Результаты применения дифференцированной тактики хирургического лечения пациентов с различными формами хронического панкреатита
Автор: Пропп Александр Робертович
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 4 т.7, 2012 года.
Бесплатный доступ
Статья посвящена проблеме хирургического лечения хронического панкреатита. Разработаны диагностические критерии и выделены 4 клинико-анатомические формы хронического панкреатита: с изолированным поражением головки, преимущественным поражением головки, с поражением дистальных отделов поджелудочной железы, панкреатит без очагового поражения поджелудочной железы. Пациенты разделены на 2 группы: основной (n = 152) и сравнения (n = 163). В основной группе применялись оригинальные способы продольной панкреатоеюностомии с иссечением передней поверхности поджелудочной железы (n = 6), панкреатогастроанастомоза с муфтообразной перитонизацией стенкой желудка (n = 7), билатеральной панкреатоеюностомии (n = 4). Послеоперационная летальность снижена с 4,3% до 1,4%, а количество повторных операций по поводу осложнений с 13,5% до 9,9%.
Поджелудочная железа, хронический панкреатит, главный панкреатический проток, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, мagnetic resonance сholangiopancreatography, продольная панкреатоеюностомия, панкреатодуоденальная резекция
Короткий адрес: https://sciup.org/140188134
IDR: 140188134
Текст научной статьи Результаты применения дифференцированной тактики хирургического лечения пациентов с различными формами хронического панкреатита
По данным разных авторов 40–50% больных с хроническим панкреатитом (ХП) оперируются [15], 50% из них умирают в течение 20 лет [8, 10]. До настоящего времени нет единых подходов в классификациях ХП, которые основаны на различных принципах деления патологии: клинико-функциональному [10], состоянию главного панкреатического протока (ГПП) [11], клинико-морфологическому [15], клинико-анатомическому [2, 4, 5]. Выделяют различные формы ХП: с расширением ГПП, с преимущественным поражением проксимальных или дистальных отделов поджелудочной железы (ПЖ), диффузный панкреатит без расширения протоков и др. [10, 12, 13, 15]. Выбор метода хирургического лечения зависит от состояния паренхимы, наличия внутрипротоковой гипертензии и осложнений ХП [6, 12, 13–15]. При нешироком ГПП известны способы J. Izbiclci (1998), K.W. Warren (1980), А.А. Шалимова (1979) [9]. Противоречивые мнения высказываются об эффективности дистальной резекции при ХП [1, 17]. Чаще выполняются органосохраняющие операции на ПЖ [15, 16]. Отсутствие единого алгоритма при выборе методов и способов хирургического лечения ХП нередко приводит к неудовлетворительным результатам [3, 7].
Материалы и методы
Обобщён опыт хирургического лечения 315 пациентов с ХП. Критериями исключения были злокачественные и эндокринные опухоли, врождённые, паразитарные и несформированные кисты ПЖ. Мужчин было 240, женщин — 75. Средний возраст 43,2 ± 0,9 лет. У 80% больных алкоголь являлся причиной заболевания. 55,8% были ранее оперированы на ПЖ. Чувствительность мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) составила 96%, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) — 85,7%. На основе анализа данных МСКТ и МРХПГ нами были выделены основные диагностические критерии ХП, имеющие значение при выборе метода и способа хирургического лечения: очаговое поражение ПЖ (увеличение размеров головки более 3 см за счёт неоднородной паренхимы; наличие кист), его локализация (в головке или дистальных отделах), дилатация ГПП (превышение его ширины более 3 мм), нарушение проходимости ГПП. Разработанные диагностические критерии позволили оптимизировать группировку пациентов с разделением ХП на 4 клинико-анатомические формы (таблица 1).
Клинические исследования основывались на анализе двух групп больных ХП: оперированных после 2004 г. (основной, n = 152) и до 2004 г. (сравнения, n = 163). В основной группе мы внедрили новые технические решения, изменили показания к некоторым методам и способам хирургического лечения. Распределение методов и способов хирургического лечения у пациентов с ХП без очагового поражения ПЖ отображено в таблице 2.
