Результаты опроса врачей-пульмонологов: готовы ли они к внедрению клинических рекомендаций?

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проанализировать результаты проведенного опроса врачей-пульмонологов г. Волгограда относительно внедрения КР в практическое здравоохранение.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для анализа послужили данные опроса 36 врачей-пульмонологов четырех государственных учреждений здравоохранения и одной частной МО. Анкетирование осуществлялось с помощью электронного опросника (Google-форма). Опросник стандартизован в соответствии с установленными требованиями [1,2] и включал 21 вопрос о внедрении КР по профилю «пульмонология». Анкетирование не предусматривало оценку знаний врачей о содержании федеральных документов. Приглашение к участию в опросе отправлялось по электронной почте в виде рассылки, проводился постинг в социальных сетях и мессенджерах. Каждый отвечающий должен был ответить на все вопросы без исключения, возможности пропустить ответ на какой-либо вопрос не было. Участникам необходимо было выбрать только один вариант ответа из предложенных. В конце каждого вопроса можно было оставить свое мнение или дополнение, которое отразилось в результатах как «Другое (напишите)». После окончания опроса была сделана выгрузка всех данных, произведен подсчет вариантов ответов. Учитывались также мнения участников анкетирования, высказанные в беседе с исследователями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

26 (72,2 %) пульмонологов считают, что КР нужны в повседневной практике, поскольку они являются информативной поддержкой для врача в отношении наилучшей научно обоснованной респираторной практики. Особенно важно, по их мнению, соблюдение КР среди специалистов с малым опытом, поскольку помогает правильно сформировать «шаблонное» мышление и повысить уровень знаний молодых врачей. Часть респондентов в беседе призналась, что в своей практической деятельности им действительно приходится сталкиваться с общепринятыми знаниями, собственным опытом, мнением экспертов, консультантов или коллег, стереотипами, подчас прочно укоренившимися в медицинской среде, а также данными, полу- ченными в ходе экспериментальных исследований. Однако лишь КР содержат научно обоснованные факты, которые следует использовать в пульмонологической практике. Между тем 10 (27,8 %) специалистов заявили о том, что КР ограничивают их в работе, мешают креативному клиническому мышлению. В разговоре они отметили, что наиболее правильным является выбор лечения, основанный на учете индивидуальных особенностей пациента, в отличие от «стандартного подхода», основанного на опыте клинических испытаний в больших когортных исследованиях. Данные ответы подтвердили существующее мнение практикующих врачей о возможности отступления от КР. Доказательная медицина не может игнорировать личный опыт врачей и отношение пациентов к разным способам лечения. Однако с правовой точки зрения стартовое лечение всегда должно укладываться в рамки КР. С другой стороны, авторы статьи не исключают, что в некоторых случаях неэффективность стартовой терапии, наличие сопутствующей коморбидной патологии и решение врачебной комиссии могут стать причиной несоблюдения КР.

На вопрос «Имеются ли КР в Вашем отделении в открытом доступе?» большинство врачей-пульмонологов (88,9 %, 32 человека) ответили «Да, имеются». 8,3 % (3 человека) опрошенных ответили «Нет, не имеются», и лишь 1 (2,8 %) человек затруднился с выбором ответа. В комментариях респонденты сообщили, что в ряде ситуаций у них возникает необходимость прибегнуть к КР для выбора правильной стратегии обследования или лечения больного, в связи с чем правильно иметь их «под рукой» в электронном виде или на бумажных носителях. Все участники анкетирования знали, что одобренные научно-практическим советом Минздрава России и утвержденные некоммерческими профессиональными сообществами КР доступны для медицинских работников бесплатно на всей территории Российской Федерации и размещены в информационно-коммуникационной сети Интернет на официальном сайте Минздрава России в подразделе «Рубрикатор клинических рекомендаций» (http://cr.rosminzdrav.ru/). Однако о том, что федеральная электронная медицинская библиотека входит в состав единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в качестве справочной системы, не смогли сообщить в беседе треть анкетируемых (12 человек). Не знали отличий между Рубрикатором КР и сайтом некоммерческих профессиональных сообществ 12 (33,3 %) пульмонологов. Здесь уместно отметить, что профессиональные сообщества имеют право размещать на своем сайте не только утвержденные Минздравом России КР, но и их проекты, в отличие от Рубрикатора КР. При расспросе лишь 5 (13,9 %) респондентов имели в своем смартфоне мобильное приложение «Рубрикатор К», доступное для скачивания в PlayMarket и AppStore.

Вопрос «Нужно ли размещение КР на сайте Вашей МО в открытом доступе?» разделил мнения врачей. Большинство анкетируемых (75,0 %, 27 человек) высказало мнение о том, что открытый доступ к этим документам необязателен. Они опасаются, что ввиду отсутствия элементарных медицинских знаний пациенты могут сделать неправильные выводы о способах диагностики и лечения, что повлечет за собой необоснованные судебные разбирательства и давление на практикующих врачей. 13,9 % (5 врачей-пульмонологов) выразили положительное мнение на этот счет. Остальные 11,1 % респондентов (4 врача) затруднились ответить на данный вопрос. Пункт 1 статьи 1229 Гражданского кодекса Российской Федерации устанавливает запрет на использование результата интеллектуальной деятельности без согласия правообладателя. В этой связи, по заключению авторов статьи, администрации МО на своем сайте целесообразнее размещать гиперссылки документов, опубликованных в Рубрикаторе КР.

