Results of application of differentiated tactics of surgical treatment of patients with various forms of chronic pancreatitis

По данным разных авторов 40–50% больных с хроническим панкреатитом (ХП) оперируются [15], 50% из них умирают в течение 20 лет [8, 10]. До настоящего времени нет единых подходов в классификациях ХП, которые основаны на различных принципах деления патологии: клинико-функциональному [10], состоянию главного панкреатического протока (ГПП) [11], клинико-морфологическому [15], клинико-анатомическому [2, 4, 5]. Выделяют различные формы ХП: с расширением ГПП, с преимущественным поражением проксимальных или дистальных отделов поджелудочной железы (ПЖ), диффузный панкреатит без расширения протоков и др. [10, 12, 13, 15]. Выбор метода хирургического лечения зависит от состояния паренхимы, наличия внутрипротоковой гипертензии и осложнений ХП [6, 12, 13–15]. При нешироком ГПП известны способы J. Izbiclci (1998), K.W. Warren (1980), А.А. Шалимова (1979) [9]. Противоречивые мнения высказываются об эффективности дистальной резекции при ХП [1, 17]. Чаще выполняются органосохраняющие операции на ПЖ [15, 16]. Отсутствие единого алгоритма при выборе методов и способов хирургического лечения ХП нередко приводит к неудовлетворительным результатам [3, 7].

Материалы и методы

Обобщён опыт хирургического лечения 315 пациентов с ХП. Критериями исключения были злокачественные и эндокринные опухоли, врождённые, паразитарные и несформированные кисты ПЖ. Мужчин было 240, женщин — 75. Средний возраст 43,2 ± 0,9 лет. У 80% больных алкоголь являлся причиной заболевания. 55,8% были ранее оперированы на ПЖ. Чувствительность мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) составила 96%, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) — 85,7%. На основе анализа данных МСКТ и МРХПГ нами были выделены основные диагностические критерии ХП, имеющие значение при выборе метода и способа хирургического лечения: очаговое поражение ПЖ (увеличение размеров головки более 3 см за счёт неоднородной паренхимы; наличие кист), его локализация (в головке или дистальных отделах), дилатация ГПП (превышение его ширины более 3 мм), нарушение проходимости ГПП. Разработанные диагностические критерии позволили оптимизировать группировку пациентов с разделением ХП на 4 клинико-анатомические формы (таблица 1).

Клинические исследования основывались на анализе двух групп больных ХП: оперированных после 2004 г. (основной, n = 152) и до 2004 г. (сравнения, n = 163). В основной группе мы внедрили новые технические решения, изменили показания к некоторым методам и способам хирургического лечения. Распределение методов и способов хирургического лечения у пациентов с ХП без очагового поражения ПЖ отображено в таблице 2.

В основной группе дистальная резекция по поводу болевого синдрома без наличия очагового поражения

Табл. 1. Диагностические критерии хронического панкреатита

диагностические критерии ХП	ХП без очагового поражения ПЖ	ХП с изолированным поражением головки ПЖ	ХП с преимущественным поражением головки ПЖ	ХП с поражением дистальных отделов ПЖ
очаговое поражение ПЖ	–	+	+	+
дилатация ГПП	±	±	+	±
нарушение проходимости ГПП	+	–	+	±

Табл. 2. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП без очагового поражения ПЖ

Методы и способы хирургического лечения, n = 28	Основная группа, n = 13		Группа сравнения, n = 15
	без дилатац. ГПП	с дилатац. ГПП	без дилатац. ГПП	с дилатац. ГПП
ППЕС, n = 16	–	6	2	8
ППЕС с иссечением передней поверхности ПЖ, n = 6	3	3	–	–
Реконструкция ППЕС, n = 1	–	1	–	-
Дистальная резекция ПЖ, n = 5	–	–	5	–

ПЖ не выполнялась. При нешироком ГПП был внедрён оригинальный способ продольной панкреатоеюностомии (ППЕС) с иссечением передней поверхности ПЖ (патент № 2296517). Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при изолированном поражении головки ПЖ отображено в таблице № 3.

