Результаты органосохраняющих операций при пограничных злокачественных опухолях яичников

Статья получена 01 мая 2012; утверждена в печать 06 августа 2012

зированных учреждениях, где нет возможности для проведения интраоперационной морфологической экспресс-диагностики, от результата которой должен зависеть выбор адекватной операции.

Весьма важным следует считать и то обстоятельство, что большинство пациенток с данной патологией находятся в репродуктивном возрасте, и, к сожалению, у многих из них ко времени установления диагноза репродуктивная функция остается не реализованной. Потому вопросы сохранения фертильности у женщин молодого возраста при лечении пограничных опухолей яичников представляют собой не только медицинскую проблему, но в определенной мере имеют и социальное значение.

Цель настоящего исследования заключалась в оценке возможности сохранения репродуктивной функции молодым пациенткам после лечения по поводу пограничных злокачественных опухолей яичников.

MATEPͶAЛЫ Ͷ M ETOД Ы

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 39 больных пограничными злокачественными опухолями яичников, жительниц города Минска, лечившихся в период с января 2002 по декабрь 2010 г.г. Средний срок наблюдения составил 47,6 мес. (95%ДИ 36,7-58,4 мес.).

Средний возраст больных, прооперированных в объеме сохранения фертильности, соста- вил 28,2 года. Доминирующий контингент представлен пациентками с Іа стадией заболевания: у 25 пациенток (64,1%), Ib стадия диагностирована у 2 пациенток (5,1%), Іс стадия - у 9 (23,1%). В 3 (7,7%) наблюдениях имели место по одному случаю IIb, IIс и IIIb стадии опухолевого процесса. В рассматриваемой выборке не было ни одного случая отдаленного метастазирования.

Наиболее часто встречались серозные опухоли (n = 30, 76,9%). Муцинозные и смешанные карциномы выявлены в 8 (20,5%) и 1 (2,6%) случаях соответственно.

Первичная диагностика включала физикальный и гинекологический осмотр, морфологическое исследование соскобов из полости матки и цервикального канала, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, колоноскопию, фиброга-стродуоденоскопию, определение уровня СА-125.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте предпринято у 28 (71,8%) пациенток. В эту группу вошли все наблюдения с Ia стадией и одна женщинa со IIb стaдией ɜaболевaния. В 11 (28,2%) случaях при Ic-IIc-IIIb стaдиях болезни оперaтивное вмешaтельство дополнено курсaми aдъювaнтной комбинировaнной химиотерaпии с использовaнием препaрaтов плaтины, цикло-фосфaнa, тaксaнов или 5-фторурaцилa. У больных с Ic-IIc стaдиями болезни проведено по 3-4 курсa, при IIIb стaдии - 6 курсов полихимиотерa-пии.

Xaрaктер оперaции вaрьировaл от лaпaро-скопической цистэктомии до односторонней aднексэктомии с резекцией большого сaльникa и удaлением визуaльно определяемых имплaн-тaционных очaгов брюшины тaɜa и биопсии второго яичникa (тaбл.1).

Обрaботкa дaнных осуществлялaсь с исполь-зовaнием лицензионной прогрaммы ЅРЅЅ 12,0 (SPSS Inc., Chicago IL, USA, GS-35F-5899H).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Xaрaктер первых проявлений ɜaболевaния устaновлен в 31 (79,5%) нaблюдении. Из них в 22 (70,9%) случaях клиническaя симптомaтикa былa скудной или отсутствовaлa, a диaгноз устaнaвли-вaлся при профилaктических (пaрaллельных) ос-мотрaх с использовaнием УЗИ оргaнов брюшной полости и мaлого тaɜa. Девять (29,0%) пaциенток ɜa врaчебной помощью обрaтились сaмостоя-тельно с жaлобaми нa увеличение животa в объ-eме (22,2%), обусловленный этим дискомфорт и (или) укaɜывaли нa рaɜличной вырaженности aбдоминaльные боли (88,8%).

Чaще всего вырaженность клинических проявлений ɜaвиселa от рaɜмеров и топогрaфии новообрaзовaния. При нaличии клинических проявлений период от моментa верификaции диaгнозa до нaчaлa специaльного лечения состa-вил в среднем 1,3 мес. (0,0 ^ 6,4 мес.), a при отсутствии симптомов зaболевaния ^ 10,2 мес. (1,1 ^ 57,3 мес.). Taким обрaзом, нaличие кистозного обрaзовaния в полости мaлого тaɜa без клинических проявлений болезни не всегдa являлось доводом кaк для врaчей гинекологов, тaк и для пa-циенток, для срочного хирургического лечения.

Результaты ультрaсоногрaфии оргaнов брюшной полости и мaлого тaɜa дaлеко не всегдa позволяли дифференцировaть погрaничные опухоли яичников с доброкaчественными ново-обрaзовaниями. Чaще всего при УЗИ выявляли нaличие кистозной опухоли без признaков ее злокaчественного порaжения.

Точно тaкже широко рaспрострaненный в нa-стоящее время способ идентификaции злокaче-ственного порaжения яичников, основaнный нa определении мaркерного гликопротеинa CA-125, применительно к погрaничным кaрциномaм не может считaться строго специфичным. В нaшем исследовaнии уровень опухолевого мaркёрa CA-125 до оперaтивного вмешaтельствa был определён только у 7 (18%) пaциенток. Знaчения CA-125 (> 35 Ед/мл) выше нормы отмечено у 4 (57,0%) обследовaнных. Однaко повышение уровня CA-125 не превышaло 90 Ед/мл, что тaкже отмечa-eтся при доброкaчественных эндометриоидных опухолях яичников и при общем генитaльном эндометриозе. Лишь у пaциентки с IIIb стaдией ɜaболевaния дaнный мaркер был повышен до 1443 Ед/мл.

Taким обрaзом, отсутствие пaтогномонич-ной симптомaтики, сложности ультрaзвуковой и мaркерной диaгностики погрaничных злокa-чественных опухолей яичников явились причиной нaпрaвления дaнной кaтегории больных нa первонaчaльное лечение в стaционaры общего гинекологического профиля. Сложности морфологической экспресс^диaгностики по зaморо-женным срeзaм не всегдa позволяли выскaɜaться в пользу злокaчественного порaжения во время проведения хирургической оперaции, что приводило к нерaдикaльномy xaрaктеру последних.

Большинство больных дaнной выборки пер-вонaчaльно оперировaны в гинекологических стaционaрaх общей лечебной сети по поводу предполaгaeмого диaгнозa доброкaчественной кисты яичников (n=33; 84,6%). Злокaчественный xaрaктер опухоли во время проведения хирургического лечения не был устaновлен. В полном

Taблица 1. Характеристика клинических наблюдений

Признаки		Частоты и средние значения
Общее количество наблюдений		39(100%)
Средний возраст (лет):		28,2 (19,3 ^ 42,6)
Морфологический вариант опухоли:	серозный	30 (76,9%)
	муцинозный	8 (20,5 %)
	смешанный	1 (2,6%)
Стадии и степень распространения по ТNM UICC:
	Т1AN0M0	25 (64,1%)
	Т1BN0M0	2 (5,1%)
	Т1СN0M0	9 (23,1%)
	I стадия (Ѕ)	36 (92,3%)
	Т2BN0M0	1 (2,6%)
	2CN0M0	1 (2,6%)
	II стадия (Ѕ)	2 (5,1%)
	IIIB стадия (Ѕ)	1 (2,6%)
Оперативные вмешательства:
лапароскопическая цистэктомия		3 (7,7%)
лапароскопическая односторонняя аднексэктомия		4 (10,3%)
односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника и резекция сальника		32(82,0 %)

объеме с проведением хирургического стадиро-вания, удалением сальника и выполнением биопсии второго яичника прооперировано только 9 (27,3%) из них. После планового гистологического заключения и установления пограничного характера опухолевого поражения яичников повторному хирургическому лечению в онкологическом стационаре с целью рестадирования и для удаления сальника подверглись 17 (51,5%) пациенток, еще 7 (21,2%) женщин отказались от повторного хирургического лечения. Суммарные объемы органосохраняющего оперативного лечения у молодых больных с пограничными злокачественными опухолями яичников представлены в таблице 2.

Основным типом органосохраняющей операции была аднексэктомия на стороне поражения, дополненная резекцией противоположного яичника с целью его биопсии и резекцией большого сальника (n= 29, 74,4%). Операция в объеме только односторонней аднексэктомии произведена 4 (10,3%) женщинам. Минимальный хирургический объем (лапароскопическая цистэктомия) выполнен в 3 (7,7%) наблюдениях. Таким образом, у 7 (18,0%) пациенток сальник остался нерезецированным из-за отказа от повторной операции. Еще у 6 (15,4%) больных остались неудаленными пораженные яичники, резецированные в пределах здоровых тканей (у одной - при IIIb, у двух при - Ib и у трех - при Ia cтадии опухолевого процесса).

