Результаты обследования и лечения пациентов с коксовертебральным синдромом

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Наличие у пациентов коморбидных заболеваний требует от врача знаний смежных дисциплин, так как ошибки диагностики напрямую приводят к неудовлетворенности пациентов результатами лечения. Одной из таких мультидисциплинар-ных проблем является коксовертебральный синдром (КВС, hip-spine синдром в зарубежной литературе) – сочетание одновременного поражения тазобедренного сустава в виде остеоартрита и патологии поясничного отдела позвоночника в виде стеноза/спондилолистеза [1]. По одной лишь клинической картине и локализации жалоб у таких пациентов не всегда удается однозначно определить как источник боли, так и необходимый объем хирургического лечения [2, 3]. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, около 24% больных не отмечают как положительной динамики, так и улучшения походки после нейрохирургической декомпрессии стеноза [4]; при этом до 25% пациентов после проведенного хирургического лечения тазобедренного сустава (тотальное эндопротезирование) не отмечают регресса симптоматики [5, 6, 7].

Целью нашего исследования являлось совершенствование диагностики и улучшение результатов лечения пациентов с КВС.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели нами было обследовано 100 пациентов с сочетанием остеоартрита тазобедренного сустава и дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, у которых имелись диагностические трудности в определении ведущего источника боли.

В исследование включались пациенты, достигшие 18-летнего возраста, имеющие рентгенологически подтвержденные признаки остеоартрита тазобедренного сустава 2-й стадии и выше по классификации Kellgren-Lawrence, стеноз поясничного отдела позвоночника, подтвержденный результатами МРТ и с наличием жалоб, характерных для КВС без возможности определить ведущий источник боли при осмотре. Критериями исключения были пациенты с когнитивными нарушениями и с нейропатической болью вне зависимости от ее генеза.

Все пациенты были подразделены на две группы методом случайных чисел. В исследуемую группу вошло 55 больных, в контрольную – 45, нормальность распределения была проверена с помощью теста Колмогорова-Смирнова.

Всем пациентам проводилось клиническое обследование с осмотром, оценкой жалоб, ортопедического и неврологического статусов, проводились лабораторные исследования – клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, лучевые методы обследования – рентгенография тазобедренного сустава, магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. Пациентам исследуемой группы так же проводилась игольчатая миография.

Лабораторная диагностика проводилась в рамках предоперационного обследования для исключения противопоказаний к хирургическим вмешательствам и оценке интраоперационных рисков.

Уровень боли оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 мм, где за 0 принималось отсутствие боли, а за 100 мм – нестерпимая боль. Оценка функции тазобедренного сустава проводилась по шкале Харрис (Harris Hip Score) от 0 до 100 баллов со следующей интерпретацией: 69 баллов и менее свидетельствовало о неудовлетворительной функции тазобедренного сустава или о неудовлетворительных результатах эндопротезирования сустава, 70-79 – об удовлетворительной функции, 80-89 – о хорошей, при наборе от 90 до 100 баллов функция сустава или результаты эндопротезирования считались отличными.

Оценка нарушения жизнедеятельности из-за патологии поясничного отдела позвоночника проводилась по шкале Освестри, итоговый результат выражался в процентах от 0 до 100. При интерпретации полученных результатов минимально выраженному нарушению соответствовали показатели в 0-20%, умеренному нарушению – в 21-40%, тяжелому нарушению жизнедеятельности из-за патологии поясничного отдела позвоночника – в 41-60%, очень выраженное нарушение с ограничениями в мобильности выражалось в 61-80%, а значения от 81 до 100% соответствовали крайне тяжелой патологии (лежачий пациент), либо симуляции (преувеличении) симптомов пациентом. Эти шкалы использовались нами как для оценки состояния пациентов при первичном осмотре, так и для оценки динамики состояния через 3 месяца после проведенной операции.

Средние значения по шкалам для основной и контрольной групп представлены в табл. 1.

Таблица 1

Средние показатели шкал в основной и контрольных группах до хирургического лечения

Показатель	Среднее значение, основная группа (n=55)	Среднее значение, группа контроля (n=45)	p
Уровень боли по ВАШ, мм	76,4±8,0	76,5±10,0	>0.05
Шкала Харрис, баллы	51,9±7,5	53,4±8,5	>0.05
Шкала Освестри, %	44,4±7,1	44,0±8,1	>0.05

Игольчатая миография выполнялась на аппаратах Keypoint Clinical System (Medtronic, США) и Нейро МВП-4 (Нейрософт,

Россия) методом введения в мышцы одноразового стерильного игольчатого электрода. Исследовались потенциалы двигательных единиц (ПДЕ) мышц нижних конечностей (четырехглавая, икроножная, передняя большеберцовая, длинная малоберцовая) и паравертебральных мышц, иннервирующихся с уровня стеноза, согласно данным МРТ/КТ, и ниже. Для исключения генерализованного нервно-мышечного поражения также проводилось исследование паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника на уровне Т6 и – если было необходимо – мышц верхних конечностей. Наличие спонтанной активности (в виде потенциалов фибрилляций и потенциалов острых волн) являлось признаком денервации в мышцах.

Введение местного анестетика в тазобедренный сустава проводилось под ультразвуковым контролем. В качестве анестетика был выбран ропивокаин 0,75%, вводилось 3,0 мл. Через 30 минут после введения оценивался болевой синдром по ВАШ.

Полученные результаты

В основной группе пациентам были выполнены как внутрисуставное введение раствора ропивокаина 0,75% - 3,0 мл в тазобедренный сустава с использованием ультразвуковой навигации, так и игольчатая электронейромиография мышц нижних конечностей и паравертебральных мышц.

В зависимости от полученных результатов нами было сформировано 4 подгруппы пациентов.

В подгруппу 1.1 вошло 22 пациента со снижением уровня боли после внутрисуставной инъекции и отсутствием спонтанной активности по результатам миографии. Всем пациентам из этой группы в последующем было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При оценке результатов через 3 месяца отмечена статистически значимое улучшение исследуемых показателей (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей в группе 1.1, n=22

Показатель	Перед операцией	Через 3 месяца после	р
Уровень боли по ВАШ, мм	77,7±9,2	2,7±4,3	<0,05
Шкала Харрис, баллы	55±10,2	91,8±3,5	<0,05
Шкала Освестри, %	43±6,9	4,6±2,7	<0,05

Подгруппу 1.2 составили пациенты с положительным эффектом от введения анестетика в тазобедренный сустав и с наличием денервации по данным миографии. Пациентам из этой группы была проведена нейрохирургическая декомпрессия стеноза, а затем, в связи с неполным регрессом жалоб, через 6 месяцев после первого вмешательства вторым этапом было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. После каждого хирургического вмешательства оценивалось субъективное и объективное состояние пациентов (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей в группе 1.2, n=9

Показатель	Перед операцией	Нейрохирургическое вмешательство, через 3 месяца	ЭПТБС, через 3 месяца	P
Уровень боли по ВАШ, мм	80,0±7,0	35,6±5,3	1,6	<0,05
Шкала Харрис, баллы	50,1±8,9	68,2±3,9	90,2±1,9	<0,05
Шкала Осве-стри, %	52,2±6,9	23,1±2,9	2,6±2,6	<0,05

В подгруппу 1.3 вошли 14 пациентов, у которых не было отмечено снижения боли после введения анестетика в полость сустава, а по данным игольчатой миографии зарегистрировалась спонтанная активность в паравертебральных мышцах и мышцах нижних конечностей. Всем пациентам данной группы была проведена нейрохирургическая декомпрессия стеноза поясничного отдела позвоночника с выраженной положительной динамикой после вмешательства в виде регресса жалоб и улучшения (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей в группе 1.3, n=14

Показатель	Перед операцией	Через 3 месяца после	p
Уровень боли по ВАШ, мм	80,7±8,3	6,4±4,6	<0,05
Шкала Харрис, баллы	52,8±7,0	88,6±4,2	<0,05
Шкала Освестри, %	46,0±6,2	2,14±1,8	<0,05

Подгруппу 1.4 составили 10 пациентов с генерализованными изменениями во всех обследованных мышцах, в том числе в мышцах грудного отдела позвоночника и верхних конечностей). С учетом полученных результатов пациентам было рекомендовано дальнейшее обследование и лечение у специалистов-неврологов.

Пациентам контрольной группы в тазобедренный сустав так же проводилась инъекция, вводился раствор ропивокаина 0,75% - 3,0 мл. Как и в контрольной группе, оценке болевого синдрома проводилась через 30 минут. По результатам больные были нами разделены на 2 подгруппы.

В подгруппу К1 вошло 29 пациентов, у которые болевой синдром после инъекции снизился на 40 и более мм. Всем пациентам этой группы нами было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, ближайшие результаты оценивались через 3 месяца (табл. 5). У шести больных из этой подгруппы не было отмечено существенного положительного эффекта от проведенной хирургической операци, нарушение функции сустава и поясничного отдела позвоночника, а так же болевой синдром у них сохранялся (табл. 6).

Таблица 5

Динамика показателей в группе К1, n=29

Показатель	Перед операцией	Через 3 месяца после	p
Уровень боли по ВАШ, мм	77,2±7,5	13,9±25,8	<0,05
Шкала Харрис, баллы	50,6±7,5	85,9±9,9	<0,05
Шкала Освестри, %	44,7±7,5	7,2±9,8	<0,05

Таблица 6

Послеоперационные показатели у пациентов в группе К1, n=29

Показатель	Хороший результат, N=23	Низкий эффект, N=6	p
Уровень боли по ВАШ, мм	1,1±2,1	63,3±5,2	<0,05
Шкала Харрис, баллы	90,7±2,7	67,7±4,8	<0,05
Шкала Освестри, %	2,6±2,3	25,2±5,8	<0,05

Таблица 7

Динамика показателей в группе К2, n=16

Показатель	До операции	3 мес	p
Уровень боли по ВАШ, мм	77,2±7,5	12,5±22,2	<0,05
Шкала Харрис, баллы	50,6±7,5	87,1±10,2	<0,05
Шкала Освестри, %	44,7±7,5	5,3±8,4	<0,05

Таблица 8

Послеоперационные показатели у пациентов в группе К2, n=16

Показатель	Хороший результат, N=13	Низкий эффект, N=3	p
Уровень боли по ВАШ, мм	2,3±3,3	56,7±5,8	<0,05
Шкала Харрис, баллы	91,6±2,9	67,3±2,1	<0,05
Шкала Освестри, %	1,4±1,5	22,0±2,0	<0,05

В подгруппу К2 было включено 16 пациентов, не отметивших снижения боли после внутрисуставного введения ропивокаина в тазобедренный сустав. Всем пациентам была выполнена декомпрессия поясничного отдела позвоночника с оценкой результатов через 3 месяца (табл.7). Эффекта от проведенного лечения не отмечали 3 пациента (табл.8).

Обсуждение полученных результатов.

Проблема диагностики КВС достаточно широко освещается в научной литературе [3, 5, 7-10]. Основная проблема заключается в том, что выявленные на рентгенограммах изменения в тазобедренном суставе, равно как и наличие стеноза или спондилолистеза по данным МРТ поясничного отдела позвоночника, не свидетельствуют однозначно о вкладе этих патологий в развитие боли у этих пациентов.

Метод игольчатой миографии широко зарекомендовал себя в качестве основного инструментального обследования для подтверждения наличия патологии периферических нервов, в том числе при дегенеративном стенозе ПОП [11, 12]. Так, он является важным при дифференциальной диагностике рентгенологического и симптоматического стеноза [13, 14], однако у пациентов с коксовертебральным синдромом его не применяли.

При обследовании пациентов основной группы использование игольчатой миографии, наряду с внутрисуставными инъекциями, позволило более точно диагностировать источник боли и определить приоритеты в выборе тактики лечения. Так, больным, у которых не было выявлено изменений в мышцах по результатам игольчатой электромиографии, однако отмечалось снижение боли в тазобедренном суставе после введения анестетика, нами было рекомендовано хирургическое лечение тазобедренного сустава (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава), которое продемонстрировало хороший результат. Пациентам, у которых по результатам игольчатой электромиографии, в мышцах нижних конечностей были выявлены денервационные изменения, рекомендовалось выполнение нейрохирургического вмешательства в первую очередь. Если же в результате внутрисуставных инъекций отмечалось снижение боль, то в таким пациентам вторым этапом было проведено хирургическое лечение тазобедренного сустава (тотальное эндопротезирование). Таким образом, опираясь на результаты игольчатой электромиографии мы могли сформулировать гипотезу о наличии стеноза, а по результатам внутрисуставной инъекции – о наличии боли из-за патологии тазобедренного сустава.

Наличие пациентов с генерализованными изменениями в мышцах среди больных с КВС (10 из 55) в литературе мы не встретили, хотя одновременное поражение и тазобедренного сустава, и поясничного отдела может быть связано со слабостью мышц-стабилизаторов из-за неврологической патологии [15]. Выявление таких больных очень важно для понимания патогенеза сочетанного поражения смежных и механически нагруженных структур опорно-двигательного аппарата и для определения тактики лечения. Проведение хирургических вмешательств у таких пациентов может быть ассоциировано с неудовлетворительными отдаленными результатами вследствие неврологического дефицита, не связанного с патологией поясничного отдела позвоночника.

Результаты проведенного лечения пациентов контрольной группы были неудовлетворительны у 9 из 45 пациентов, болевой синдром сохранялся высоким (выше 50 мм по ВАШ). Полученные нами результаты соответствуют описанным в литературе – до 20-25% пациентов, выбор операции которых основывался только на результатах инъекции с введением анестетика в сустав, не отметили положительной динамики после проведенного хирургического лечения.

По результатам проведенного исследования мы сформулировали алгоритм обследования пациентов с коксовертебральным синдромом (рис. 1). В случае наличия денервациионных признаков по данным игольчатой миографии рекомендовано проводить нейрохирургическое лечение. Если одновременно с этим у пациента отмечается выраженное снижение боли (на 40 мм по ВАШ и более), то таким пациентам вторым этапом рекомендуется проведение хирургического лечения тазобедренного сустава (тотальное эндопротезирование). При отсутствии денервации и снижении боли по результатам внутрисуставной инъекции показано проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в случае же генерализованного поражения мышц по данным игольчатой электронейромиографии, пациентам рекомендуется дообследование у неврологов.

Пациент с коксовертебральным синдромом *

Внутрисуставное введение / анестетика в тазобедренный . /            сустав            \

Декомпрессия стеноза, затем эндопротезирование тазобедренного сустава

Рисунок 1. Обследование и выбор тактики лечения у больных с коксовертебральным синдромом.