При изолированном поражении головки ПЖ показаниями к наружному дренированию кисты были: отсутствие дилатации ГПП (n = 22), нагноение кисты (n = 14), подозрение на рак (n = 2) и тяжелое общее состояние пациента (n = 2). Цистодуоденостомия была выполнена при внутрипротоковой гипертензии с отсутствием нарушения проходимости ГПП. Показаниями к ПДР у пациентов основной группы были: подозрение на рак (n = 11) и цистоартериальная фистула (n = 1), в группе сравнения: подозрение на рак (n = 9), осложнения ХП со стороны смежных органов (n = 12), неэффективность выполненных дренирующих операций (n = 4). На завершающем этапе ПДР был внедрён оригинальный способ панкреатогастроанастомоза (n = 7) с муфтообразной перитонизацией П-образным лоскутом стенки желудка (патент № 2258476). В основной группе альтернативу ПДР составила дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ в Бернской модификации операции Бегера с терминотерминальной панкреатоеюностомией (n = 4). Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при преимущественном поражении головки ПЖ отображено в таблице 4.

При преимущественном поражении головки ПЖ показаниями к наружному дренированию были: нагноение кисты (n = 4), тяжелое общее состояние пациента (n = 2), высокий риск интраоперационных осложнений при выполнении внутреннего дренирования (n = 12). Нагноение кисты при отсутствии острых воспалительных изменений в паренхиме ПЖ не являлось противопоказанием к ППЕС. Резекция головки ПЖ в сочетании с ППЕС была выполнена в объёме частичной по Фрею (n = 21), субтотальной в Бернской модификации операции Бегера (n = 11) и в модификации Бегера-Фрея (n = 1). Основным показанием к операции Фрея было наличие псевдоопухолевого узла головки ПЖ, являющегося причиной обструкции ГПП, к субтотальной резекции головки без пересечения ПЖ — рубцовое стенозирование ГПП, терминального от-

Табл. 3. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при изолированном поражении головки ПЖ

Методы и способы хирургического лечения, n=72	Основная группа, n = 32		Группа сравнения, n = 40
	без дилатац. ГПП	с дилатац. ГПП	без дилатац. ГПП	с дилатац. ГПП
Наружное дренирование, n = 28	12	3	10	3
Цистодигестивные соустья, n = 3	–	1	–	2
Субтотальная резекция головки ПЖ с терминотерминальной панкреатоеюностомией, n = 4	–	4	–	–
ПДР, n = 37	2	10	1	24

Табл. 4. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при преимущественном поражении головки ПЖ

Методы и способы хирургического лечения, n = 55 Основная группа, n = 34 Группа сравнения, n = 21 Наружное дренирование, n = 18 9 9 Цистодигестивное соустье, n = 1 – 1 Фистулоеюностомия, n = 1 – 1 ППЕС, n = 2 – 2 Резекция головки ПЖ по Фрею, n = 21 13 8 Субтотальная резекция головки ПЖ с ППЕС, n = 11 11 – Субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру–Фрею, n = 1 1 – дела общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Субтотальная резекция головки с пересечением задней стенки ПЖ и ППЕС в модификации Бегера-Фрея выполнена одному пациенту с наличием выраженных рубцово-дегенеративных изменений, включая заднюю стенку ПЖ, сдавлением терминального отдела общего желчного протока и гипербилирубинемией 500 ммоль/л. Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при поражении дистальных отделов ПЖ отображено в таблице 5.

Осложнения воспалительного характера у пациентов с поражением дистальных отделов ПЖ предопределили спектр выполняемых вмешательств (в 67% наружное дренирование). Все ППЕС были выполнены пациентам с

Пропп А.Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА нарушением проходимости ГПП. 7 пациентам основной группы ППЕС была выполнена при нагноении кисты. Терминолатеральная панкреатоеюностомия была выполнена 2 пациентам по поводу полного наружного панкреатического свища. Билатеральная панкреатоеюностомия оригинальным способом (патент № 2363395) выполнена при наличии диастаза между проксимальной и дистальной культёй ГПП более 5 см и отсутствием задней стенки ПЖ, не позволяющих выполнить ППЕС (n = 4). Показаниями к дистальной резекции были: стойкий болевой синдром (n = 9), перфорация кисты (n = 2), пенетрация в толстую кишку (n = 4), цистоартериальная фистула (n = 2), подозрение на рак (n = 1). Изолированная цистэктомия выполнена 7 пациентам при отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ.

