Результаты неотложной коронароангиографии и ангиостентирования при остром коронарном синдроме

В Российской Федерации болезни системы кровообращения, и прежде всего, острый коронарный синдром (ОКС), широко распространены и в 56,7 % случаев являются причиной смертности населения, а также ведущей причиной инвалидизации [1–9]. ОКС – симптомокомплекс, включающий группу клинических признаков, которые указывают на вероятный острый инфаркт миокарда (ИМ), ИМ с подъемом или без подъема сегмента ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, другим биомаркерам, поздним ЭКГ-признакам [10–12]. При этом самым частым из всех клинических проявлений ОКС является нестабильная стенокардия, составляющая около 75–80 % всех эпизодов острой коронарной недостаточности (ОКН) [13].

В настоящее время большинство авторов считают, что ОКС с подъемом ST (ОКСпST) является показанием к срочному первичному чрескожному коронарному вмешательству (пЧКВ) [14–16], прежде всего в группе пациентов с высоким риском [8; 17–19]. В европейских странах все больше пациентов подвергается данному виду лечения, а не медикаментозной терапии и коронарному шунтированию [20]. При выполнении ЧКВ удается достичь полного восстановления кровотока у 95 % пациентов [21–22].

Ряд авторов считает, что срочное пЧКВ показанно также при ОКС без подъема ST (ОКСбпST). Восстановленные миокардиальная перфузия и коронарная гемодинамика приводят к стабилизации клинических симптомов (часто – к их полному устранению), снижению частоты возникновения ИМ с элевацией сегмента ST, аневризма левого желудочка (ЛЖ), опасных для жизни нарушений сердечного ритма и внезапной коронарной смерти [23–24].

Однако возможности применения пЧКВ в РФ нередко бывают ограничены рядом объективных причин, что вынуждает проводить отбор пациентов, несмотря на отсутствие для этого четких критериев [10]. Проблема выбора способа лечения приобрела особую важность в связи с внедрением тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальном этапе [22; 25–28], причем нередко тем пациентам, которые могли бы получить пЧКВ [29].

При этом основными недостатками системного тромболизиса являются высокий риск серьезных геморрагических осложнений (у 3–20 % пациентов) и высокая частота случаев неполноценного восстановления кровотока в бассейне пораженной артерии. Геморрагические осложнения могут возникать как в первые часы, так и через несколько дней после операции [30–32].

Таким образом, интервенционная терапия больных с ОКС остается одной из актуальных проблем современной кардиоангиологии с учетом стратификации риска. До настоящего времени не существует однозначного взгляда на тактику ведения больных, выбор способа лечения, полноту реваскуляризации и время ее проведения у пациентов, перенесших ОКСпST, которые поступили в стационар в разные сроки и с разной клинической картиной заболевания [6].

Для оценки частоты и распространенности поражений коронарных артерий, эффективности методов диагностики и уточнения показаний к эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от данных коронарографии и предпринято данное исследование.

Цель исследования – изучить диагностические возможности неотложной коронароангиографии и эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием при ОКСпST и ОКСбпST.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 110 пациентов, поступивших с синдромом коронарной недостаточности в Региональный сосудистый центр г. Саранск за 2014–2015 гг. Их возраст колебался от 34 до 84 лет (из них 9,2 % были в возрасте до 45 лет; 47,3 % – от 45 до 60; 43,5 % – старше 60). Средний возраст среди мужчин составил 57,5 ± 1,65 г., среди женщин – 69,4 ± 2,12 г.

Данный возрастной ценз пациентов указывает на преобладание ОКС у лиц трудоспособного и наиболее активного возраста (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

T a b l e 1

Распределение пациентов по возрасту и варианту ОКС

Distribution of patients by age and variant ACS

Вариант ОКС / Variant ACS	До 45 лет / Under 45 years		45–60 лет / 45–60 years		Старше 60 лет / Over 60 years		Всего / Total
	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%
ОКСпST / ACS with ST-segment elevation	9	8,3	45	41,7	34	31,5	88	81,5
ОКСбпST / ACS without ST-seg-ment elevation	1	0,9	6	5,6	13	12,0	20	18,5
Всего / Total	10	9,2	51	47,3	47	43,5	110	100,0

Все больные с ОКН по диагнозу были разделены на 2 группы: с ОКСпST (n = 88) и ОКСбпST (n = 22).

ОКСпST был отмечен у 81,5 %, ОКСбпST – у 18,5 %; средний возраст пациентов 1 группы составил 51,20 ± 1,98 г., 2 – 68,90 ± 0,88 г.

