Результаты оперативного лечения переломов плато большеберцовой кости в многопрофильном стационаре Ленинградской области



Переломы плато большеберцовой кости (ББК), по мнению многих специалистов, являются одними из наиболее сложных внутрисуставных переломов конечностей [1, 2, 3]. Они могут быть следствием высокоэнергетической травмы и сопровождаться повреждением мягких тканей c выраженным разрушением суставной поверхности. В то же время низкоэнергетическая травма на фоне сниженной минеральной плотности кости также может приводить к значимому смещению отломков и импрессии суставной поверхности обоих мыщелков большеберцовой кости [3, 4]. Высокая доля неудовлетворительных результатов лечения этих травм связана как со сложностью самого повреждения, так и с неудачами и ошибками на всех этапах планирования и выполнения операции [3, 4]. Тщательное предоперационное планирование, анализ всех компонентов перелома необходимы для выбора корректного доступа, этапов репозиции отломков и фиксирующих имплантатов [1, 2, 5, 6]. Поэтому ставшее рутинной во многих травматологических стационарах пред- и послеоперационная компьютерная томография является насущной необходимостью как для адекватного планирования остеосинтеза, так и для оценки качества его выполнения [1, 2, 5]. Анализ выполненных операций, а также послеоперационное наблюдение за пациентами и отслеживание послеоперационных результатов должны улучшить понимание этой непростой травмы и улучшить исходы хирургического лечения [1, 2, 5, 7]. Насколько актуальна эта концепция, показывают результаты лечения пациентов с переломами плато большеберцовой кости в одном из стационаров Ленинградской области.

Цель исследования: провести анализ структуры, анатомических и среднесрочных клинических результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами плато большеберцовой кости, получивших хирургическое лечение в травмоцентре 1 уровня ГБУЗЛО «Всеволожская КМБ» в период 2020-2022 годов.

Материалы и методы

По материалам статистической отчётности стационара определены пациенты, выписанные из ГБУЗЛО Всеволожская КМБ в период с 01 января 2020 по 31 декабря 2022 года с кодами диагнозов по МКБ-10 S82.1 (перелом проксимального отдела большеберцовой кости), S82.8 (переломы других отделов голени), S82.9 (перелом неуточнённого отдела голени), которым выполнена операция остеосинтеза. В этой группе зафиксировано 186 больных. Затем путём анализа медицинских карт и рентгенограмм выбраны пациенты с внутрисуставными переломами плато большеберцовой кости. Таким образом, в группу исследования вошли 60 пациентов с 62 внутрисуставными переломами проксимального отдела ББК, получивших хирургическое лечение в объеме внутреннего остеосинтеза в травматологическом отделении. В группу были включены

33 мужчины и 27 женщин, медиана возраста составила 53 (37; 62) года.

На этапе предоперационного планирования всем пациентам проводили компьютерную томографию коленного сустава, определяли тип перелома по классификациям АО/ASIF [8] и J. Schatzker в модификации 2018 [9, 10], а также использовали колонную классификацию C.F. Luo et al. (2010) [11] и S.M. Chang et al. (2014) [12], с определением зоны раскола и импрессии суставной поверхности, а также локализации импрессии. Особое внимание обращали на наличие импрессии заднелатерального (ЗЛ) фрагмента латерального мыщелка ББК.

Распределение по типам перелома в нашей группе представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по типам перелома проксимального отдела большеберцовой кости по классификации АО/ASIF, Schatzker и наличию импрессии заднелатерального фрагмента ББК

Классификация АО	Классификация Schatzker	Количество суставов	Вовлечение ЗЛ фрагмента
41 В1.1	I	3	0
41 B 2.1	III	10	6
41 В 3.1 и 3.3	II	24	7
41В 1.2 и 3.2	IV	5	0
41 С1	V VI	3	0
41 С2.3	V VI	1	0
41 С3.1 и 3.3	V VI	16	11
Итого		62	24

Следует отметить, что среди одномыщелковых переломов наиболее часто встречались переломы латерального мыщелка с его расколом и/или импрессией. При этом импрессия заднелатерального фрагмента отмечена у 13 из 37 таких пациентов (35,1%). Среди сложных переломов типа 41С, наибольшую долю составили многооскольчатые переломы с импрессией, выявленные нами у 16 пациентов, при этом локализация импрессии преимущественно в заднелатеральной области плато отмечена нами у 11 пациентов, что составило 68,8% от всех сложных переломов. В целом же из 62-х повреждённых суставов импрессия заднелатерального фрагмента латерального мыщелка ББК выявлена в 24-х случаях (38,7%).

Тактика хирургического лечения в нашей группе пациентов заключалась в выполнении накостного остеосинтеза после проведения предоперационной подготовки, купирования посттравматического отека и нормализации состояния мягких тканей. Таким образом, операция окончательного остеосинтеза выполнена, в среднем, через 11,5 (9; 13) дней после травмы. Оперативное лечение в два этапа с первичным наложением стержневого трансартикулярного аппарата внешней фиксации в режиме умеренной дистракции применили у 15 пациентов (24%) со сложными переломами типа 41С. У трех подобных пациентов этап погружного накостного остеосинтеза также был разделен на две и более операционные сессии.