Результаты

Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ХП оценивались по количеству повторных операций по поводу послеоперационных осложнений и летальности (таблица 6).

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения ХП у пациентов основной группы выразилось в снижении количества повторных операций по поводу послеоперационных осложнений с 13,5% до 9,9% и послеоперационной летальности с 4,3% до 1,4% при отсутствии летальности у пациентов с изолированным, преимущественным поражением головки, а также без очаговых образований ПЖ.

Обсуждение

Основным методом хирургического лечения ХП без очагового поражения ПЖ явилась ППЕС. Модификация ППЕС с иссечением передней поверхности ПЖ, позволяющая увеличить площадь анастомозирования панкреатоеюнального соустья расширила показания к внутреннему дренированию, составив альтернативу резекционным методам. При лечении пациентов с изолированным поражением головки ПЖ при ХП с внедрением дуоденумсохраняющей субтотальной резекции головки ПЖ количество ПДР уменьшилось. При преимущественном поражении головки ПЖ операция Фрея не всегда являлась адекватным вмешательством. При наличии выраженной индурации головки

Табл. 5. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при поражении дистальных отделов ПЖ

Методы и способы хирургического лечения, n = 160	Основная группа, n = 73		Группа сравнения, n = 87
	без дилатац. ГПП	с дилатац. ГПП	без дилатац. ГПП	с дилатац. ГПП
Наружное дренирование, n = 104	31	15	31	27
Цистодигестивные соустья, n = 15	–	2	–	13
Фистулоеюностомия, n = 5	1	1	3	–
ППЕС, n = 12	–	9	1	2
Терминолатеральная панкреа-тоеюностомия, n = 2	2	–	–	–
Билатеральная панкреатоею-ностомия, n = 4	2	2	–	–
Дистальная резекция, n = 9	1	4	–	4
Дистальная резекция + ППЕС, n = 2	–	1	–	1
Изолированная цистэктомия, n = 7	2	–	5	–

ПЖ, нарушении проходимости ГПП и осложнений со стороны соседних органов (механической желтухи и дуоденостеноза) более показана субтотальная резекция головки ПЖ с ППЕС. При поражении дистальных отделов ПЖ в основной группе были расширены показания к ППЕС (нагноение кисты), внедрена билатеральная панкреатоеюностомия в качестве альтернативы дистальной резекции, минимизировано использование цистодигестивных соустий.

Заключение

• 1.    Дооперационная диагностика с помощью МСКТ и МРХПГ позволила выделить основные диагностические критерии ХП: наличие и локализацию очагового поражения ПЖ, дилатацию и нарушение проходимости ГПП, влияющие на выбор методов и способов хирургического лечения.

• 2.    Основные диагностические критерии легли в основу рабочей классификации ХП с разделением его на клинико-анатомические формы: с изолированным поражением головки, преимущественным поражением головки, с поражением дистальных отделов и панкреатита без очагового поражения ПЖ.

• 3.    Оптимизация диагностики, группировка пациентов с ХП в рамках рабочей классификации и использование новых органосохраняющих технологий, увеличивающих площадь анастомозирования пан-креатоеюнальных анастомозов, позволили добиться снижения послеоперационной летальности с 4,3% до 1,4% и количества послеоперационных осложнений, требующих повторных операций с 13,5% до 9,9%.

Табл. 6. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ХП

Формы хронического панкреатита	Количество повторных операций и летальных исходов
	Основная группа		Группа сравнения		Всего
	п\о осложн.	летальность	п\о осложн.	летальность	п\о осложн.	летальность
ХП без очагового поражения ПЖ	–	–	1 (6,7%)	–	1 (3,6%)	–
ХП с изолир. пораж. головки ПЖ	3 (9,4%)	–	3 (7,5%)	1 (2,5%)	6 (8,3%)	1 (1,4%)
ХП с преим. пораж. головки ПЖ	5 (14,7%)	–	4 (19%)	1 (4,8%)	8 (14,5%)	1 (1,8%)
ХП с поражением дистальных отделов ПЖ	7 (9,6%)	2 (2,7%)	14 (16%)	5 (5,7%)	21 (13,1%)	7 (4,4%)
Всего	15 (9,9%)	2 (1,3%)	22 (13,5%)	7 (4,3%)	36 (11,4%)	9 (2,8%)

Пропп А.Р. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА