Результаты остеосинтеза переломов пястных костей с использованием биодеградируевых фиксаторов



Нормальная функциональная активность кисти играет важную роль в повседневной жизни человека, его работе, социальной коммуникации. Из-за активного включения кисти в жизнедеятельность человека ее суставы и кости наиболее подвержены заболеваниям и травмам. Травма кисти занимает одно из первых мест среди повреждений опорно-двигательного аппарата, достигая 30% [1], около 35% от общего числа всех травм кисти составляют переломы пястных костей [2]. Данные повреждения сопровождаются длительной утратой трудоспособности (30%) и высоким уровнем инвалидности (28%). Около 80% пациентов с этой травмой составляют активные люди в возрасте от 18 до 50 лет [3].

Из-за тяги сухожилий сгибателей данный вид переломов подвержен смещению отломков. Если смещение поддается репозиции, то применяют консервативное лечение в виде гипсования. Однако такой метод не всегда позволяет достичь хорошего функционального результата вследствие отсутствия стабильной фиксации костных фрагментов и полного устранения смещения. Вторичное смещение отломков происходит через 5—10 дней после травмы и обусловлено ретракцией мягких тканей. Техника гипсовой иммобилизации предполагает фиксацию смежных суставов, которая к 3-й неделе может привести к их контрактуре [4]. В связи с неудовлетворительными результатами консервативного лечения переломы со значительным смещением отломков подлежат хирургической коррекции.Оперативные методы включают открытую репозицию перелома в сочетании с внутрикостной или накостной фиксацией. Остеосинтез выполняется с использованием спиц Киршнера, винтов и штифтов [5-9].

Тактика лечения переломов пястных костей достаточно освещена в отечественной и зарубежной литературе, что обусловлено большой частотой повреждений кисти. Однако до сих пор продолжается поиск современных способов наиболее эффективной фиксации переломов костей кисти. Фиксатор должен обеспечивать стабильность костных отломков, иметь достаточную прочность и подвергаться биодеградации после сращения, исключая необходимость повторной операции [4,5,10].

Появилась идея использовать биодеградируемые материалы – соли синтетических эфирных полимеров α-гидроксикислот полилактид (PLA) и полигликолид (PGA). Описания исследований биодеградируемых материалов появились в середине XX века: получены удовле- творительные результаты применения полимеров гликолевой и молочной кислот при лечении переломов у животных. С их помощью достигнута достаточная иммобилизация, которая способствовала сращению переломов. Кроме того, полимеры не вызывали реакции окружающих тканей [11,12]. В 1984 г. описан первый положительный опыт использования PLA у человека для фиксации перелома лодыжек.

Вместе с тем отмечены определенные ограничения применения PLA и PGA, связанные со сроками биодеградации. Период распада PLA слишком длинный (до 5 лет) поэтому возникало большое число реакций на инородное тело. Период распада PGA короткий, что приводило к таким осложнениям, как остеолизис, асептический синовит, формирование гранулем. Ввиду этого началась разработка имплантатов из кополимеров (PLGA) [13]. Комбинация полимеров обеспечивает прочность фиксации и необходимый для сращения период распада, отсутствует воспалительная реакция окружающих тканей [14, 15].

Публикаций о применении биодеградируемых материалов в хирургии кисти немного, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования – оценить результаты остеосинтеза переломов II—V пястных костей с использованием биодеградируемых интрамедуллярных пинов.

Материал и методы

В исследовании участвовали 40 пациентов, которые находились на стационарном лечении в ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» и «Городская клиническая больница № 4». У всех пациентов выявлен закрытый перелом II—V пястных костей кисти со смещением отломков.

Перед операцией проведено клиническое обследование всех пациентов, выполнены рентгенограммы кисти в стандартных прямой и боковой проекциях. При сборе анамнеза учитывались жалобы больного, механизм травмы, доминантность пораженной руки, профессиональная трудовая деятельность, наличие сосудистой патологии и заболеваний периферической нервной системы, объем активных и пассивных движений в пястно-фаланговых суставах. Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Шкала представляет собой линию от 0 до 100 мм, где «0» – отсутствие боли, а «100» – максимально возможная боль.

При анализе рентгенограмм оценивали локализацию перелома (основание, диафиз, головка), линию перелома (поперечный, косой, оскольчатый), характер и величину смещения отломков.

Оценку функции кисти выполняли с помощью опросника DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure, Опросник исходов и неспособности руки и кисти) [16].

Описание оперативного вмешательства.

Для репозиции отломков использовали биодеградируемый имплант ActivaPin™ «Bioretec Ltd.», Финляндия (рис. 1) [17].

Операцию выполняли в положении пациента лежа на операционном столе с приставкой для руки.Использо-вали проводниковую анестезию (блокада нервов на уровне нижней трети предплечья). По тыльной поверх- ности кисти выполняли поперечный кожный разрез в проекции основания поврежденной пястной кости. Производили трепанацию пястной кости, получали доступ к костномозговому каналу.

Далее выполняли поперечный кожный разрез в проекции перелома. «Тупым» и «острым» способами обеспечивали доступ к месту перелома. Сухожилия разгибателей выделяли и отводили в сторону. Удаляли гематому и рубцовые ткани на костных отломках.

С помощью пиноаппликатора устанавливали биодеградируемый имплант ActivaPin™ «Bioretec Ltd.», Финляндия (рис. 2). Рану ушивали и закрывали мягкой повязкой

Рис. 1. Вид биодеградируемого импланта ActivaPin™ в упаковке Fig. 1. The type of biodegradable ActivaPin ™ implant in the package

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Фиксация перелома III пястной кости с помощью биодеградируемого пина Fig. 2. Intraoperative photography. Fixation of the fracture of the III metacarpal bone using a biodegradable pin

Проводили контроль движений в пальцах. Гипсовая иммобилизация не выполнялась. Пассивные движения разрешали на следующий день после операции, активные движения – через 4 недели после операции.

Статистический анализ.

Дооперационные значения (зависимые и независимые выборки) и их динамику оценивали с помощью программы Statistica 12, использовали стандартный коэффициент Стьюдента (t-тест). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным или меньше 0,05 (р≤0,05).

Результаты

Группа наблюдения состояла из 40 пациентов: 37 (92,5%) мужчин и 3 (7,5%) женщины (р≤0,05). Средний возраст пациентов составил 28,2 года (от 20 до 47 лет). Распределение по возрастным группам было следующим: младше 21 года – 4 (10%) пациента, от 21 до 30 лет – 25 (62,5%), от 31 до 40 лет – 7 (17,5%), от 41 до 50 лет – 4 (10%).

При анализе распределения по роду занятий вы-яснено,что большую часть составили рабочие разных специальностей – 29 (72,5%) пациентов, 6 (15%) пациентов исследуемой группы были учащимися, 4 (10%) – не работали, 1 (2,5%) пациент был спортсменом.

Травма в быту зафиксирована у 38 (95%) пациентов травма, связанная с профессией, отмечена в 2 (5%) случаях

У подавляющего числа пациентов доминантной рукой была правая – 39 (97,5%) пациентов. Правая кисть повреждена у 35 (87,5%) пациентов, левая – у 5 (12,5%) пациентов. Перелом II пястной кости справа обнаружен у 5 (12,5%) пациентов, слева – у 1 (2,5%) пациента. Перелом III пястной кости справа обнаружен у 1 (2,5%) пациента, слева – также у 1 (2,5%) пациента. Перелом IV пястной кости отмечен у 10 (25%) пациентов справа и у 2 (5%) пациентов слева. Перелом V пястной кости справа выявлен у 2 (5%) пациентов слева – также у 2 (5%). Переломы III и IV пястных костей справа обнаружены у 2 (5%) пациентов. Переломы IV и V пястных костей справа выявлены у 15 (37,5%) пациентов слева – у 1 (2,5%) пациента.

Оценку функции кисти проводили по опроснику DASH. Среднее значение составило 62 балла. Боль в кисти оценивали по ВАШ, средний уровень боли составлял 75,2 балла.

Проводилась рентгенографическая оценка перелома. Все переломы разделены по типу на поперечные – 32 (55%), косые – 8 (20%) и оскольчатые – 10 (25%); по локализации – на околосуставные – 10 (25%) пациентов и диафизарные – 30 (75%) пациентов. Пример рентгенологической картины околосуставного перелома V пястной кости и диафизарного перелома IV пястной кости со смещением отломков представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Околосуставной перелом V пястной кости и диафизарный перелом IV пястной кости со смещением отломков Fig. 3. TPeriarticular fracture of the V metacarpal bone and diaphyseal fracture of the IV metacarpal bone with displacement of fragments

Пациенты обследованы через 3 и 12 месяцев после операции.

На первом контрольном осмотре при рентгенологическом и клиническом обследовании через 3 месяца после операции у всех пациентов отмечено сращение перелома пястной кости.При оценке объема движений в соответствующем пястно-фаланговом суставе его среднее значение составило 83,5°. При оценке боли (ВАШ) выявлено, что ее уровень статистически значимо снизился (р≤0,05) и составил 13,5 балла. При оценке функции кисти (DASH) обнаружено статистически значимое (р≤0,05) улучшение ее функциональных возможностей показатель DASH снизился до 9,2 баллов.

Пример рентгенологической картины клинического улучшения через 3 месяца после операции показан на рис.унке 4.