В группе пациентов с ОКСпST 38 пациентам (35,2 %) была проведена догоспитальная тромболитическая терапия (группа А); 50 пациентам (46,3 %) она проведена не была в связи с противопоказаниями (инсульт, закрытая черепно-мозговая травма, наличие операций в последние три недели, кровотечения, язвенная болезнь в анамне-

Том 26, № 1. 2016 зе, прием антикоагулянтов непрямого действия) (группа Б).

Частота использования препаратов для проведения системного догоспитального тромболизиса представлена на рис. 1.

Среди пациентов с проведенным догоспитальным тромболизисом 27 человек (71,1 %) поступили в сосудистый центр из других стационаров, а 11 (28,9 %) – первично. Среди пациентов, которым ТЛБАП была проведена в первый раз, 32 человека (64 %) поступили непосредственно в сосудистый центр, 18 (36 %) – из других стационаров.

*♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦< ♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦< ♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦-♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦-♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦♦-+♦♦♦♦♦♦♦♦♦+<

42,1 %

□ Фортелизин / Forte lyzin

□ Стрептокиназа / Strep tokinasum

□ Пуролаза / Purolase

□ Метализе / Metalyse

□ Актелизе / Actilvse

21,1%   21,1%

7,9 %

7,9 %

Р и с. 1. Частота применения препаратов для проведения догоспитальной тромболитической терапии у пациентов с ОКСпST

F i g. 1. Frequency of medicment use for prehospital thrombolytic therapy in ACS with ST-segment elevation patients

Средний срок поступления пациентов с ОКСпST в сосудистый центр от начала болевого синдрома составил 8,00 ± 2,12 ч, с ОКСбпST – 6,00 ± 1,46 ч, что превышает рекомендуемые сроки госпитализации для эндоваскулярной хирургии и реперфузионной терапии.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на цифровых ультразвуковых системах экспертного класса «Vivid–7 GE» фирмы «Toshiba SS – 660A» (на базе регионального сосудистого центра) и «Toshiba Aplio 400» (на базе лаборатории кафедры госпитальной хи- рургии). Для оценки систолической и диастолической функции были измерены и рассчитаны конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, его фракция выброса (ФВ) и ударный объем (УО), а также определены наличие и тип диастолической дисфункции.

ЭхоКГ в первые сутки поступления была выполнена 110 пациентам (100 %), повторная – 106 (96,4 %). Систолическая функция ЛЖ оценивалась показателями ФВ по Симпсону по методике М. К. Рыбакова [23]: нормальная ФВ (≥ 55 %), незначительно сниженная (45–54 %), умеренно сниженная (30–44 %), значительно сниженная (< 30 %). Оценка уровня ФВ у больных с ОКСпST была проведена после ТЛТ с ТЛБАП и после ТЛБАП без ТЛТ, а также у больных с ИМ с патологическим зубцом Q и без него. Локальная сократимость миокарда ЛЖ оценивалась по 4-балльной шкале: 1 – нормальная сократимость, 2 – гипокинезия, 3 – акинезия, 4 – дискинезия [Там же].

Диастолическая дисфункция ЛЖ оценивалась по 3 степеням: гипертрофический тип – характеризующийся нарушенной релаксацией с нормальным давлением наполнения; псевдонор-мальный – при начинающемся повышении давления в левом предсердии; рестриктивный – с дальнейшим увеличение жесткости ЛЖ и нарастанием давления в левом предсердии [Там же].

Всем пациентам, вошедшим в исследуемую группу, была проведена коронароангиография на ангиографическом комплексе «Angioscop» фирмы «Siemens» (Германия) на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Регионального сосудистого центра. В ходе процедуры оценивались локализация, размеры, протяженность, гемодинамическая значимость поражения, степень атеросклеротического сужения магистральных артерий, а также анатомические

MORDOVIA UNIVERSITY BULLETIN особенности и сосудистая геометрия коронарных артерий. После этого при наличии соответствующих условий выполнялась транслюминальная ба-лонная ангиопластика со стентированием (ТЛБАС).

До эндоваскулярной процедуры больному вводили гепарин в/в в дозе 100 ед./1 кг массы тела, антиагреган-ты (аспирин 325 мг) и клопидогрель (нагрузочная доза – 600 мг с последующим приемом по 75 мг/день в течение 1 года). Использовался доступ через бедренную артерию; место доступа анестезировалось раствором новокаина, после чего проводилась пункция бедренной артерии. Через ин-тродьюсер вводились проводник и катетер до устьев коронарных артерий. Затем проводилась селективная коро-нароангиография. После обнаружения места стенозирования или окклюзии коронарный проводник проводился дистальнее места стеноза или окклюзии, после чего по нему вводился баллонный катетер. Инсуффляция баллона в месте стеноза проводилась под рентгеноскопическим контролем. После сдувания баллона осуществлялась контрольная оценка степени остаточного стеноза (у всех больных она составила < 50 %), затем в место остаточного стеноза устанавливался стент. Во всех случаях был достигнут хороший ангиографический эффект.