В основной группе дистальная резекция по поводу болевого синдрома без наличия очагового поражения
Табл. 1. Диагностические критерии хронического панкреатита
диагностические критерии ХП |
ХП без очагового поражения ПЖ |
ХП с изолированным поражением головки ПЖ |
ХП с преимущественным поражением головки ПЖ |
ХП с поражением дистальных отделов ПЖ |
очаговое поражение ПЖ |
– |
+ |
+ |
+ |
дилатация ГПП |
± |
± |
+ |
± |
нарушение проходимости ГПП |
+ |
– |
+ |
± |
Табл. 2. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП без очагового поражения ПЖ
Методы и способы хирургического лечения, n = 28 |
Основная группа, n = 13 |
Группа сравнения, n = 15 |
||
без дилатац. ГПП |
с дилатац. ГПП |
без дилатац. ГПП |
с дилатац. ГПП |
|
ППЕС, n = 16 |
– |
6 |
2 |
8 |
ППЕС с иссечением передней поверхности ПЖ, n = 6 |
3 |
3 |
– |
– |
Реконструкция ППЕС, n = 1 |
– |
1 |
– |
- |
Дистальная резекция ПЖ, n = 5 |
– |
– |
5 |
– |
ПЖ не выполнялась. При нешироком ГПП был внедрён оригинальный способ продольной панкреатоеюностомии (ППЕС) с иссечением передней поверхности ПЖ (патент № 2296517). Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при изолированном поражении головки ПЖ отображено в таблице № 3.
При изолированном поражении головки ПЖ показаниями к наружному дренированию кисты были: отсутствие дилатации ГПП (n = 22), нагноение кисты (n = 14), подозрение на рак (n = 2) и тяжелое общее состояние пациента (n = 2). Цистодуоденостомия была выполнена при внутрипротоковой гипертензии с отсутствием нарушения проходимости ГПП. Показаниями к ПДР у пациентов основной группы были: подозрение на рак (n = 11) и цистоартериальная фистула (n = 1), в группе сравнения: подозрение на рак (n = 9), осложнения ХП со стороны смежных органов (n = 12), неэффективность выполненных дренирующих операций (n = 4). На завершающем этапе ПДР был внедрён оригинальный способ панкреатогастроанастомоза (n = 7) с муфтообразной перитонизацией П-образным лоскутом стенки желудка (патент № 2258476). В основной группе альтернативу ПДР составила дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ в Бернской модификации операции Бегера с терминотерминальной панкреатоеюностомией (n = 4). Распределение методов и способов хирургического лечения пациентов с ХП при преимущественном поражении головки ПЖ отображено в таблице 4.
При преимущественном поражении головки ПЖ показаниями к наружному дренированию были: нагноение кисты (n = 4), тяжелое общее состояние пациента (n = 2), высокий риск интраоперационных осложнений при выполнении внутреннего дренирования (n = 12). Нагноение кисты при отсутствии острых воспалительных изменений в паренхиме ПЖ не являлось противопоказанием к ППЕС. Резекция головки ПЖ в сочетании с ППЕС была выполнена в объёме частичной по Фрею (n = 21), субтотальной в Бернской модификации операции Бегера (n = 11) и в модификации Бегера-Фрея (n = 1). Основным показанием к операции Фрея было наличие псевдоопухолевого узла головки ПЖ, являющегося причиной обструкции ГПП, к субтотальной резекции головки без пересечения ПЖ — рубцовое стенозирование ГПП, терминального от-
Табл. 3. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при изолированном поражении головки ПЖ
Методы и способы хирургического лечения, n=72 |
Основная группа, n = 32 |
Группа сравнения, n = 40 |
||
без дилатац. ГПП |
с дилатац. ГПП |
без дилатац. ГПП |
с дилатац. ГПП |
|
Наружное дренирование, n = 28 |
12 |
3 |
10 |
3 |
Цистодигестивные соустья, n = 3 |
– |
1 |
– |
2 |
Субтотальная резекция головки ПЖ с терминотерминальной панкреатоеюностомией, n = 4 |
– |
4 |
– |
– |
ПДР, n = 37 |
2 |
10 |
1 |
24 |
Табл. 4. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при преимущественном поражении головки ПЖ
Осложнения воспалительного характера у пациентов с поражением дистальных отделов ПЖ предопределили спектр выполняемых вмешательств (в 67% наружное дренирование). Все ППЕС были выполнены пациентам с
Пропп А.Р.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА нарушением проходимости ГПП. 7 пациентам основной группы ППЕС была выполнена при нагноении кисты. Терминолатеральная панкреатоеюностомия была выполнена 2 пациентам по поводу полного наружного панкреатического свища. Билатеральная панкреатоеюностомия оригинальным способом (патент № 2363395) выполнена при наличии диастаза между проксимальной и дистальной культёй ГПП более 5 см и отсутствием задней стенки ПЖ, не позволяющих выполнить ППЕС (n = 4). Показаниями к дистальной резекции были: стойкий болевой синдром (n = 9), перфорация кисты (n = 2), пенетрация в толстую кишку (n = 4), цистоартериальная фистула (n = 2), подозрение на рак (n = 1). Изолированная цистэктомия выполнена 7 пациентам при отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ.
