Results of operation of «Left-atrial labyrinth» in patients with mitral valve pathology

Актуальность

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) приобрела характер эпидемического заболевания. По литературным данным, на долю ФП приходится почти 40% всех нарушений ритма сердца. В 30% случаев она сочетается с ишемической болезнью сердца [1–4].

Мнение, которое относительно недавно существовало о ФП как об сравнительно доброкачественной аритмии, на сегодняшний день оспаривается многими мировыми исследователями [5–8]. ФП приводит к появлению или утяжелению недостаточности кровообращения более чем у 80% больных. Кроме того, ФП является независимым фактором риска смерти, в основном за счет тромбоэмболических осложнений. Кардиогенные инсульты составляют 15–20% от общего числа ишемических эпизодов в головном мозга [2, 5, 9–11).

Общеизвестно, что консервативное лечение хронической ФП, как правило, неэффективно или дает нестойкий, кратковременный эффект, вследствие чего наибольший интерес сфокусирован на хирургических методах лечения этой патологии [11–13].

Материал и методы

Обследованы 100 пациентов (средний возраст 62,7 ± 4,5 года, с патологией митрального клапана (МК): 81 больной с длительно персистирующей формой ФП (в течение 18 ± 5,1 мес.), 15 пациентов с персистирующей формой ФП и 4 больных с пароксизмальной формой ФП. Все пациенты оперированы по поводу сочетанной патологии МК в период с 2010 по 2012 гг. Этиология поражения МК: дегенеративные поражения – у 62 пациентов, ишемическая митральная недостаточность – у 30, ревматическая болезнь сердца – у 4, идиопатическая анну-лэктазия и митральная недостаточность – у 4 пациентов. В дои послеоперационном периодах оценивались общеклинические и эхокардиографические данные, результаты холтеровского мониторирования, коронарографии. Получены дооперационные показатели ЭхоКГ:

КДО ЛЖ ..... 133,4 ± 35 (56–199) мл

КСО ЛЖ ..... 66,5 ± 30 (20–136) мл

КДР ЛЖ ...... 66,5 ± 30 (20–136) мл

КСР ЛЖ ....... 53,7 ± 5 (41–61) мм

ФВ ЛЖ ........ 36,6 ± 5 (24–48) мм

ОЛП ..........52,1 ± 10,3 (27–70)%

РЛП1 ........ 44,4 ± 6,3 (29–58) мм

РЛП2 ......... 48,7 ±6,4 (26–65) мм

РЛП3 ............ 64 ±7 (45–77) мм

Всем пациентам была выполнена операция «лабиринт-3» с коррекцией патологии МК. У 31 пациента вмешательство проведено в сочетании с аортокоронарным шунтированием, 33 пациентам выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности. Пути решения проблемы ФП: коррекция коронарного кровотока, коррекция патологии клапанов (устранение регургитации, даже незначительной, уменьшение диаметра атриовентрикулярных (АВ) клапанов (мы придерживаемся идеи рестриктивной аннулопластики), редукция увеличенных предсердий, процедура «лабиринт»).

Операция «лабиринт-3» была выполнена в сочетании с коррекцией митрального порока. У всех пациентов оперативное лечение проводилось в условиях искусственного кровообращения (ИК), с применением фармакохолодовой кардиоплегии. Первым этапом вскрывалось левое предсердие, выполнялись основные разрезы по намеченным линиям – межвенозной площадке и крыше левого предсердия, резекция его ушка, далее осуществлялось аортокоронарное шунтирование, после чего проводилась атриорафия. Пластика МК на выполнялась с помощью ринга (полоски из протеза Vascutec) размерами 55–65 мм, в зависимости от площади поверхности тела.

Время ИК составило в среднем 59 ± 14,9 (34–96) мин., время ишемии в среднем – 41,6 ± 11,9 (23–71) мин.

Коронарное шунтирование выполнено 31 пациенту, пластика трикуспидального клапана по Де Вега – 33 пациентам. Сочетанные вмешательства на МК: протезирование – 10 пациентов, аннулопласти-ка – 80 пациентов, вальвулопластика – 4 пациента, анну-лопластика плюс вальвулопластика – 6 пациентов.

Методика выполнения операции левого «лабиринта» заимствована из клиники Мayо (рис. 1). Первые операции в Пермском Институте сердца проведены доктором К. Зером.

Результаты

Всем пациентам была выполнена операция «лабиринт-3» с коррекцией патологии МК. У 31 вмешательство проведено в сочетании с аортокоронарным шунтированием, 33 пациентам выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности. Госпитальная летальность составила 3% – 3 пациента умерли от полиорганной недостаточности. В первый месяц наблюдения (n = 96) синусовый ритм наблюдался у 85 (89%) пациентов, из них механическая систола ЛП – у 18%. У 8 (8,2% пациентов) отмечалась ФП, постановка ЭКС в связи со слабостью синусного узла потребовалось 3 (2,8%) пациентам. В таблице представлены данные эхокардиографического исселедования в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными показателями. Отмечено достоверное уменьшение объема и размеров ЛП (рис. 2).

