространство дает более быстрый эффект, но на более ^орот^ий сро^ по сравнению с е^о ^^рсовым парабульбарным введением ( до 6 месяцев с момента лечения ). Наилучшие результаты нами наблюдались у больных 4-й группы, которым проводилось комбинированное лечение: курсовое парабульбар-ное введение ретиналамина с одновременным назначением инстенона в виде эндоназального электрофореза. Так, повышение остроты зрения зафик- сировано в 92% случаях; на 50% повысились показатели СЧС, размеры центральных скотом уменьшились с 4,7±0,2 до 2,6±0,3 градусов; значительно улучшились электрофизиологические показатели, особенно у больных с неэкссудативной формой ВМД, причем стабильность эффекта у больных этой группы сохранялась более продолжительное время ( до 12 месяцев наблюдения ). Особенно демонстративны статистически значимые различия скорости кровотока у пациентов 3-й и 4-й группы, в лечении которых использовали инстенон, что подтверждает целесообразность включения данного препарата в комплексную терапию наблюдаемой категории больных.

Выводы:

• 1.    На современном этапе развития офтальмоло-^ии ретиналамин является наиболее перспе^тивным препаратом влечении ВМД.

• 2.    Сочетанное применение курсового парабульбар-ного введения ретиналамина ( ООО Герофарм ) и инстенона в виде эндоназального электрофореза способствует повышению метаболических процессов в сетчатке больных с ВМД, а следовательно, улучшению функциональных показателей и клинических данных.

Таблица 1

Динамика показателей ЭФИ у пациентов 1 группы с неэкссудативной ВМД

Сроки наблюдения Показатель ЭФИ Общая ЭРГ (мкВ) Ритмическая ЭРГ (мкВ) ЗВП (мкВ) ЭЛ (пер/с) а-волна b-волна До лечения 64,1 ± 1,9 180,5 ± 7,1 26 ± 1,8 15,8 ± 0,8 35 ± 0,8 Через 1 месяц 73,9 ± 3,1** 210,2 ± 6,7** 36 ± 2,4** 22,1 ± 0,7*** 41 ± 0,7*** Через 6 месяцев 72,8 ± 2,5** 209,4 ± 8,5** 35 ± 2,0** 21,1 ± 0,9*** 40 ± 0,9*** Через 12 месяцев 65,1 ± 2,9 179,9 ± 8,6 30 ± 2,1 17,5 ± 0,7 36 ± 0,7 Возрастная норма 50-75 200-400 35-40 10-25 40-50 р < 0,001; ** р < 0,01; * р < 0,05

Таблица 2

Динамика показателей ЭФИ у пациентов 2 группы с неэкссудативной ВМД

Сроки наблюдения Показатель ЭФИ Общая ЭРГ (мкВ) Ритмическая ЭРГ (мкВ) ЗВП (мкВ) ЭЛ (пер/с) а-волна b-волна До лечения 60,1 ± 2,1 183,5 ± 6,9 24 ± 2,1 14,7 ± 0,6 31 ± 0,5 Через 1 месяц 69,9 ± 2,9** 211,3 ± 6,1** 35 ± 1,9*** 20,2 ± 0,8*** 38 ± 0,8*** Через 6 месяцев 67,8 ± 1,8** 207,4 ± 6,2** 34 ± 2,0*** 19,2 ± 0,7*** 37 ± 0,9*** Через 12 месяцев 59, 5 ± 1,9 185,9 ± 7,0 26 ± 2,5 15,6 ± 0,8 32 ± 0,9 Возрастная норма 50-75 200-400 35-40 10-25 40-50 р < 0,001; ** р < 0,01; * р < 0,05

Таблица 3

Динамика показателей ЭФИ у пациентов 3 группы с неэкссудативной ВМД

Сроки наблюдения Показатель ЭФИ Общая ЭРГ (мкВ) Ритмическая ЭРГ (мкВ) ЗВП (мкВ) ЭЛ (пер/с) а-волна b-волна До лечения 59,1 ± 1,9 179,5 ± 7,1 26 ± 2,0 11,5 ± 0,8 28 ± 0,4 Через 1 месяц 67,9 ± 2,2** 209,4 ± 7,3** 30 ± 1,7** 19,2 ± 0,9*** 34 ± 0,9*** Через 6 месяцев 65,9 ± 1,6** 207,1 ± 6,9** 27 ± 2,0** 18,5 ± 0,7*** 33 ± 0,8*** Через 12 месяцев 60, 5 ± 2,1 185,9 ± 7,0 27 ± 1,9 14,6 ± 0,9 30 ± 0,9 Возрастная норма 50-75 200-400 35-40 10-25 30 р < 0,001; ** р < 0,01; * р < 0,05

Таблица 4

Динами^а по^азателей ЭФИ ^ пациентов 4 ^р^ппы с неэ^сс^дативной ВМД

Сроки наблюдения	Показатель ЭФИ
	Общая ЭРГ (мкВ)		Ритмическая ЭРГ (мкВ)	ЗВП (мкВ)	ЭЛ (пер/с)
	а-волна	b-волна
До лечения	57,2 ± 1,6	179,5 ± 7,1	28 ± 2,1	10,1 ± 0,9	27 ± 0,9
Через 1 месяц	65,6 ± 1,9**	209,4 ± 7,3**	38 ± 2,5**	16,2 ± 0,9***	33 ± 0,8***
Через 6 месяцев	64,9 ± 1,4**	207,9 ± 6,9**	36 ± 2,3**	15,0 ± 1,0***	32 ± 0,7***
Через 12 месяцев	62,3 ± 1,8*	200,9 ± 6,8*	34 ± 1,8*	14,3 ± 1,1**	30 ± 0,6**
Возрастная норма	50-75	200-400	35-40	10-20	30

Таблица 5

Динами^а изменений сетчат^и по данным ^омпьютерной томо^рафии ^ пациентов 1-4 ^р^пп с неэ^сс^дативной ВМД

Группы	Показатели «Е» и «W»
	До лечения		Через 1 месяц		Через 6 месяцев		Через 12 месяцев
	E	W	E	W	E	W	E	W
1 (n=94)	0,91±0,09	680±1,3	0,90±0,07	650±1,5	0,92±0,06	660±1,4	0,89±0,08	675±1,45
2 (n=136)	0,88±0,06	674±1,3	0,87±0,08	620±1,3	0,88±0,09	640±1,35	0,9±0,07	670±1,3
3 (n=49)	0,95±0,04	680±1,25	0,93±0,09	655±1,3	0,94±0,07	650±1,35	0,96±0,07	680±1,3
4 (n=67)	0,9±0,09	679±1,3	0,89±0,06	620±1,35	0,92±0,08	620±1,3	0,91±0,09	640±1,25
Норма	0,98±0,08	530±1,61