Результаты практического использования опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач - пациент»

Для профилактики и минимизации состояния страха в процессе лечения необходимо оценивать уровень стоматофобии.

Цель исследования : разработать опросник, позволяющий оценить уровень стоматофобии и динамику взаимоотношений в системе «врач — пациент» в процессе лечения с точки зрения пациента, и провести его клиническую апробацию.

Материал и методы. Методом открытого рандомизированного скринирования обследовали 90 пациентов в возрасте 26–56 лет с диагнозом «Хронический генерализованный пародонтит» с 2008 по 2011 г.

Для скринингового исследования пациентам предлагали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и опросник определения уровня стома-тофобии; психофизиологическое тестирование проводили на аппаратно-програмном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново, 2007 г.).

Клиническое обследование включало осмотр полости рта и индексную оценку состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта: определялся упрощенный индекс гигиены полости рта (УИГ), индекс кровоточивости десневой борозды (ИК), индекс гингивита (ПМА). Обследование проводили до лечения и через 3 месяца после проведенного лечения.

Статистическая обработка результатов выполнялась в программе Statistica. Использовали непараме- трические методы (критерий Вилкоксона, критерий Х2, коэффициент корреляции Спирмена). Вычисляли коэффициент конкордации. Статистически значимыми считали различия с p<0,05.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие острой коронарной патологии, сахарный диабет, онкологические заболевания любой локализации, беременность, кормление грудью, отказ больного от обследования.

Результаты. По данным предварительных опросов пациентов, проведенных перед началом исследования, определены наиболее значимые для врача-стоматолога утверждения для оценки поведения пациента на стоматологическом приеме и для выбора направления, нуждающегося в наибольшей коррекции. Утверждения обобщены в 3 основных категории: уровень беспокойства при обращении к различным специалистам стоматологического профиля (А), уровень беспокойства во время стандартного лечебного приема (Б), динамика взаимоотношений между врачом и пациентом с точки зрения пациента (В). Сформулированы основные положения, введенные в состав опросника. Опросник включал 14 вопросов.

После подтверждения дифференцирующей способности опросника и определения согласованности в ответах экспертов осуществлена первичная апробация опросника. Ее провели с участием 30 пациентов с диагнозом ХГП (15 мужчин и 15 женщин, средний возраст 41±7 лет). Пациентам предлагали оценить стилистическую простоту вопросов, однозначность их восприятия, возможность однозначного ответа. Первичная апробация проводилась до начала лечения. Все респонденты владели русским языком и подписывали информированное согласие.

Повторное исследование проводилось через 3 месяца после первого посещения для определения ретестовой надежности опросника: определялся коэффициент корреляции Спирмена.

Опросник определения уровня стоматофо-бии и динамики взаимоотношений в системе «врач — пациент». Данный опросник разделен на 3 части. Часть «А» состоит из вопросов, выявляющих уровень беспокойства перед конкретными стоматологическими процедурами у различных специалистов стоматологического профиля. Часть «Б» содержит вопросы, позволяющие проследить за изменением уровня беспокойства во время лечения пациента. Часть «В» устанавливает изменение степени беспокойства и характера взаимоотношений на приеме у стоматолога.

Часть А. Оцените степень Вашего беспокойства перед конкретными процедурами.

ВОПРОСЫ:

• 1.    Перед профилактическим осмотром.

• 2.    Перед посещением гигиениста (профессиональная гигиена полости рта).

• 3.    Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса).

• 4.    Перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов).

• 5.    Перед посещением врача-ортопеда (например, протезирование).

• 6.    Перед посещением врача-хирурга (например, удаление зуба).

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

• а)    я ожидаю прием с радостью;

• б)    мне все равно;

• в)    испытываю незначительную тревогу;

• г)    я испытываю сильную тревогу;

• д)    мне очень страшно.

Часть Б. Оцените степень Вашего беспокойства во время приема у врача-стоматолога (например, процедура лечения зуба).

ВОПРОСЫ:

• 1.    Если бы посетить стоматолога надо было завтра.

• 2.    Утром, в день визита к стоматологу.

• 3.    В ожидании приема (сидя в коридоре).