На втором контрольном осмотре через 12 месяцев после операции все показатели были сопоставимы с показателями, выявленном при первом контрольном осмотре через 3 месяца. При оценке объема движений в соответствующем пястно-фаланговом суставе его среднее значение составило 87,2° (по сравнению с 83,5° через 3 месяца, р≥0,05). При оценке боли (ВАШ) через 12 месяцев ее уровень составил 10,5 балла (по сравнению с 13,5 балла через 3 месяца, р≥0,05). При оценке функции кисти (DASH) результат составил 8,5 балла (для сравнения – через 3 месяца было 9,2 балла, р≥0,05. Пример рентгенологической картины через 12 месяцев после операции приведен на рисунке 5.

Осложнения. В 2 (5%) случаях отмечена тугоподвиж-ность в заинтересованном пястно-фаланговом суставе однако интенсивная реабилитация привела к полному восстановлению функции кисти. В 6 (15%) случаях сращение произошло с угловой деформацией более 10° градусов, что в итоге не повлияло на отдаленный функциональный результат.

Обсуждение

Для хирургического лечения переломов кисти характерна тенденция совершенствования фиксации пястных костей.Ранее традиционным способом было использование спиц Киршнера, металлических винтов, а также пластин.Преимуществом винтов и пластин была надежная фиксация перелома, позволявшая начинать раннюю реабилитацию,однако металлические фиксаторы раздражали расположенные рядом сухожилия,вызывали «стресс-шилдинг» синдром, неприятные ощущения и боль из-за наличия металлоконструкции. Поэтому часто возникала необходимость в повторной операции. Спицы Киршнера – дешевый вид остеосинтеза,однако в виду нестабильности фиксации они часто мигрируют и

Рис. 4. Контрольные рентгенограммы через 3 месяца после операции

Fig. 4. Control radiographs 3 months after the operation

вызывают развитие гнойных осложнений из-за контакта с кожей.

В связи с описанными выше особенностями для фиксации пястных костей все шире используют биодеградируемые импланты [18-21]. Биодеградируемые пины обеспечивают стабильную внутрикостную фиксацию исключают развитие металлоза и ирритацию сухожилий минимизируют риск бактериальной колонизации. Кроме того, при их использовании не нужна повторная операция для удаления фиксатора, что в итоге удешевляет лечение, несмотря на высокую начальную стоимость имплантата [22].

Мы провели исследование,аналогичное работе G Xiong и соавт. [23]. Китайские ученые оценили результаты хирургического лечения 5 пациентов с закрытыми переломами IV или V пястных костей. Использовались внутрикостные биодеградируемые штифты.Все пациенты – мужчины в возрасте от 18 до 33 лет, средний возраст травмированных сопоставим с пациентами нашей группы наблюдения (26 и 26 лет соответственно). При оценке объема движений в соответствующем пястно-фа- ланговом суставе его среднее значение составило 80,7° что сопоставимо с нашими данными (83,5°).

Оценка боли и функции кисти в исследовании G Xiong и соавт. не проводилась. В нашем исследовании показано, что функция кисти улучшилась при первом контрольном исследовании. Среднее значение DASH перед операцией составило 62 балла, через 3 месяца – 9,2, через 12 месяцев – 8,5. Уровень боли также не оценивался в китайском исследовании. В нашем исследовании средний уровень боли (по ВАШ) составлял 75,2 балла, через 3 месяца – 13,5, через 12 месяцев – 10,5.

В нашем исследовании в 2 (5%) случаях отмечено возникновение тугоподвижности, в 6 (15%) случаях сращение произошло с угловой деформацией более 10°, что в итоге не повлияло на отдаленный функциональный результат.

Об отрицательных реакциях тканей на биодеградируемые материалы, таких как формирование гранулем явления воспаления, сообщалось в более ранних исследованиях [24]. Однако ни в одном из исследуемых случаев мы не обнаружили такого рода реакций. Вероятно это связано с тем, что биофиксатор находится внутри

Рис. 5. Контрольные рентгенограммы через 12 месяцев после операции. Fig.5. Control radiographs 12 months after surgery

кости, что значительно снижает реактивные проявления окружающих тканей. Простота технической реализации метода, низкая частота осложнений, стабильность фиксации, возможность ранней реабилитации, отсутствие необходимости в повторной операции служат обоснованием рекомендаций для более широкого использования данного метода.

Выводы

• 1)    Во всех исследуемых случаях произошло сращение перелома, что свидетельствует об эффективности биодеградируемых имплантатов – рассасывающихся стержней для остеосинтеза (ActivaPin™ «Bioretec Ltd.») при выполнении остеосинтеза закрытых переломов пястных костей со смещением отломков.

• 2)    Динамика показателя DASH свидетельствует о хороших функциональных результатах после операции остеосинтеза, а также через 3 и 12 месяцев наблюдения

• 3)    Низкий уровень осложнений и отсутствие необходимости удаления фиксатора являются преимуществами использования биодеградируемых имплантатов.