Результаты
Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ХП оценивались по количеству повторных операций по поводу послеоперационных осложнений и летальности (таблица 6).
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения ХП у пациентов основной группы выразилось в снижении количества повторных операций по поводу послеоперационных осложнений с 13,5% до 9,9% и послеоперационной летальности с 4,3% до 1,4% при отсутствии летальности у пациентов с изолированным, преимущественным поражением головки, а также без очаговых образований ПЖ.
Обсуждение
Основным методом хирургического лечения ХП без очагового поражения ПЖ явилась ППЕС. Модификация ППЕС с иссечением передней поверхности ПЖ, позволяющая увеличить площадь анастомозирования панкреатоеюнального соустья расширила показания к внутреннему дренированию, составив альтернативу резекционным методам. При лечении пациентов с изолированным поражением головки ПЖ при ХП с внедрением дуоденумсохраняющей субтотальной резекции головки ПЖ количество ПДР уменьшилось. При преимущественном поражении головки ПЖ операция Фрея не всегда являлась адекватным вмешательством. При наличии выраженной индурации головки
Табл. 5. Распределение методов и способов хирургического лечения ХП при поражении дистальных отделов ПЖ
Методы и способы хирургического лечения, n = 160 |
Основная группа, n = 73 |
Группа сравнения, n = 87 |
||
без дилатац. ГПП |
с дилатац. ГПП |
без дилатац. ГПП |
с дилатац. ГПП |
|
Наружное дренирование, n = 104 |
31 |
15 |
31 |
27 |
Цистодигестивные соустья, n = 15 |
– |
2 |
– |
13 |
Фистулоеюностомия, n = 5 |
1 |
1 |
3 |
– |
ППЕС, n = 12 |
– |
9 |
1 |
2 |
Терминолатеральная панкреа-тоеюностомия, n = 2 |
2 |
– |
– |
– |
Билатеральная панкреатоею-ностомия, n = 4 |
2 |
2 |
– |
– |
Дистальная резекция, n = 9 |
1 |
4 |
– |
4 |
Дистальная резекция + ППЕС, n = 2 |
– |
1 |
– |
1 |
Изолированная цистэктомия, n = 7 |
2 |
– |
5 |
– |
ПЖ, нарушении проходимости ГПП и осложнений со стороны соседних органов (механической желтухи и дуоденостеноза) более показана субтотальная резекция головки ПЖ с ППЕС. При поражении дистальных отделов ПЖ в основной группе были расширены показания к ППЕС (нагноение кисты), внедрена билатеральная панкреатоеюностомия в качестве альтернативы дистальной резекции, минимизировано использование цистодигестивных соустий.
Заключение
-
1. Дооперационная диагностика с помощью МСКТ и МРХПГ позволила выделить основные диагностические критерии ХП: наличие и локализацию очагового поражения ПЖ, дилатацию и нарушение проходимости ГПП, влияющие на выбор методов и способов хирургического лечения.
-
2. Основные диагностические критерии легли в основу рабочей классификации ХП с разделением его на клинико-анатомические формы: с изолированным поражением головки, преимущественным поражением головки, с поражением дистальных отделов и панкреатита без очагового поражения ПЖ.
-
3. Оптимизация диагностики, группировка пациентов с ХП в рамках рабочей классификации и использование новых органосохраняющих технологий, увеличивающих площадь анастомозирования пан-креатоеюнальных анастомозов, позволили добиться снижения послеоперационной летальности с 4,3% до 1,4% и количества послеоперационных осложнений, требующих повторных операций с 13,5% до 9,9%.