Все анкетируемые единогласно заявили, что они знакомы с КР пульмонологического профиля. При этом в беседе мнения разделились: 12 (33,3 %) пульмонологов считают, что документ содержит оптимальные методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний в рамках оказания медицинской помощи пациенту. Однако большая часть врачей (24 человека, 66,7 %) указала, что КР невыполнимы для реальной практики ввиду наличия медицинских услуг, не включенных в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области. Законодательно МО любого субъекта России обязаны обеспечить оказание пульмонологической помощи на основе доказательных документов и создать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи требованиям КР.

На вопрос «Можете ли Вы уточнить перечень обязательных клинических рекомендаций по профилю «пульмонология», обязательных с 1 января 2022 г.?» ответили «Да, могу» 44,4 % (16 человек) респондентов, «Могу назвать некоторые» – 38,9 %, или 14 респондентов, «Нет, не могу» – 16,7 % (6 человек) опрошенных.

Не менее сложным для участников анкетирования стал вопрос о соблюдении КР по профилю «пульмонология», необязательных к использованию с 1 сентября 2021 г. Все пульмонологи (36 человек, 100,0 %) готовы применять данные документы в условиях реальной клинической практики. Напомним, что согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2021 г. № 1968 с 1 января 2022 г. стали обязательными к исполнению четыре вышеупомянутых КР. Между тем иные документы, размещенные на сайте РРО, такие как «Саркоидоз», «Гиперчувствительный пневмонит», «Идиопатический легочный фиброз», «Дефицит альфа-1-антитрипсина у взрослых», носят на момент написания статьи рекомендательный характер. Указанные обстоятельства требуют четкого разграничения КР по принципу юридического обоснования («обязательные» и «необязательные») в каждой МО. Неосведомленность врачей по этому вопросу может быть объяснена плохой разъяснительной работой правовой службы МО, боязнью штрафов со стороны страховых компаний и пациентов.

47,2 % анкетированных лиц (17 врачей) заявили, что прошли обучение по КР по решению администрации МО, 22,2 % (8 человек) – обучались частично, и 30,6 % (11 пульмонологов) – совсем не обучались.

Знакомы с жесткими методами внедрения КР (экзамен, тестирование, опрос на знание КР) 13,9 % врачей (5 человек). Большинство участников опроса (22 человека, 61,1 %) высказалось за демократичный переход к использованию документов по принципу самообразования. Лишь 3 (12,5 %) пульмонолога не исключали разработки программного обеспечения для медицинской информационной системы (МИС) «Инфоклиника», способного влиять на принятие пульмонологом правильного решения при обследовании и лечении пациента с целью снижения ошибок и повышения качества оказываемой медицинской помощи.

Готовы применять в клинических случаях международные консенсусы и руководства по ведущим заболеваниям органов дыхания 16 (44,4 %) респондентов. По их мнению, это позволяет использовать опыт коллег разных стран. Большая часть опрошенных (20 человек, 55,6 %) нацелена применять эти документы, но с учетом отечественной специфики организации пульмонологической помощи.

Трудно не согласиться с тем, что высокий профессиональный рейтинг членов международной группы по разработке консенсусов и КР в области респираторной медицины обеспечивает разработку документов качественного уровня. Представленные в них рекомендации являются универсальными, но они обязательно должны быть адаптированы под системы здравоохранения во всех странах мира с учетом региональных возможностей [3, 4]. По указанной причине национальные КР в любой стране являются приоритетными правовыми документами, на основании которых следует осуществлять медицинскую практику. Хотя нельзя отрицать, что невысокая доказательная база отечественных клинических исследований в области респираторной медицины диктует необходимость разработки национальных руководств в пульмонологии на основании не только отечественных, но и зарубежных исследований. К международным консенсусам и руководствам, по нашему мнению, следует прибегать в случае отсутствия национальных КР по какой-либо нозологии или сложности ведения пациентов в конкретной клинической ситуации, не представленной в отечественном документе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило нам прийти к следующим выводам:

• 1.    Большинство опрошенных пульмонологов готовы применять КР в своей повседневной практике, и чуть более четверти анкетированных выступили против использования КР, ссылаясь на их возможность ограничивать креативное мышление.

• 2.    Наиболее приемлемым способом внедрения КР в практическую деятельность врачи признали демократичный путь, основанный на принципах самообразования.

• 3.    Хотя использование международных согласительных документов в практике врача-пульмонолога вполне оправданно, этот факт требует дальнейшего юридического обоснования.

2502201909-10018-02.