Накостный остеосинтез выполнялся нами из нескольких хирургических доступов в зависимости от типа и индивидуальной архитектоники перелома. Мы применяли следующие доступы к латеральному мыщелку: переднелатеральный, переднелатеральный расширенный, заднелатеральный с остеотомией головки малоберцовой кости (МБК), прямой заднелатеральный без остеотомии головки МБК, заднелатеральный расширенный по K. Frosch; для подхода к медиальному мыщелку использовали переднемедиальный, заднемедиальный стандартный, заднемедиальный прямой на животе, заднемедиальный реверсивный L-образный доступы [1, 11, 13, 14, 15, 16, 17]. При переломах типа 41С и необходимости фиксации двух мыщелков мы применяли комбинации перечисленных выше доступов из положения пациента на спине, на боку или на животе с последующим разворотом на спину.

Применяемая нами хирургическая техника соответствовала принципам открытого накостного остеосинтеза внутрисуставных переломов плато ББК и была направлена на достижение анатомичной репозиции и абсолютной стабильности фиксации всех фрагментов суставной поверхности [1, 3, 7, 10]. При этом в случае репозиции и фиксации фрагмента раскола стремились применять технику межфрагментарной компрессии и фиксации стягивающими винтами, введёнными перпендикулярно плоскости перелома, с нейтрализующими пластинами или устанавливали противоскользящие опорные пластины с последовательным введением фиксирующих винтов [3, 7, 10]. Репозицию импрессированного фрагмента суставной поверхности выполняли, применяя традиционные приемы реимпакции субхондральной кости через «окно» в метафизарной области, или обеспечивали подход к зоне импрессии через линию перелома или вертикальную остеотомию, используя технику «открытой книги». В ряде случаев, особенно при локализации ипрессии в заднелатеральной области суставной поверхности, выполняли ее элевацию с помощью горизонтальной остеотомии и «клиновидного» подъема всего импрессированного фрагмента единым блоком [1, 2, 3, 7, 10]. Замещение сформированного в ходе репозиции костного дефекта проводили у 46 наших пациентов (74%) с применением заготовленных официнальных препаратов аллокости – 28 пациентов и аутокости из гребня подвздошной кости или латерального мыщелка бедренной кости у 18 пациентов.

У трех пациентов с переломами типа 41 В2.1 по классификации АО, типа III по классификации Schatzker с изолированной импрессией латерального мыщелка выполнили закрытую реим-пакцию суставной поверхности под комбинированным контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя и артроскопии с субхондральной поддержкой зоны реимпакции канюлированными винтами 4,0 мм. У двух пациентов с переломом латерального мыщелка типа 41 В1 также была закрыто произведена фиксация двумя спонгиозными стягивающими винтами. У большинства пациентов для накостной фиксации применяли анатомически предызогнутые опорные пластины для проксимального отдела большеберцовой кости, а также дополнительные пластины 1/3 трубки и реконструктивные пластины из набора для малых фрагментов. У пациентов с переломами типа 41 В2.1, 3.1, 3.3 после репозиции суставной поверхности, перед установкой пластины, выполняли субхондральную поддержку суставной поверхности отдельными винтами 4,0 и, в ряде случаев, спицами Киршнера.

Остеосинтез сложных переломов плато ББК типа 41С проводили с использованием комбинации от 2 до 5 пластин, стараясь обеспечить поддержку всех заинтересованных колонн.

В ходе операции всегда проводили интраоперационный рентгенологический контроль с помощью электронно-оптического преобразователя. По завершении остеосинтеза проводили ручной контроль стабильности коленного сустава. Контрольные рентгенограммы после операции, а также данные послеоперационных компьютерных томограмм оценивали, исходя из критериев восстановления анатомии плато ББК. Репозицию отломков считали удовлетворительной если внутрисуставная ступень не превышала 2 мм, расширение суставной щели по сравнению с шириной надмыщелков бедренной кости была <5 мм, остаточная угловая деформация была менее <5º. При превышении хотя бы одного из этих условий репозиция признавалась неудовлетворительной.

В послеоперационном периоде проводили контрольные осмотры в срок 6 и 12 месяцев, на которых оценивали рентгенограммы, функциональный результат по шкалам Lysholm и KSS, а также наличие осложнений.

Статистический анализ

Соответствие распределения количественных переменных нормальному проверялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Анализируемые в нашем исследовании переменные не соответствовали закону нормального распределения, в связи с этим описательные статистики представлены медианой (Ме), нижним и верхним квартилями (Q1 и Q3, соответственно) в виде Me (Q1; Q3). Относительные величины представлены в процентах.

Результаты

Выполненные нами операции остеосинтеза позволили добиться анатомичной репозиции суставной поверхности плато большеберцовой кости, исходя из указанных выше критериев, у 49 наших пациентов (79%). У 13 пациентов (21%) сохранились остаточные изменения, не позволившие считать достигнутое положение отломков удовлетворительным. Из них у 7 пациен- тов был перелом типа С3, у 4 пациентов В3.1 и у 2 пациентов В2.1. При этом у 12 пациентов из их числа имелась импрессия заднелатерального фрагмента латерального мыщелка ББК.

Функциональный результат оценен по шкалам Lysholm и KSS в срок 6 и 12 месяцев после операции. В срок 6 месяцев осмотрено 39 пациентов (65%). Медиана значений по шкале Lysholm была равна 73 (68; 78) балла, по шкале KSS – 73 (70; 78) балла, что соответствует удовлетворительным показателям. В срок 12 месяцев осмотрено 32 пациента (53,3%), медиана оценок по шкале Lysholm была равна 92 (86; 95) балла, по шкале KSS – 93 (88; 95) балла, что соответствует отличному функциональному результату.

Из осложнений нами отмечены 4 случая ранней послеоперационной инфекции (7%), потребовавшей хирургической санации и продленной антибактериальной терапии. Однако у всех этих пациентов, учитывая стабильную фиксацию перелома, удалось сохранить имплантаты до сращения перелома. Вторичное смещение и миграция металлоконструкций наблюдались нами у 5 пациентов (8%). Закономерно наиболее частым осложнением явилось развитие посттравматического остеоартрита у 8 пациентов (13%), который на сроке 1 год после операции имел рентгенологические и умеренные клинические проявления, в виде болевого синдрома и умеренного ограничения функции коленного сустава. Эндопротезирование коленного сустава не выполнено ни одному из исследуемых пациентов.

Обсуждение

В последние годы в хирургии переломов плато ББК произошли большие изменения. Это связано как с широким внедрением компьютерной томографии в повседневную практику лечения внутрисуставных переломов, так и с накоплением практического опыта выполнения подобных операций. Большое внимание сейчас обращается на точное определение анатомической локализации внутрисуставного компонента перелома. Так, классификации АО/ASIF и Schatzker, наиболее широко используемые в практике, были модифицированы в 2018 году с выделением задних фрагментов мыщелков ББК [7, 8, 9, 10]. Кроме того, предложенная C.F. Luo (2010) теория колонн предполагает фиксацию каждой повреждённой колонны. При этом чаще всего для фиксации каждой из колонн применяется отдельный имплантат [3, 11, 12]. Безусловно, для выполнения этих требований во всех случаях недостаточно использовать только стандартные переднелатеральный и заднемедиальный хирургические доступы. Понимание этого привело к тому, что были разработаны и стали всё чаще и чаще применяться альтернативные хирургические доступы, позволяющие осуществить подход к задним отделам плато ББК и качественно зафиксировать переломы этих локализаций [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Возвращаясь к результатам нашего исследования, следует сказать, что доля переломов с заинтересованностью заднелате- ральных отделов плато ББК в исследуемой популяции больных составила 39%, а при переломах типа С - 69% от всех сложных переломов, что в целом соответствует данным литературы. Так, H.-S. Sohn et al. (2015) при изучении популяции из 197 пациентов сообщили о 35,9% пациентов с вовлечением фрагментов задней колонны при переломах типа В и о 54% подобных пациентов при переломах типа С [19]. В ходе предоперационного планирования мы придавали особое значение обеспечению адекватного подхода к заднелатеральному фрагменту плато ББК с возможностью его точной репозиции и стабильной фиксации для профилактики вторичных смещений в периоде реабилитации. Используемые нами переднелатеральный расширенный, заднелатеральный с остеотомией головки МБК, прямой заднелатеральный без остеотомии головки МБК, заднелатеральный расширенный по K. Frosch, заднемедиальный прямой на животе, заднемедиальный реверсивный L-образный доступы не так широко применяются в клинической практике, но достаточно подробно описаны в современной научной литературе и при соблюдении технологии их выполнения достаточно безопасны [11, 14, 17, 18], что подтвердил наш опыт их применения. В целом, полученные нами результаты показали эффективность применяемого алгоритма хирургической тактики при лечении внутрисуставных переломов плато ББК.

Заключение

Остеосинтез переломов типа 41 С, а также типов 41 В2.1 и В3.1 с импрессией заднелатерального фрагмента требует точной топической диагностики повреждения с применением до- и послеоперационной компьютерной томографии, расширенных хирургических доступов и их комбинаций, анатомичной репозиции костных отломков, замещения костного дефекта, стабильной фиксации с применением комбинации пластин и винтов. Дальнейшее совершенствование хирургической техники, а также подходов к выбору оптимальных доступов и методов репозиции и фиксации переломов заднелатерального плато могут улучшить результаты лечения изучаемой группы пациентов.