В момент поступления для всех пациентов определялся риск неблагоприятного исхода ОКС. Для его стратификации была использована шкала GRACE, которая включает 8 переменных, определенных при поступлении (возраст, частота сердечных сокращений, систолический артериальное давление, концентрация креатинина сыворотки, класс Killip, остановка сердца, наличие отклонения ST-сегмента и повышение сердечных ферментов/ маркеров). За определенное значение каждой из этих переменных насчитывались баллы, в зависимости от ко- личества которых каждому пациенту была присвоена определенная группа риска:

• а)    группа низкого риска: риск госпитальной смертности – < 1 % (риск 6-месячной смертности – < 3 %), количество баллов по шкале GRACE – < 109;

• б)    группа среднего риска: риск госпитальной смертности – 1–3 % (риск 6-месячной смертности – 3–8 %), количество баллов по шкале GRACE – 109–140;

• в)    группа высокого риска: риск госпитальной смертности – > 3 % (риск 6-месячной смертности – > 8 %), количество баллов по шкале GRACE – > 140 [10].

Оценка уровня риска неблагоприятного исхода ОКС была прове- дена у пациентов с ОКС после ТЛТ с ТЛБАП и после ТЛБАП без ТЛТ, а также у больных с ИМ с патологическим зубцом Q и без него. Статистическая обработка полученных цифровых данных была произведена с помощью пакета программ Microsoft Office.

Результаты и обсуждение

При анализе электрокардиографических данных было выявлено, что у 88 пациентов с ОКС (80,0 %) был диагностирован подъем сегмента ST; у 68 (61,8 %) – патологический зубец Q. Реже встречались инверсия зубца Т (у 47,2 %) и депрессия сегмента ST (реципрокная) (у 34,1 % пациентов) (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

T a b l e 2

Электрокардиографическая картина у пациентов с ОКС

ECG pattern in patients with ACS

Электрокардиографический признак / ECG indication	ОКСбпST / ACS without ST-segment elevation		ОКСпST / ACS with ST-segment elevation
	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%
Элевация сегмента ST / ST-segment elevation	–	–	88	100,0
Депрессия сегмента ST / ST-segment depression	8	36,5	30	34,1
Патологический зубец Q / Pathological Q-wave	–	–	68	77,3
Инверсия зубца Т / T-wave inversion	11	50,0	42	47,2
Отсутствие специфичных изменений на ЭКГ / Lack of specific changes	5	27,2	–	–
3–4 отведения / 3–4 abductions	6	27,3	28	31,8
5 и более отведений / 5 or more abductions	11	50,0	56	63,6

В ходе исследования было установлено, что в 36,5 % случаев у пациентов с ОКСбпST встречалась депрессия сегмента ST; у половины пациентов – инверсия зубца Т; у 27,2 % – специфичных изменений выявлено не было.

Также отметим, что у 63,6 % больных с ОКСпST характерная ЭКГ-картина зарегистрирована в 5 и более отведениях, у 31,8 % – в 3–4 отведениях. Для ОКСб-пST ЭКГ-картина была менее специфичной: у 27,2 % пациентов соответствующих изменений выявлено не было; у 27,3 % – выявлены только в 3 отведениях; однако следует добавить, что у 50 % пациентов изменения были все же были обнаружены в 5 и более отведениях. Кроме этого, было выявлено, что проведение догоспитальной ТЛТ в группе пациентов с ОКСпST не влияло на частоту развития ИМ с зубцом Q и без него.

При оценке результатов ЭхоКГ наибольшее внимание было уделено показателю ФВ как наиболее важному при оценке систолической функции ЛЖ.

Среди пациентов с ОКСпST нормальная ФВ определялась у 40 пациентов (45,5 %), незначительно сниженная – у 26 (29,5 %), умеренно сниженная – у 22 (25,0 %), значительно сниженной ФВ выявлено не было (табл. 3). Кроме того, при ОКСпST с проведенной догоспитальной ТЛТ нормальная ФВ определялась у 29 пациентов (78,9 %), незначительно сниженная – у 5 (13,2 %), умеренно сниженная – у 4 (7,9 %). В группе с ОКСпST без проведенной догоспитальной ТЛТ ФВ была в норме только у 10 пациентов (20 %), незначительно снижена – у 21 (42 %), умеренно снижена – у 19 (38 %).

Т а б л и ц а 3

T a b l e 3

Распределение пациентов с ОКС в зависимости от уровня ФВ при поступлении в стационар Distribution of patients with ACS, depending on level of PV on admission

Уровень ФВ / Level of PV	Пациенты с ОКСпST / Patients with ACS with ST-segment elevation			Пациенты с ОКСбпST, абс., % (II группа) / Patients with ACS without ST-segment elevation, abs., % (II group)
	Всего, абс., % (I группа) / Total, abs., % (I group)	С догоспитальной ТЛТ, абс., % (А группа) / With prehospital thrombolysis, abs., % (A group)	Без догоспитальной ТЛТ, абс., % (Б группа) / Without hospital thrombolysis, abs., % (B group)
≥ 55 %	40 (45,5 %)	30 (78,9 %)*	10 (20 %)	21 (95,5 %)*
44–54 %	26 (24,5 %)	5 (13,2 %)*	21 (42 %)	1 (4,5 %)*
30–43 %	22 (25,0 %)	3 (7,9 %)*	19 (38 %)	–
< 30 %	–	–	–	–
Итого / Total	88	38	50	22

* – отмечены достоверные различия между группами пациентов с ОКСпST, без ТЛТ, с ТЛТ, с ОКСбпST (p < 0,05)

* – significant difference between groups of patients with ACS with and without ST-segment elevation, with and without thrombolytic therapy (p < 0,05)

Сardiology                                                                           105

Среди пациентов с ОКСбпST нормальная ФВ была определена у 21 пациента (95,5 %), незначительно сниженная – у 1 (4,5 %).

Среди пациентов с ОКСбпST в большинстве случаев уровень ФВ на момент поступления находился в пределах нормы, тогда как среди пациентов с ОКСпST аналогичная ситуация наблюдалась только у 45,5 %. Среди пациентов с ОКСпST незначительное и умеренное нарушения уровня ФВ встречалось чаще, чем у пациентов с ОКСбпST. Среди пациентов с ОКСпST с проведением ТЛБАП без ТЛТ досто- верно чаще встречалось незначительное и умеренное снижение ФВ, тогда как при проведении ТЛТ показатель ФВ в большинстве случаев находился в пределах нормы. Значительного снижения ФВ у обследуемых пациентов выявлено не было.

При оценке динамики систолической функции миокарда ЛЖ во время пребывания пациентов в стационаре нами были исключены все пациенты с ОКСбпST, поскольку нарушение данной функции было отмечено у статистически незначительного числа пациентов (табл. 4).

Т а б л и ц а 4

T a b l e 4

Значения ФВ у пациентов с ОКСпST и ее динамика после проведенного ангиостентирования, %

Values of PV in patients ACS with ST-segment elevatio and its dynamics after stenting, %

Время выполнения эхокардиографии / Moment of echocardiography	Тромболитическая терапия + транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (группа А, n = 38) / Thrombolytic therapy + transluminal balloon coronary angioplasty (group A, n = 38)	Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (группа Б, n = 50) / Transluminal balloon coronary angioplasty (group B, n = 50)
При поступлении / On admission	56,26 ± 1,17	47,7 ± 1,28*
После эндоваскулярных вмешательств / After endovascular interventions	58,25 ± 0,98	49,88 ± 1,12*

* – отмечены достоверные различия между группами пациентов с ТЛТ и без нее (p < 0,05)

* – significant differences between the groups of patients with and without thrombolytic therapy (p < 0,05)

При поступлении в стационар у пациентов с ОКСпST с проведенным догоспитальным тромболизисом ФВ была достоверно выше, чем у пациентов без догоспитальной ТЛТ. Аналогичная картина наблюдалась и при повторном выполнении ЭхоКГ: у пациентов с догоспитальной ТЛТ ФВ была более высокой, чем у па- циентов без нее. Из этого следует, что проведение догоспитальной ТЛТ в данной группе пациентов способствовало повышению уровня ФВ.

Также была проведена оценка зависимости нарушения систолической функции миокарда ЛЖ от развития ИМ с патологическим зубцом Q и без него (табл. 5).