• 4.    Перед лечением, но уже сидя в кресле у врача-стоматолога.

• 5.    Перед проведением анестезии.

• 6.    После проведения анестезии, во время лечения.

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

• а)    я пребываю в хорошем расположении духа;

• б)    мне все равно;

• в)    испытываю незначительную тревогу;

• г)    я испытываю сильную тревогу;

• д)    мне очень страшно.

Часть В. Оцените изменение степени Вашего беспокойства и Ваших взаимоотношений на приеме у врача-стоматолога.

• 1.    Вы сегодня пришли к стоматологу, оцените своё состояние в сравнении с предыдущим посещением у этого врача:

• а)    в этот раз я вообще не боюсь посещения врача-стоматолога;

• б)    в этот раз я волнуюсь значительно меньше по сравнению с предыдущим;

• в)    в этот раз я волнуюсь так же, как и в прошлый;

• г)    в этот раз мне немного страшнее, чем в предыдущий;

• д)    в этот раз я панически боюсь.

• 2.    Вы сегодня пришли к стоматологу, оцените свои взаимоотношения с врачом-стоматологом:

• а)    мои взаимоотношения с врачом-стоматологом доверительные, я не боюсь лечения у этого врача;

• б)    раньше я боялся лечения, в процессе же лечения у этого врача мои страхи и тревоги уменьшились, я стал больше доверять врачу;

• в)    дружеской атмосферы нет на приеме, врач не старается войти в контакт, но я полностью доверяю ему, врач — высококлассный специалист;

• г)    в процессе лечения я не нахожу контакта с врачом, объяснения врача не способствуют снижению моих страхов, тревога нарастает с каждым посещением;

• д)    я совсем не нахожу контакта с врачом, хочу сменить врача.

Разработка опросника осуществлялась в соответствии с общепринятыми стандартами. В ходе первичной апробации пациенты отметили, что вопросы воспринимаются легко и однозначно. Проблем с ответами не возникло ни у одного пациента. Таким образом, были подтверждены очевидная, содержательная и конструктивная валидность и ретестовая надежность опросника, что позволило перейти к следующему этапу — клинической апробации.

Обсуждение. У большинства респондентов, по данным анкетирования, перед стоматологическим приемом и во время него отмечается нарастание беспокойства. У пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта минимальный уровень беспокойства составляет 2,58±0,22 балла перед посещением врача-гигиениста (например, профессиональная гигиена полости рта). Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса) и перед профилактическим осмотром отмечается примерно равный уровень беспокойства: 2,74±0,20 и 2,79±0,18 балла соответственно. Далее фиксируется нарастание уровня беспокойства перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов) и врача-ортопеда (например, протезирование): 3,05±0,24 и 3,11±0,21 балла соответственно. Максимальный уровень беспокойства отмечается у пациентов перед посещением стоматолога-хирурга (например, с целью удаления зуба) и составляет 3,42±0,16 балла (рис. 1).

У пациентов без воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта прослеживается та же динамика распределения уровня тревоги в зависимости от специалиста, однако величина уровня стоматофобии имеет более низкие значения: минимальный уровень беспокойства составляет 1,64±0,32 балла — перед посещением врача-гигиениста (например, профессиональная гигиена полости рта). Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса) и перед профилактическим осмотром отмечается примерно равный уровень беспокойства: 2,01±0,15 и 2,12±0,22 балла соответственно. Далее фиксируется нарастание уровня беспокойства перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов) и врача-ортопеда (например, протезирование): 2,50±0,36 и 2,61±0,29 балла соответственно. Максимальный уровень беспокойства отмечается у пациентов перед посещением стоматолога-хирурга (например, с целью удаления зуба) и составляет 3,19±0,22 балла.

Полученные нами данные наглядно демонстрируют влияние болезни на лечебно-диагностический процесс и психологический климат.

На протяжении стоматологического приема уровень беспокойства тоже изменяется, при этом особое внимание следует обратить на группы с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени длительностью более 5 лет и длительностью менее 5 лет. Распределение уровня стоматофо-бии у пациентов с ХГП длительностью менее 5 лет: если бы посетить стоматолога надо было завтра — 2,42±0,16 балла утром; в день визита к стоматоло- гу 2,58±0,21; в ожидании приема (сидя в коридоре) 2,84±0,24 балла; сидя в кресле у врача-стоматолога 3,00±0,22 балла; максимальный уровень непосредственно перед проведением анестезии — 3,32±0,20 балла, далее отмечается снижение уровня беспокойства до 2,95±0,44 балла после проведения анестезии во время лечения. С длительностью более 5 лет: если бы посетить стоматолога надо было завтра — 3,51±0,24 балла утром; в день визита к стоматологу 3,82±0,30; в ожидании приема (сидя в коридоре) 3,97±0,29 балла; сидя в кресле у врача-стоматолога 4,05±0,32 балла; максимальный уровень непосредственно перед проведением анестезии — 4,30±0,21 балла; далее отмечается снижение уровня беспокойства до 3,50±0,35 балла после проведения анестезии во время лечения. Общие данные по динамике уровня стоматофобии во время лечения зубов в группе пациентов с ВЗП представлены на рис. 2.

Выявлена зависимость уровня стоматофобии от тяжести и длительности течения воспалительных заболеваний пародонта. Более высокий уровень стоматофобии у пациентов с длительно текущим ВЗП здесь может объясняться двояко: как влиянием воспалительных заболеваний пародонта на психологический статус пациента, так и влиянием психологических особенностей пациента на динамику заболевания, что согласуется с данными Н. Д. Лакосиной (2003) [10].

Определяли чувствительность опросника к изменению стоматологического статуса с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Отмечалась положительная корреляционная взаимосвязь средней силы между данными опросника и индексной оценкой состояния тканей пародонта ПМА (R=0,52; p<0,05) и отрицательная корреляционная связь средней силы с индексом уровня оказания стоматологической помощи (R=–0,5; p<0,05). Также определяли чувствительность опросника к изменению психологического статуса пациента, установленного с помощью анкетирования Госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS). Выявлена слабая положительная корреляционная взаимосвязь с уровнем трево-

Рис. 1. Уровень беспокойства перед различными стоматологическими вмешательствами у пациентов с ВЗП

Рис. 2. Уровень стоматофобии во время лечения зубов среди пациентов с ВЗП

ги (R=0,18; p>0,05) и корреляционная взаимосвязь средней силы с уровнем депрессии (R=0,48; p<0,05). Таким образом, данные, полученные с помощью опросника, чувствительны к изменению стоматологического и психологического статуса пациента.

Часть В предлагаемого опросника касалась динамики изменения взаимоотношений с врачом с точки зрения пациента в процессе лечения от посещения к посещению.

В первое посещение средний балл по шкалам опросника составлял 3,4±0,32, во второе посещение в процессе лечения он повысился до 4,2±0,41 и к третьему посещению средний балл в процессе лечения достиг своего максимума и на этой отметке держался стабильно до конца (4,72±0,43). Данные этой части опросника позволили врачу в каждом конкретном случае проследить за динамикой взаимоотношений в системе «врач — пациент» с точки зрения самого пациента и вовремя обратить внимание в случае появления отрицательной динамики.

Заключение. Разработка опросника соответствовала всем общепринятым стандартам. В ходе первичной апробации пациенты отметили, что вопросы воспринимаются легко и однозначно. Проблем с ответом не возникло ни у одного пациента. Таким образом, была подтверждена очевидная, содержательная и конструктивная валидность и ретестовая надежность опросника, что позволило перейти к следующему этапу — клинической апробации.

В ходе клинической апробации были получены наглядные результаты применения предлагаемого опросника, доказана его чувствительность к изменению стоматологического и психологического статуса полости рта.

Практическое применение опросника позволяет определить уровень стоматофобии пациента уже в первое посещение; подобрать с учетом данных опросника дифференцированный деонтологический подход; улучшить взаимоотношения с пациентом, снизить у него уровень стоматофобии, что в динамике отражается на данных, полученных в последующем с помощью этого же опросника. В свою очередь, снижение уровня стоматофобии способствует ком-плаентности и психологически комфортному общению в системе «врач — пациент», что также способствует профилактике эмоционального выгорания у врача-стоматолога.