Табл. 6. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ХП
Формы хронического панкреатита |
Количество повторных операций и летальных исходов |
|||||
Основная группа |
Группа сравнения |
Всего |
||||
п\о осложн. |
летальность |
п\о осложн. |
летальность |
п\о осложн. |
летальность |
|
ХП без очагового поражения ПЖ |
– |
– |
1 (6,7%) |
– |
1 (3,6%) |
– |
ХП с изолир. пораж. головки ПЖ |
3 (9,4%) |
– |
3 (7,5%) |
1 (2,5%) |
6 (8,3%) |
1 (1,4%) |
ХП с преим. пораж. головки ПЖ |
5 (14,7%) |
– |
4 (19%) |
1 (4,8%) |
8 (14,5%) |
1 (1,8%) |
ХП с поражением дистальных отделов ПЖ |
7 (9,6%) |
2 (2,7%) |
14 (16%) |
5 (5,7%) |
21 (13,1%) |
7 (4,4%) |
Всего |
15 (9,9%) |
2 (1,3%) |
22 (13,5%) |
7 (4,3%) |
36 (11,4%) |
9 (2,8%) |

Пропп А.Р. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Список литературы Результаты применения дифференцированной тактики хирургического лечения пациентов с различными формами хронического панкреатита
- Буриев И.М. Дистальная резекция поджелудочной железы/И.М. Буриев, Р.3. Икрамов//Анналы хир. гепатологии. -1997. -Т 2. -С. 136-138.
- Войновский А.Е. Дифференциальная тактика при хроническом панкреатите: дисс.. докт. мед. наук./-А.Е. Войновский. -М, 2008. -240 с.
- Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей/Данилов М.В., Федоров В.Д. -М: Медицина. -2003. -424 с.
- Даценко Б.М. Рациональная классификация хронического панкреатита/Б.М. Даценко//Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: материалы Российско-Германского симпозиума 24-25 мая 2000 г. Москва, 2000. -С. 45-46.
- Добров С.Д. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы: дисс.. д-ра мед. наук/С.Д. Добров. -Новосибирск, 2005 -260 с.
- Комаров Б.Д. Тактика лечения хронического панкреатита/Б.Д. Комаров//Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: материалы Российско-Германского симпозиума 24-25 мая 2000 г. -Москва, 2000. -С. 69-70.
- Оноприев В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клинико-морфологических форм хронического осложненного панкреатита/Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Жуков Г.С. и др.//Анналы хир. гепатол. -2004. -Т. 9, № 1. -С. 142-149.
- Хазанов А.И. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах/Хазанов А.И., Джанашия Е.А., Некрасова Н.Н.//Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1999. -№ 4. -С. 24-30.
- Хронический панкреатит: современные концепции патогенеза, диагностика и лечение/А.А. Шалимов и др. -Киев: «Здоровье», 2000. -256 с.
- Buchler M.W. Chronic Pancreatitis Novel Concepts in Biology and Therapy/Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. -Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2002. -607 p.
- Cremer M. Stenting in severe chronic pancreatitis, results of medium-tern follow in sewenty-six patients/Cremer M., Deviere J., Delhaye M.//Endoscopy. -1992. -Vol. 23. -P. 171-176.
- Debas H.T. Gastrointestinal surgery: pathophysiology and management/Debas H.T. -Springer-Verlag New York. 2004. -391 р.
- Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy/H.G. Beger еt al. -Germany, 2008. -949 р.
- Farkas G. Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy/Farkas G., Leindler L., Daroczi M.//Langenbecks Arch. Surg. -2006. -391: 338-342.
- Forsmark C.E. Pancreatitis and Its Complications (Clinical gastroenterology)/Forsmark C.E. -Printed in the United States of America. New Jersey. 2004. -338 р.
- Gloor B. Beger and Frey Procedure in Patients with Chronic Pancreatitis/B. Gloor, H. Friess, W. Uhl//Dig. Surg. -2001. -18: 21-25.
- Ihse I.Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain/Ihse I., Borch K., Larsson J.//World J. Surg. -1990. -Vol. 14, № 1. -P. 53-58.