Т а б л и ц а 5

T a b l e 5

Значения ФВ у пациентов с ОКСпST с транслюминальной баллонной ангиопластикой с проведением догоспитального тромболизиса и без него при ИМ с патологическим зубцом Q и без него, %

Values of PV in patients with ACS with transluminal balloon angioplasty with or without prehospital thrombolysis on myocardial infarction with or without pathological Q-wave, %

ИМ / Myocardial infarction	Тромболитическая терапия + транслюминальная баллонная ангиопластика (группа А, n = 38) / Thrombolytic therapy + transluminal balloon angioplasty (group A, n = 38)	Транслюминальная баллонная ангиопластика (группа Б, n = 50) / Transluminal balloon angioplasty (group B, n = 50)
С зубцом Q / With Q-wave	45,94 ± 1,11	56,21 ± 1,24*
Без зубца Q / Without Q-wave	51,8 ± 3,36	57,0 ± 4,4

* – отмечена достоверные различия между группами с ТЛТ и без нее (p < 0,05)

* – significant differences between the groups of patients with and without thrombolytic therapy (p < 0,05)

Установлено, что проведение догоспитальной ТЛТ при ИМ с патологическим зубцом Q существенно улучшало сократительную способность ЛЖ, тогда как при ИМ без патологического зубца Q она не менялась. Возможно, это связано с тем, что во втором случае нарушение систолической функции выражено меньше, чем в первом. Достоверных различий между группами пациентов с ИМ с зубцом Q и без него выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии зависимости состояния систолической функции ЛЖ от развития ИМ.

По данным ЭхоКГ также была проведена оценка локальной сократимости пораженных сегментов у пациентов с ОКС. Было выявлено, что у пациентов с ОКСпST нормокинез пораженных сегментов встречался в 12,5 % случаев, гипокинез – в 38,6 %, акинез – в 45,5 %, дискинез – в 3,4 %. У пациентов с ОКСбпST нормокинез пораженных сегментов встречался в 6 раз чаще, гипокинез – в 1,5 раза реже, а акинез и дискинез не встречались совсем (рис. 2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что группе пациентов с ОКСпST нарушения локальной сократимости встречались чаще (87,5 %), чем с ОКСбпST (27,3 %), и были тяжелее и выраженнее.

При ОКСпST нарушений диастолической функции не было выявлено у 21 пациента (23,7 %), гипертрофическая дисфункция регистрировалась у 64 (72,2 %), псевдонормальная – у 3 (3,4 %). При ОКСбпST диастолическая функция была в норме у 9 пациентов (40,9 %), гипертрофический тип диастолической дисфункции регистрировался у 13 (59,1 %). Таким образом, при ОКСпST нарушения диастолической фунции встречались чаще и носили более выраженный характер, чем при ОКСбпST.

Неотложная коронароангиография выявила высокую вариабельность распространенности поражения венечных артерий (табл. 6).

Нормокинез / Normokinesia Акинез / Akinesia

А

Гипокинез / Hypokinesia Дискинез / Diskinesia

Б

Р и с. 2. Нарушение локальной сократимости у пациентов: А) с ОКСпST; Б) ОКСбпST F i g. 2. Violation of local contractility in patients: A) ACS with ST-segment elevation;

B) ACS without ST-segment elevation

Т а б л и ц а 6

T a b l e 6

Зависимость варианта синдрома коронарной недостаточности от распространенности поражения венечных артерий

Dependence embodiment coronary insufficiency syndrome on prevalence of coronary artery lesions

Диагноз при поступлении / Diagnosis on admission	1		2		Мультифокальный / Multifocal		Без патологии / Without pathology
	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%
ОКСпST / ACS with ST-segment elevation	73	82,6	14	15,9	1	1,1	0	0,0
ОКСбпST / ACS without ST-segment elevation	15	68,2	5	22,7	1	4,5	1	4,5
Итого / Total	88	80,0	19	17,3	2	1,8	1	0,9

Примечание: достоверных различий среди групп пациентов с ОКСпST и ОКСбпST выявлено не было

Note: The significant differences among the groups of patients with ACS with ST-segment elevation and ACS without ST-segment elevation weren’t found

Однако в данных группах пациентов не было выявлено достоверных различий между вариантом ОКС и числом пораженных сосудов. Оценка зависимости варианта ОКС от степени поражения венечных артерий установила, что у пациентов с ОКСпST гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий выявлялся чаще, чем у пациентов с ОКСбпST; гемодинамически малозначимый стеноз чаще обнаруживался у пациентов с ОКСбпST (табл. 7).