Рис. 1. Модификация операции «лабиринт-3» (а, б)

Табл. 1. Сравнительные результаты данных ЭхоКГ до и после операции

Показатель	До операции	Ранний п\о период (3-и сутки)
Объем ЛП, мл	94,6 ± 24,9	55,84±18,5
Атриовентрикулярное соотношение	2,61 ± 0,44	0,54 ± 0,13
КДО ЛЖ, мл	133,4 ± 35,24	124,17 ± 44,73
ФВ ЛЖ, %	52,1 ± 10,3	50,69 ± 9,06
Размер ПП, мм	58 х 65	50 х 62

Рис. 2. Зависимость развития фибрилляции предсердий от объема левого предсердия

Через 6 мес в группе после операции (n = 71) синусовый ритм зарегистрирован у 59 (83%) пациентов, из них механическая систола ЛП – у 55%. Через год (n = 39) – синусовый ритм был у 31 (81%) пациента, механическая систола ЛП отмечалась у 48% больных. В течение года установлен двухкамерный электрокардиостимулятор (ЭКС) еще 4 пациентам в связи с АВ-блокадой. Свобода от ФП за 12 мес составила 80% (рис. 3). Свобода от острого нарушения мозгового кровообращения – 98,7% (рис. 4).

Доля больных с синусовым ритмом в течение срока наблюдения после операции составила 85%. Все пациенты в течение 6 мес. получали антиаритмическую терапию.

Время динамического наблюдения составило в среднем 12 мес.

о Заверш. + Цензурир.

Рис. 3. Кумулятивная свобода от ФП

1,004

1,002 .

1,000 . «

0,998 .

0,996 -

0,994 .

0,992 -

0,990 .

01988 " < + ++

0,986        ,______г

0     2     4

6    8    10 12   14 16 ?8

Месяцы

о Заверш. + Цензурир.

Рис. 4. Кумулятивная свобода от ОНМК

Обсуждение

В основе всех видов хирургического лечения аритмий лежит тот принцип, что при трансмуральном повреждении миокарда подвергнувшаяся воздействию зона теряет электрическую активность и, более того, в дальнейшем она никогда не восстановит способность проводить электрический импульс [3, 11, 14]. Этот принцип неоднократно подтверждался в отношении хирургического и криохирургического повреждений, использовавшихся для лечения синдрома Вольфа–Пар-кинсона–Уайта (впервые в 1968 г.), атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (1982 г.), эктопической предсердной тахикардии (1982 г.), ишемической и неишемической желудочковой тахикардии (1978 и 1979 гг. соответственно) и ФП (1987 г.). Этот принцип одинаков как для интервенционных кардиологов, так и для кардиохирургов [12, 15, 16]. Операция «лабиринт» была впервые применена для лечения ФП в 1987 г. Тогда использовалась техника «разрез и шов», поэтому в трансмуральности повреждений не было сомнений. Со временем техника «разрез и шов» была заменена на криоабляцию, при которой трансмуральность повреждения миокарда необходимо контролировать. Таким образом, изменился лишь подход к достижению трансмурального повреждения ткани. К сожалению, пока невозможно понять, почему с появлением новых технологий так высока частота неудачных катетерных хирургических вмешательств. Неизвестно, связано ли это с тем, что современные источники энергии не обеспечивают надежного трансмурального повреждения ткани или с тем, что используемые схемы повреждения миокарда неэффективны для лечения ФП.

С течением времени стало ясно, что некоторые повреждения, которые использовались изначально в операции «лабиринт», не были существенными в вылечивании ФП у всех пациентов. Сегодня является редкостью включение в протокол операции повреждения свободной стенки правого предсердия, так как считается, что оно мало влияет на результаты лечения. К тому же, если правое предсердие не увеличено, то оно не способно поддерживать более чем один большой круг макрориентри из-за длительных рефрактерных периодов в ПП. Все эти модификации операции «лабиринт» вобрали в себя накопленный в течение последних 10 лет клинический опыт интервенционных кардиологов и хирургов [10]. Признавая важность уроков, извлеченных из трех десятилетий хирургии аритмий сердца, считаем, что сегодня в равной степени требуется взвешенно оценить сильные и слабые стороны новейших источников энергии, используемых для создания повреждений в миокарде. К сожалению, существующие методы аблации, при которых используют эндокардиальный доступ, создают значительный риск для пациента. Это связано с трудностью определения транс-муральности повреждения и риском пенетрации стенки ЛП, которая может вызвать повреждение близлежащих структур [4, 17]. Однако эпикардиальная абляция – одна из наиболее перспективных техник для лечения ФП и она может значительно повысить безопасность таких операций. Неполное понимание патогенетических механизмов ФП привело к отсутствию на сегодняшний день единого мнения по поводу набора необходимых линий повреждения в предсердиях при операции на открытом сердце. Учитывая данный факт, в настоящем исследовании изучали результаты операций с использованием полного набора линий в предсердиях и не противоречащих концепции процедуры «лабиринт». Считаем, что данный подход оптимален для хирургического лечения персистирующей ФП.

Выводы

• 1.    Свобода от ФП в первый год послеоперационного наблюдения составила 80%.

• 2.    Частота обнаружения систолы ЛП у пациентов с синусовым ритмом увеличивается в течение года у половины больных.

• 3.    Предварительные результаты дают возможность более широко применять процедуру «лабиринт» в группе пациентов с патологией митрального клапана.