У двух пациенток пограничная злокачественная опухоль яичников выявлена при УЗИ во время беременности при постановке на учет в женской консультации. Кистозные образования удалены во время первого триместра беременности с одномоментным прерыванием беременности у одной женщины и ее пролонгированием у второй. Обе женщины имели Ia cтадию заболевания. Сохраненная беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здорового ребенка путем кесарева сечения, во время которого одновременно удален сальник, выполнена биопсия здорового яичника и брюшины.

Особого внимания заслуживает 39 летняя пациентка со IIb стадией пограничной злокачественной опухолью яичников, у которой в анам-

Таблица 2. Оперативные вмешательства у больных

Оперативное вмешательство	Стадия					Всегo
	Ia	Ib	Ic	II	III
Односторонняя аднексэктомия, резекция второго яичника и резекция большого сальника	18	2	9			29 (74,4%)
Односторонняя аднексэктомия, оментэктомия и удаление тазовой брюшины, биопсия второго яичника (если он был)				2		2 (5, 1%)
Резекция обоих яичников, оментэктомия и тазовая перито-нэктомия					1	1 (2, 6%)
Лапароскопическая односторонняя аднексэктомия	4					4 (10, 3%)
Лапароскопическая цистэктомия	3					3 (7, 7%)
Всего	25	2	9	2	1	39 (100%)

незе несколькими годами ранее была выполнена односторонняя аднексэктомия по поводу эндометриоидной кисты яичника. В 2009 г. при ультразвуковом исследовании органов малого таза в оставшемся единственном яичнике выявлена киста с внутренним пристеночным компонентом, от удаления которой она отказалась т.к. не имела детей. На фоне этой кисты женщина забеременела и только в сроке беременности 19 недель в октябре 2010г согласилась на ее удаление с условием сохранения беременности. Во время операции, кроме опухоли яичника с папиллярными разрастаниями по его поверхности, визуализированы имплантационные отсевы по брюшине малого таза. Выполнена аднексэкто-мия единственного яичника, удаление брюшины таза и резекция сальника (удалены все видимые опухолевые очаги), беременность сохранена. Диагноз пограничной злокачественной серозной цистаденомы верифицирован гистологически в пределах Т2ВΝ0М0. Во время пролонгации беременности прогрессирование опухолевого процесса не отмечено ни клинически, ни по данным ультрасонографии и уровню СА-125. В сроке беременности 39 недель началась родовая деятельность, проведено родоразрешение кесаревым сечением 10.03.2011 г. с одновременным выполнением экстирпации матки, удалением остатков сальника и выполнением множественных биопсий брюшины таза и брюшной полости. Опухолевых отсевов не было выявлено ни макро -, ни микроскопически. Таким образом, беременность не спровоцировала возобновление роста опухолевых очагов. Адъювантная химиотерапия не проводилась, больная наблюдается.

Еще в двух случаях органосохраняющие операции произведены больным распространен- ным опухолевым процессом в пределах IIс и IIIb стадии. Пациенткам на первом этапе лечения произведена лапароскопическая цистэктомия в стационарах общего профиля. Обе больные не рожали и не дали согласие на удаление матки и придатков, поэтому при повторном вмешательстве им выполнен органосохраняющий объем. Больной с IIIb стадией заболевания произведена резекция обоих пораженных яичников в пределах здоровых тканей с исследованием краев отсечения, тазовой перитонэктомией и оментэк-томией, а у пациентки со IIс стадией выполнена односторонняя аднексэктомия, биопсия второго яичника, удаление опухолевых имплантатов на брюшине таза и резекция сальника. В послеоперационном периоде больным проведены курсы полихимиотерапии.

Молодые женщины, включенные в исследуемую группу, имели в анамнезе разнообразные и длительно существующие заболевания репродуктивной системы (n=21; 53,9%), наиболее часто ^ воспалительные процессы придатков матки (n=10; 25,6%) и доброкачественные кистозные новообразования яичников (n=5; 12,8%). Реже встречались гинекологические заболевания шейки матки и эндометрия (табл.3).

К моменту начала лечения 20 (51,3%) пациенток не имели в анамнезе ни одной беременности (3 из них ^ virgo) и 25 (64,1%) женщин ни разу не рожали (табл. 4)

После хирургического и комбинированного лечения по поводу злокачественных пограничных опухолей яичников в органосохраняняющем объеме менструальный цикл восстановился у 38 (97,4%) женщин в ближайшие три месяца.

В процессе диспансерного наблюдения у 14 (36,0%) пациенток при контрольных ультрасоно-

Таблица 3. Сопутствующие заболевания репродуктивной системы

Заболевание Число больных Хронический аднексит (всего) 10 (25,6%) в т.ч. в сочетании с первичным бесплодием 5 (12,8%) Кисты яичников (всего) 5 (12,8%) Дисплазии шейки матки 1(2,6%) Эрозии шейки матки 3 (7,7%) Гиперплазия эндометрия 1(2,6%) Полипоз эндометрия 1(2,6%) графических исследованиях были выявлены рецидивные кистозные образования. В 13 (33,3%) случаях выполнены повторные резекции измененных яичников по поводу доброкачественных кист. У одной пациентки рецидивная киста выявлена во время беременности. Она была прооперирована в объеме аднексэктомии (основное лечение заключалось в односторонней цистэктомии) резецированного ранее яичника с удалением сальника и биопсией второго яичника во время родоразрешения кесаревым сечением.

Единственный рецидив пограничной злокачественной муцинозной цистаденомы выявлен у пациентки с Іа стадией заболевания на седьмом году наблюдения , удален лапароскопически в объеме аднексэктомии с одномоментной аппен-дектомией.

Эффективность лечения молодых женщин определяется не только радикализмом специального лечения, но и качеством их жизни, а именно ^ сохранением функций женского организма. Основная цель, которая преследуется при выполнении операций с оставлением матки, яичников и маточных труб ^ сохранение детородной функции. У 18 из 39 (46,2%) излеченных нами пациенток данная цель была достигнута, в процессе последующей жизни у них наступила беременность. Причем у большинства из 14 пациенток, имеющих в анамнезе роды, не было заинтересованности в последующем деторождении, многие из этих женщин предохранялись от беременности. В результате наступило всего 4 (28,6%) беременности, одна из которых ^ внематочная, одна закончилась выкидышем в сроке 20 недель, одна - абортом и только одна - родами. Две пациентки, не имеющие в прошлом родов, остаются virgo. Фертильность 23 женщин, не имевших детей до начала лечения по поводу пограничных злокачественных опухолей яичников, составила 60,8% (14 беременностей). Две беременности возникли с помощью ЭКО. Одна (4,4%) беременность закончилась выкидышем, десять (43,8%) пациенток родили здоровых детей и три(13%) женщины беременны в настоящее время. Одна из трех женщин, пролонгирующих беременность в настоящее время, изначально страдающая первичным бесплодием, лечилась по поводy IIIb стадии пограничной серозной ци-стаденомы. В настоящее время срок беременности составляет 16 недель, признаков прогрессирования заболевания не отмечено (табл.5).

ВЫВОДЫ

• 1.    Пограничные опухоли яичников характеризуются скудной клинической симптоматикой и отсутствием патогномоничных клинических проявлений, что создает значительные трудности при первичной диагностике этих новообразований.

• 2.    Возникновению низкозлокачественных карцином яичников часто предшествуют воспалительные заболевания этой локализации (25,6%) и доброкачественные кисты (12,8%), что позволяет считать пациенток с этими заболеваниями контингентом риска в отношении карцином яичников.

• 3.    Хирургическое лечение позволяет в большинстве случаев достичь излечения больных. У молодых пациенток с целью сохранения фертильности следует считать допустимым выполнение односторонней аднексэктомии, резекции сальника с контрольной биопсией париетальной брюшины и второго яичника.

• 4.    Пациентки, оперированные по поводу пограничных злокачественных опухолей яични-

• Таблица 4. Репродуктивная функция до начала лечения

• 5.    Органосохраняющее лечение позволяет реализовать репродуктивную функцию у большинства молодых пациенток (60,8%), не имеющих детей.

Детородная функция до лечения	Количество больных
Не жили половой жизнью	3 (7,7%)
Не беременели	20 (51,3%)
Не рожали	25 (64,1%)
Опухоль выявлена во время беременности	3 (7,7%)
Рожали один раз	14 (35,9%)
Рожали два раза	1(2,6%)

Таблица 5. Репродуктивная функция после лечения.

Количество забеременевших женщин, всего	Количество беременностей, не завершившихся родами	Количество беременностей, закончившихся родами	Беременны в настоящее время
Детородная функция после лечения у женщин, имеющих детей (n=14)
4 (28,6%)	3(21,4%)	1 (7,1%)	0 (0,0%)
Детородная функция после лечения у женщин, не имеющих детей (n=23)
14 (60,9%)	1 (4,4%)	10(43,5%)	3 (13,0%)

ков с сохранением матки и яичников, должны тщательно наблюдаться для своевременного выявления и устранения рецидивов доброкачественных кист (33,3%), а также и пограничных опухолей (2,6%).