Т а б л и ц а 7

T a b l e 7

Зависимость варианта синдрома коронарной недостаточности от степени выраженности коронарного атеростеноза (по данным коронароангиографии)

Dependence syndrome variant coronary insufficiency on severity of coronary atherostenosis (according to coronary angiography)

Диагноз при поступлении / Diagnosis on admission	Гемодинамически значимый стеноз (> 75 %) / Hemody-namically significant stenosis (> 75 %)		Гемодинамически незначимый стеноз (< 75 %) / Hemodynamically insignificant stenosis (< 75 %)		Патологии в коронарных артериях не выявлено / Pathology in the coronary arteries weren’t found		Итого / Total
	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%	Кол-во, чел. / Number of persons	%
ОКСпST / ACS with ST-segment elevation	87	98,9	1*	1,1	0	0,0	88	80
ОКСбпST / ACS without ST-segment elevation	17*	71,3	4*	18,2	1	4,5	22	20
Итого / Total	104	33,6	5	4,5	1	0,9	110	100

В результате анализа локализации патологического процесса в системе коронарных артерий было установлено, что наиболее часто (в 66,4 % случаев) он располагался в бассейне передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ); в бассейне правой коронарной артерии (ПКА) – у 30,9 % больных. Поражение других артерий встречалось не так часто и составило 14,5 % на долю основной артерии (ОА), 5,5 % – на долю ветви тупого края (ВТК) и только 0,9 % – на долю диагональной артерии (ДА). Были отмечены следующие двусосудистые поражения: ПМЖВ + ОА – у 7 пациентов (6,4 %); ПМЖВ + ПКА – у 5 (4,5 %).

Нами была проведена оценка зависимости значения ФВ и уровня риска у пациентов с ОКС при одно-и двусосудистом поражении коронарного русла (табл. 8). Трехсосудистое поражение отмечено у 2 пациентов, которые не были включены в сравнение.

Т а б л и ц а 8

T a b l e 8

Изменение показателей ФВ и риска неблагоприятного исхода по GRACE у пациентов с ОКС при одно- и двусосудистом поражении

Change the PV parameters and risk of adverse outcomes for GRACE in ACS patients at one-vascular and two-vascular lesion

Кол-во пораженных сосудов / Number of diseased vessels	ОКСпST / ACS with ST-segment elevation		ОКСбпST / ACS without ST-segment elevation
	ФВ / PV, %	Кол-во баллов по шкале GRACE / Number of points on scale GRACE	ФВ / PV, %	Кол-во баллов по шкале GRACE / Number of points on scale GRACE
1	52,07 ± 1,09	125,88 ± 3,14	64,27 ± 2,08	113,57 ± 5,59
2	47,71 ± 2,28*	128,93 ± 6,56	65,80 ± 3,73	107,60 ± 3,40

* – отмечены достоверные различия между группами с одно- и двусосудистым поражением коронарного русла (p < 0,05)

* – significant differences between the groups with one- and two-vascular coronary disease were marked (p < 0,05)

В группе больных с ОКСпST при наличии достоверной разницы (p < 0,05) в значениях ФВ не было отмечено достоверно значимых различий по риску госпитальной летальности по шкале GRACE.

В группе больных с ОКСбпST достоверной разницы не было выявлено в группах больных с одно- и двусосудистым поражением как по ФВ, так и по уровню риска по шкале GRACE.

В результате распределения пациентов по уровню риска неблагоприятного исхода ОКС было установлено, что большая часть пациентов с ОКСбпST находилась в группах низкого и среднего риска (табл. 8). Кроме этого, в группе с ОКСпST с проведенной догоспитальной ТЛТ большая часть пациентов имела низкий показатель по шкале GRACE, тогда как у пациентов без догоспитального тромболизиса он чаще был средним и высоким.

Т а б л и ц а 9

T a b l e 9

Распределение пациентов по уровню риска неблагоприятного исхода после проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики при ОКСпST и ОКСбпST

Distribution of patients by level of risk of adverse outcome after transluminal balloon coronary angioplasty in ACS with ST-segment elevation and ACS without ST-segment elevation

Степень риска по шкале GRACE / Level of risk on a scale GRACE	ОКСпST / ACS with ST-segment elevation		ОКСбпST с проведением транслюминальной баллонной ангиопласт-кики / ACS without ST-segment elevation with transluminal balloon angioplasty
	Транслюминальная баллонная ангиопласткика / Transluminal balloon angioplasty	Тромболитическая терапия + транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика / Thrombolytic therapy + transluminal balloon coronary angioplasty
	Кол-во, чел. / Number of persons (%)	Кол-во, чел. / Number of persons (%)	Кол-во, чел. / Number of persons (%)
Низкая / Low	8 (16,0)	29 (76,3) *	10 (45,5)**,***
Средняя / Average	21 (42,0)	8 (21,1)*	10 (45,5)***
Высокая / High	21 (42,0)	1 (2,6)*	2 (9,1)**
Итого / Total	50	38	22

В результате анализа было установлено, что у пациентов с ОКСпST с ТЛТ достоверно чаще встречался низкий и средний уровни риска, чем в группах с ОКСпST без ТЛТ и с ОКСбпST. Высокий уровень риска достоверно чаще отмечался у пациентов с ОКСпST без ТЛТ.

Кроме этого, мы оценили значения ФВ у пациентов с ОКСпST с ТЛТ и без нее с различными уровнями риска по шкале GRACE, а также динамику данного показателя в течение пребывания пациентов в стационаре (табл. 10).

Т а б л и ц а 10

T a b l e 10

Значения ФВ в зависимости от уровня риска по шкале GRACE, а также ее динамика у пациентов с ОКСпST

PV values depending on level of risk on a scale GRACE, and its dynamics in patients with ACS with ST-segment elevation

Уровень риска по шкале GRACE / Level of risk on a scale GRACE	Срок госпитализации / Period of hospitalization	Тромболитическая терапия + транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика / Thrombolytic therapy + transluminal balloon coronary angioplasty, %	Транслюминальная баллонная ангиопласткика / Transluminal balloon angioplasty
Низкий / Low	При поступлении / On admission	57,21 ± 1,35***	61,63 ± 3,60***
	Повторно / Repeat	57,96 ± 1,12	62,38 ± 3,72
Средний / Average	При поступлении / On admission	52,38 ± 2,79***	49,14 ± 1,07**,***
	Повторно / Repeat	59,00 ± 2,85*	52,43 ± 0,89*,**
Высокий / High	При поступлении / On admission	–	40,76 ± 0,99***
	Повторно / Repeat	–	43,19 ± 0,99*

У пациентов группы низкого риска достоверных различий между значениями ФВ как при поступлении, так и при повторной ЭхоКГ выявлено не было. Это свидетельствует о том, что ТЛТ и ТЛБАП в группе низкого риска не влияли на значение ФВ и ее динамику во время пребывания больных в стационаре.

В группе пациентов среднего уровня риска по шкале GRACE были выявлены достоверные различия между значениями ФВ при поступлении и повторном выполнении ЭхоКГ (как с ТЛТ, так и без нее). Это свидетельствует о том, что в данной группе пациентов проведение догоспитальной ТЛТ улучшало показатели сокра- тимости миокарда ЛЖ. Кроме того, в данной группе было отмечено достоверное повышение ФВ во время пребывания пациентов в стационаре. Вероятно, восстановление перфузии миокарда способствовало сокращению зоны «оглушенного» миокарда за счет «открытия» как магистрального, так и коллатерального кровотока.

Достоверно оценить значение и динамику ФВ у пациентов высокого риска с ОКСпST после ТЛБАП с ТЛТ, к сожалению, не удалось в виду малого числа больных (1 пациент). В группе высокого риска у пациентов с ТЛБАП без ТЛТ было отмечено достоверное увеличение ФВ за период пребывания пациентов в стационаре.

Также были отмечены достоверные различия между группами низкого, среднего и высокого риска. Было установлено, что у пациентов с высоким уровнем риска на момент поступления отмечалось значительное снижение ФВ, в то время как у пациентов с низким уровнем риска ФВ была в норме. Данная закономерность была отмечена в группе пациентов с ТЛБАП как с ТЛТ, так и без нее. Таким образом, снижение ФВ достоверно влияло на уровень риска неблагоприятного исхода ОКС.

У пациентов с ОКСпST было проведена оценка зависимости риска неблагоприятного исхода ОКС в группах с вариантами ИМ с патологическим зубцом Q и без него в зависимости от проведения догоспитальной ТЛТ (табл. 11). У пациентов с ИМ с патологическим зубцом Q без ТЛТ средний балл по шкале GRACE равнялся 142,94 ± 4,45, что соответствует высокому уровню риска неблагоприятного исхода ОКС. У пациентов с ИМ без патологического зубца Q без догоспитальной ТЛТ аналогичный показатель составлял 132,40 ± 2,17, что соответствует среднему уровню риска. У пациентов с ИМ с патологическим зубцом Q с проведенной догоспитальной ТЛТ – 108,91 ± 2,28 (низкий уровень риска); с ИМ без патологического зубца Q – 112,00 ± 8,07 (средний уровень риска).

Таким образом, пациенты с проведенной догоспитальной ТЛТ имели достоверно более низкий уровень риска неблагоприятного исхода ОКС, чем пациенты без проведенного догоспитального тромболизиса. Между группами с ИМ с патологическим зубцом Q и без него достоверное снижение риска было в группе пациентов с ТЛБАП, что говорит о необходимости срочной коронароангиографии.

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика была проведена 108 пациентам с ОКС. Двум пациентам в силу технической невозможности выполнения стентирования было показано аорто-коронарное шунтирование. Всего больным было установлено 178 стентов (1,63 ± 0,68 на 1 чел.).

Стенты марки «Multilink» (США) установлены 49,1 % пациентам; марки «Resolute Integrity» (Ирландия) – 19,4 %; «Nobori» (США) –18,5 %; «Endeavor (США), «BioMime» (США) и «Driver» (США) в различных комбинациях – 13,9 %; а комбинация стентов «Sky-lor», «Promus Element» и «Minva-sys» –5,6 %. Выживаемость больных в ближайшем периоде наблюдения составила 100 %.

Во время проведения ЧКВ у 5 пациентов (4,5 %) развилась фибрилляция предсердий, у 3 (2,7 %) произошло развитие гематомы стенки бедренной артерии, у 2 (1,8 %) возникло артериовенозное соустье, по поводу которого больные были оперированы.

У пациентов с ОКСпST развитие некроза миокарда, вероятно, связано с поздней доставкой в стационар, недостаточной реваскуляризирующей эффективностью тромболитической терапии (осособенно при полной окклюзии коронарной артерии), развитием реперфузионного синдрома, а также объективными трудностями в верификации диагноза с помощью биомаркеров некроза миокарда и ЭКГ. Однако у всех пациентов, включенных в клиническое исследование, к концу

Том 26, № 1. 2016 госпитализации было отмечено клиническое улучшение состояния, которое подтвердилось функциональными методами диагностики.

Т а б л и ц а 11

T a b l e 11

Влияние догоспитальной ТЛТ на риск неблагоприятного исхода у пациентов с ОКСпST

Impact of prehospital thrombolytic therapy on risk of an adverse outcome in patients with ACS with ST-segment elevation

Вариант ИМ / Variant of myocardial infarction

Транслюминальная баллонная ангиопласткика без тромболитической терапии (n = 38) / Transluminal balloon angioplasty without thrombolysis (n = 38)

Тромболитическая терапия + транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (n = 50) / Thrombolytic therapy + transluminal balloon coronary angioplasty (n = 50)

С патологическим зубцом Q / With pathological Q-wave

142,94 ± 4,45

108,91 ± 2,28*

Без патологического зубца Q / Without pathological Q-wave

132,40 ± 2,17

112,00 ± 8,07*

* – отмечены достоверные различия между группами с ТЛТ и без нее (p < 0,05)

* – significant differences between the groups with and without thrombolytic therapy were marked (p <0,05)

После проведенных рентгенэндо-васкулярных методов лечения все пациенты получали медикаментозную терапию. Антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрель и их производные) получали 100 % пациентов (из них бикомпонентную терапию – 77,8 %); гиполипидемические средства – 98 пациентов (89,1 %); β–адреноблокаторы – 55 (50 %), антагонисты кальция – 48 (43,6 %).

Заключение

Для улучшения результатов лечения ОКС чрезвычайно важна организация своевременной доставки пациентов в региональные сосудистые центры (в первые 1–2 ч с момента появления ангинозного приступа). Положи- 114

тельный эффект раннего системного тромболизиса у больных с ОКСпST заключается в восстановлении кровотока и обратном развитии ИМ, а эффект от отсроченного тромболизиса позволяет уменьшить зону некроза миокарда и предотвратить формирование аневризмы и сердечной недостаточности [33]. Однако ряд авторов связывают с применением системного тромболизиса феномен реперфузионного повреждения, который обусловлен активацией свободнорадикального окисления, и феномен «no-reflow» капилляров. Эти осложнения системного тромболизиса могут приводить к увеличению частоты развития аритмий и коагулопатий потребления Кардиология в первые трое суток ОКС, состоянию «оглушенного» миокарда и ишемическому апоптозу кардиомиоцитов [34]. Тем не менее всем пациентам с ОКС показана экстренная коронароанги-ография в сочетании с комплексной медикаментозной и тромболитической терапией. При наличии гемодинамически значимых стенозов показана экстренная баллонная ангиопластика со стентированием. При технической невозможности ангиостентирования (чрезмерная извитость, окклюзия, стеноз устья ствола ЛКА и др.) целесообразно выполнение экстренных шунтирующих операций.

Своевременная коронарная реканализация позволит значительно уменьшить зону повреждения миокарда и улучшить ближайший и отдаленный результат и снизить риск неблагоприятного прогноза. Установлено, что для больных с длительностью ангинозного приступа 60–90 мин эффект ТЛБАП более значим и ассоциируется с 85–90 % положительных исходов [5; 13].

Таким образом, только комплексный подход к оказанию медицинской помощи позволит снизить частоту развития некроза сердечной мышцы, улучшить результаты лечения и качество жизни больных при ОКС.